STATUS PASIEN UJIANKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM

: 00 13 31 92Nama

: Tn OfneramwysJenis Kelamin

: Laki-lakiUmur

: 51 tahun

Alamat

: Jl. Al Mubarok RT 11/11 Cipulir Kebayoran Lama JksAgama

: Islam

Status marital

: Sudah menikahPekerjaan

: Letkol TNI ALPekerjaan Isteri: Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk UGD: 13 Mei 2015 pukul 19.55Ruang

: Pulau Marore, kamar 10 bed 2II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2015 pada pukul 19.55 WIB di IGD RSAL dr. Mintohardjo KELUHAN UTAMARujukan dari UGD Rumah Sakit Pusat Pertamina dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri bawah dan punggung sebelah kiri sejak 2 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien laki-laki datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) Rumkital Dr. Mintohardjo pada hari Rabu tanggal 13 Mei 2015 pukul 19.55 dengan menggunakan Ambulance diantar oleh keluarganya dengan membawa rujukan dari UGD Rumah Sakit Pusat Pertamina dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri bawah dan punggung sebelah kiri sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pada pukul 17.00 pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dimana pasien sedang mengendarai sepeda motor dan akan menyebrangi perempatan di lampu merah. Namun tiba-tiba dari sisi sebelah kiri pasien melaju taxi dengan kecepatan yang cukup kencang menerobos lampu merah. Pasien mengaku tidak mengingat posisi pada saat ditabrak dan pasien juga sempat tidak sadarkan diri. Pasien mulai sadar ketika pasien sudah sampai di IGD RS Pusat Pertamina dan mulai merasakan nyeri pada tungkai kiri bawah beserta punggung sebelah kiri.Pasien mengaku nyeri yang dirasakan cukup hebat sehingga pasien enggan menggerakkan tungkai kiri bawahnya. Selain nyeri, tungkai kiri bawah pasien juga terdapat luka lecet dan tungkai tampak benkak. Pada area lutut kaki kanan juga tampak adanya luka lecet. Pada punggung sebelah kiri pasien juga terasa nyeri menyebabkan pergerakan lengan atas sebelah kiri pasien menjadi terbatas. Pasien tidak merasakan adanya mual dan tidak mengalami muntah sejak setelah mengalami kecelakaan. Pasien mengaku tidak merasa pusing ataupun sesak nafas.Sesampainya pasien di IGD RS Pusat Pertamina, pasien diberikan O2, serta infus dan dipasangkan bidai pada kaki kiri. Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan foto pada bagian dada dan tungkai kiri kemudian diberikan suntikan obat pada bagian bahu dan pasien dirujuk ke RSAL dr. Mintohardjo.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal pernah mengalami trauma ditempat yang serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus juga disangkal.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal adanya riwayat keganasan, penyakit hipertensi, penyakit diabetes mellitus, penyakit asma, penyakit pada gangguan fungsi hati ataupun ginjal pada keluarga.

RIWAYAT KEBIASAANPasien seorang LETKOL AL, merokok (-) konsumsi alkohol (-), pasien sering berolahraga.

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI

Kehidupan sosial ekonomi pasien baik, pasien sudah menikah, tinggal dengan isteri dan ketiga anaknya.III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015 pada pukul 19.55 WIB di IGD RSAL dr.MintohardjoA. PRIMARY SURVEY

AJalan nafas bebas, tidak ada sumbatan, pasien dapat berbicara secara spontan.

BSpontan, pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 16x.menit, reguler.

CAkral hangat, CRT < 2, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, suhu 36,9OC

ECompos mentis, GCS 15, E4M6V5

FTampak adanya bengkak pada paha kanan atas, hematoma (-), deformitas (-).

B. SECONDARY SURVEY

a. Keadaan Umum

KesadaranCompos Mentis

Kesan SakitTampak Sakit Sedang

Kesan GiziCukup

b. Tanda vital

Tekanan Darah110/ 80 mmHg

Nadi 88x/menit

Suhu36,9 C

Pernapasan 20x/menit

c. Status gizi

Tinggi Badan172 cm

Berat Badan72 kg

Indeks Masa Tubuh:

72 = 24, 33 *kesan: gizi cukup1,722

d. Status generalis

KEPALA

WajahSimetris

MataAlis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

HidungNormosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

TelingaNormotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

MulutBibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral hygine baik.

LEHERKGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

THORAX (Paru)

InspeksiGerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-

THORAX (Jantung)

InspeksiPulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

PalpasiIktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

PerkusiBatas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri.

AuskultasiS1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

InspeksiDatar

PalpasiSupel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-).

PerkusiTimpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

AuskultasiBising Usus (+) 3x/menit

GENITALIATidak dilakukan

EKSTREMITAS SUPERIOR

DextraSimetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi(-), nyeri (-), sendi tidak ada kelainan, gerakan aktif.

Sinistra Simetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi(-), nyeri (-), terdapat keterbatasan gerak sendi yang disebabkan oleh nyeri pada punggung kiri.

EKSTREMITAS INFERIOR

DextraSimetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-), sendi tidak ada kelainan, gerakan aktif.

