Status Ringkas Pasien Poli THT RSUD Gambiran Kediri

No Tanggal No. RM Diagnosis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Terapi Paraf

1. 6-4-2015 324580 Sinusitis

maxillaris

D/S

Pilek 2 tahun tidak berenti-berenti, pilek berwarna

bening , sering merasa pusing, tidak ada mencium

bau busuk, telinga terasa grebeg-grebeg, sakit

gigi/berlubang (-)

Pmx: nyeri tekan fossa kanina +/+, foto waters sinusitis maksillaris billateral, RA: mukosa edem dekstra, sekret pada meatus medius.

MRS (rencana operasi NAW)

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Trimenza 3 x 1tab/hr/oral

2. 6-4-2015 322077 Otitis Media

Supuratif Kronik

(OMSK) (dextra)

Telinga kanan terasa penuh, grebeg-grebeg, tidak

ada cairan yang keluar, pilek (-), sering korek-korek

telinga

Pmx:

Telinga: Ekskoriasi MAE, hiperemi, perforasi

sentral, serumen purulen

Hidung : dbn

Tenggorok : dbn

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Na. diclofenak 2 x 50mg

/hr/oral

Cuci telinga H2O2 3%

3. 6-4-2015 300681 Faringitis kronik Tenggorokan terasa mengganjal bila menelan, nyeri

saat menelan

Pmx:

Tenggorok: Faring oedem, hiperemi, granulasi

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Metylprednisolon 4mg 2 x

1tab /hari/oral

Omeprazol 2 x 1tab/hari/oral

Betadin Kumur 2x1

DEVI NUR FADJRI

KELOMPOK F-21

201320401011115

4. 8-4-2015 324827 Serumen

auricula D/S

Telinga terasa grebek-grebek, pengdengaran agak

berkurang, batuk (-), pilek (-)

Pmx

Telinga D/S: Otorhea, Membran timpani tak terlihat

Forumen 4 x 2 tetes/hari

5. 8-4-2015 256558 Otitis Eksterna

Difusa

(sinistra)

Nyeri telinga sebelah kiri, cairan keluar (-), gatal,

sering korek-korek telinga sendiri, batuk (-), pilek (-)

Pmx

Telinga: Otorhea, MAE hiperemi, odem, membran

timpani intak

Pembersihan sekret telinga

Paracetamol 3 x 1

6. 8-4-2015 191936 Otitis Media

Supuratif Akut

(OMA) stadium

perforasi

(dextra)

Telinga kiri terasa nyeri 3 minggu ini, keluar cairan,

cairan berwarna agak kekuningan, grebeg-grebeg,

batuk (-), pilek (-)

Pmx

Telinga : Otorhea, Otalgi, MAE hiperemi, Membran

timpani perforasi sentral

Cefadroxil 2 x 1

Na. diclofenak 2 x 50mg

/hr/oral

7. 13-4-2015 324852 Faringitis Akut Nyeri saat menela, Tenggorokan terasa ganjal

Pmx:

Tenggorok: Faring oedem, hiperemi

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Betadin Kumur 2 x 1

8. 13-4-2015 266545 Rhinitis Akut Bersin-bersin tiap pagi 5 hari ini, pilek encer bewarna bening, batuk (-)PmxHidung : cairan bening, lain-lain dbn

Cetirizin 1 x 10mg

Efedrin

9. 14-4-2015 324460 Serumen (sinistra)

Telinga kiri grebeg-grebeg 1 minggu ini, keluar cairan (-), nyeri (-)Pmx

Spooling telinga kiri

Telinga : otorhea, membran timpani tak terlihat

10. 14-4-2015 312155 Otitis Eksterna Difusa (sinistra)

Nyeri telinga kiri 1 minggu ini, nyeri setelah dikorek-korek, cairan keluar (-)PmxTelinga : MAE hiperemi, stenosis, membran timpani tak terlihat

Amoxan 3 x 500mg/hr/oralNa. diclofenak 2 x 25mg/hr/oral

11. 14-4-2015 333243 Rhinitis Alergi Hidung gatal, bersin-bersin menerus, pilek encer bening tiap pagi, sering kambuh-kambuhan, alergi makan (px tidak tahu), batuk (-)PmxHidung : hiperemi, cairan bening

Trimenza 3 x 1 tab

12. 14-4-2015 244275 Corpus alienum (kapas) (dextra)

1 hari yg lalu korek korek telinga sendiri kapas cotton bud lepas ketinggalan didalam telinga kanan, nyeri (-)Pmx Telinga : kapas, otorhea, membran timpani tak terlihat

Spooling telinga kanan

13. 14-4-2015 211649 Otitis Media

Supuratif Kronik

(OMSK) D/S

Telinga kanan kiri grebeg-grebeg kurang lebih 2

bulan, terasa ada cairan yang keluar, sering korek-

korek telinga, nyeri (-), kurang dengar akhir-akhir

ini

Pmx:

Telinga: MAE hiperemi, otorhea, membran timpani

perforasi marginal

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Asam mefenamat 3 x 1 tab

/hr/oral

Cuci telinga H2O2 3%

14. 15-4-2015 316257 Otitis Media

Supuratif Kronik

(OMSK) (dextra)

Keluar cairan dari telinga kanan 2 hari yg lalu, nyeri,

pendengaran berkurang yg kanan, batuk (-), sering

pilek kumat-kumatan, korek telinga kadang-kadang

Pmx:

Ciprofloxacin 2 x 500mg

/hr/oral

Na. diclofenak 2 x 50mg

/hr/oral

Telinga: Otorhea, MAE granulasi, hiperemi,

membran timpani perforasi sentral

Cuci telinga H2O2 3%

15. 21-4-2015 300056 Otitis Media

Supuratif Akut

(OMA) stadium

kataral

(dextra)

Telinga kanan grebeg-grebeg 3 hari ini, gatal, terasa

sepeeti penuh, nyeri (-), korek telinga, batuk pilek 2

minggu yang lalu tapi sudah sembuh

Pmx

Telinga : Membran timpani intak, reflek cahaya

menurun, hiperemi

Cefadroxil 2 x 1

Cetirizin 1 x 10mg

16. 21-4-2015 300472 Rhinitis Akut Pilek encer bewarna bening seminggu ini, bersin-bersin, batuk (+) berdahak, badan meriangPmxHidung : cairan beningTenggorok : dbn

Cetirizin 1 x 10mg

Ambroxol

Paracetamol

Efedrin