Sinistra*Lihat status lokalis

e. Status lokalis (Regio Kruris Sinistra)

Terpasang bidai pada kruris sinistra, yang kemudian dibuka sebagian.f. Look

Bengkak (+), hematome (+), pucat/sianosis(-), deformitas (-), tidak tampak tulang yang menonjol.g. Feel

Nyeri tekan (+); krepitasi (-), hiperemis (+), CRT < 2 detik, pulsasi a. tibialis posterior (+).h. MoveJari-jari kaki dapat bergerak aktif. Pemeriksaan pada sendi panggul dan sendi lutut tidak dilakukan oleh karena sudah terpasang bidai.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. LaboratoriumPemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015, pukul 17.24 di Lab RSPP.PemeriksaanHasilNilai RujukanKeterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin14,3 g/dL13-16 g/dLMenurun

Leukosit13.430/uL5.000 - 10.000/uLMeningkat

Trombosit346.000/uL150.000 - 450.000/uLNormal

Hematokrit41%40-48%Normal

HEMOSTASIS

PT119 11Normal

APTT2625 31Normal

KIMIA

GDS12070 200 mg/dLNormal

Kreatinin1,50,5 1,5 mg/dLNormal

Ureum 1910 50 mg/dLNormal

B. Radiologia. Foto Rontgen Regio Cruris Sinistra

Kesan: closed fracture 1/3 tengah tibia dan fibula sinistra kominutab. Foto Rontgen thorax

Kesan: Tampak fraktur costae III sampai VI posterior sinistra

V. RESUME

Laki-laki datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) Rumkital Dr. Mintohardjo pada hari Rabu tanggal 13 Mei 2015 pukul 19.55 dengan menggunakan Ambulance diantar oleh keluarganya dengan membawa rujukan dari UGD Rumah Sakit Pusat Pertamina dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri bawah dan punggung sebelah kiri sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pada pukul 17.00 pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dimana pasien sedang mengendarai sepeda motor dan akan menyebrangi perempatan di lampu merah. Namun tiba-tiba dari sisi sebelah kiri pasien melaju taxi dengan kecepatan yang cukup kencang menerobos lampu merah. Pasien mengaku tidak mengingat posisi pada saat ditabrak dan pasien juga sempat tidak sadarkan diri. Pasien mulai sadar ketika pasien sudah sampai di IGD RS Pusat Pertamina dan mulai merasakan nyeri pada tungkai kiri bawah beserta punggung sebelah kiri.

Sesampainya pasien di IGD RS Pusat Pertamina, pasien diberikan O2, 4lpm serta IVFD RL dan dipasangkan spalk pada kaki kiri. Pasien juga dilakukan pemeriksaan foto rontgen thorax dan rontgen cruris sinistra kemudian diberikan juga tetanus toxoid injeksi 1 amp dan pasien segra dirujuk ke RSAL dr.Mintohardjo. Di IGD RSAL dr.Mintohardjo dilakukan kembali primary survey dan didapatkan semua hasilnya dalam batas normal. Kemudian pada secondary survey, didapatkan sehat secara general namun pada status lokalis didapatkan fraktur pada 1/3 tengah tibia dan fibula sinistra kominutif dan fraktur costae III hingga VI. Selanjutnya pasien dikonsulkan ke dr. Nurrobi, Sp.OT dan dr. Hengky, Sp.B untuk penatalaksanaan lanjut pada fraktur kruris dan costae pasien. Pada hasil konsultasi diberikan penatalaksanaan awal berupa pemberian ketorolac drip 20tpm, ceftriaxone 2x 1 gram. Kemudian dari dr. Nurrobi , pasien dialihkan kepada dr. Eko PAW, Sp.OT. Oleh dr. Eko PAW Sp.OT direncanakan penatalaksanaan operasi cito ORIF dengan GA. Dan sementara waktu persiapan, pasien diistirahatkan di ruang P.Marore.VI. DIAGNOSIS KERJAClosed fraktur 1/3 tengah tibia dan fibula sinistra kominutif disertai fraktur costae III hingga IV posterior sinistra.VII. PENATALAKSANAANA. Penatalaksanaan pada pasien di UGD:a. Konsul ke dr. Tjahja Nurrobi, Sp. OTa. IVFD RLb. Ketorolac 3 x 1c. Pasang bidaid. Lengkapi labb. Konsul ke dr. Hengky, Sp. Ba) Ketorolac drip 20tpmb) Ceftriazone 2 x 1gramB. Penatalaksanaan pada pasien dengan fraktur tibia dan fibula:a. Bed restb. Pastikan prinsip airway, breathing, circulation tertangani dengan baik

c. Prinsip penanganan fraktur yaitu reposisi, imobilisasi dan rehabilitasid. Konsultasi dengan dokter spesialis jantung dan anestesie. Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plate with screw.C. Penatalaksaan pada pasien dengan fraktur costae posterior:a. Bed restb. Pastikan prinsip airway, breathing, circulation tertangani dengan baikc. Pada fraktur costae posterior tidak dilakukan penanganan fraktur.VIII. PROGNOSISAd Vitam : Ad Bonam

Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam : Ad BonamPAGE 9