status preskas uni - omsk
DESCRIPTION
omsk statusTRANSCRIPT
![Page 1: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Ny. NUsia : 51 tahunAlamat : Papan Mas Indah Ds. Setia Mekar, Tambun SelatanJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Pemeriksaan : 24 November 2015
II. Anamnesis
1. KeluhanUtama
Keluar cairan dari kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu.
2. Keluhan Tambahan
Telinga terasa penuh, gatal, serta nyeri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 2 minggu belakangan ini. Keluhan ini dikatakan pasien sudah sejak ±2 tahun yang lalu dimana pasien sering mengorek-ngorek telinganya karena dirasakan ada kotoran menumpuk, nyeri, serta rasa gatal. Pasien mengatakan mengorek telinga dengan cotton bud dan dilakukan dengan agak keras sampai kotoran telinga keluar. Beberapa minggu setelahnya, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga yang awalnya dikatakan berwarna bening lalu pasien berobat ke dokter THT. Pada saat itu dikatakan telinga pasien infeksi dan gendang telinga bolong, namun setelah itu pasien tidak rutin untuk kontrol keluhan telinganya tersebut.
Pada 1 tahun yang lalu, pasien kembali datang berobat ke poli THT oleh karena dirasakan keluhan seperti 2 tahun yang lalu muncul kembali, namun memberat. Rasa gatal pada telinga dirasakan hingga mengganggu aktifitas, nyeri pada telinga hingga belakang telinga, dan kelaurnya cairan semakin sering hingga diakui adanya cairan berwarna kekuningan keluar dari telinga. Saat itu, pasien kembali diobati dengan obat tetes telinga, namun tidak kembali untuk kontrol.
1
![Page 2: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/2.jpg)
Dalam 2 minggu belakangan ini, keluhan kembali dirasakan pasien. Diakui pasien, setelah dulu diberi obat tetes telinga, keluhan membaik. Namun saat ini keluhan keluarnya cairan dari kedua telinga mulai sering dirasakan oleh pasien. Awalnya cairan yang keluar berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan. Menurut pasien cairan telinga berbau dan tidak disertai dengan keluarnya darah. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud karena telinga terasa gatal dan penuh. Diakui karena mengorek telinga ini, telinga pasien sempat berdarah, namun sedikit. Pasien mengaku memiliki alergi akan debu, dan hidung kadang tersumbat karena flu, namun riwayat demam disangkal. Riwayat trauma kepala dan berenang atau menyelam disnagkal. Adanya riwayat gigi berlubang diakui pasien, tetapi sudah diobati.
Keluhan saat ini disertai dengan nyeri kepala hebat, kadang terasa seperti berputar, terasa penuh pada telinga, gatal, dan nyeri. Keluhan telinga mendenging, penurunan daya pendengaran, penurunan daya penciuman, mata gatal, dan berair. Keluhan batuk dan nyeri menelan disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien mengaku sering sakit batuk pilek sedari muda namun jarang diobati. - Adanya riwayat penyakit darah tinggi diakui pasien sudah 2 tahun. Riwayat
penyakit DM disangkal.- Riwayat alergi dengan gejala hidung tersumbat, bersin-bersin, dan pilek diakui
pasien, terutama bila terpapar oleh debu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.- Riwayat tuli dan infeksi pada telinga disangkal.
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan mengorek telinganya dengan cotton bud hampir setiap hari, setelah mandi. Pasien juga sering mengorek telinganya dengan paksa sampai kotoran telinga dilihat keluar. Pasien juga memiliki kebiasaan minum es dan makan makanan pedas.
2
![Page 3: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/3.jpg)
II. PemeriksaanFisik
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : - mmHg - Respirasi : 20 x/menit- Nadi : 88 x/menit - Suhu : 36.7°C
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam dan tumbuh merata.
Leher : Lihat status lokalis
Thorax :
- Inspeksi : Hemitoraks kanan dan kiri simetris pada saat statis dan dinamis
- Palpasi : Hemitoraks kanan dan kiri simetris pada saat fremitus taktil
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikular, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
- Inspeksi : Datar, simetris
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, tidak teraba massa, dan tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani hampir diseluruh kuadran abdomen
Ekstremitas :
- Superior : Akral teraba hangat, CRT < 2”, dan tidak tampak deformitas
- Inferior : Akral teraba hangat, CRT < 2”, dan tidak tampak deformitas
3
![Page 4: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/4.jpg)
STATUS LOKALIS
TELINGA
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinistra
Preaurikula
KelainanKongenital - -
Radang - -Trauma - -
Aurikula
KelainanKongenital - -
Radang + -Trauma - -
Retroaurikula
Edema - -Hiperemis - -
NyeriTekan - -
Sikatriks - -Fistula - -Fluktuasi - -
CanalisAcustikusExternus
KelainanKongenital - -
Kulit Tenang Tenang
Sekret + (purulen) +
Serumen + +
Edema + -
JaringanGranulasi - -
Massa - -
Kolesteatoma - -
Membran
Warna
Intak
Putih
Perforasi
Putih
Perforasi
4
![Page 5: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/5.jpg)
Timpani Cahaya - -
TesPendengaran
PemeriksaanAuris
Dekstra Sinistra
TesBisik/suara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TesRinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
HIDUNG
Bagian KelainanNasal
Dextra Sinistra
KeadaanLuar
Bentuk Simetris Simetris
Ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Hiperemis, edema - Hiperemis, edema -
Sekret - -
Krusta - -
5
![Page 6: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/6.jpg)
Concha InferiorConcha media
Eutrofi, Hiperemis, edema -
Eutrofi, Hiperemis,edema -
Septum Tidak berdeviasi Tidak berdeviasiPolip Tumor - -Pasase udara Menurun Menurun
Rhinoskopi Posterior
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koana
Sekret
Torus Tubarius
Fossa Rossenmuller
Adenoid
MULUT DAN OROFARING
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut
MukosaMulut Hiperemis -, sianosis -
Lidah Tidak ada kelainan
Palatum Mole Tenang
Uvula Berada ditengah, hiperemis -
Gigi geligiOral higiene cukup baik, gigi berlubang -
Tonsil Mukosa Tidak hiperemis
Besar T1-T1
6
![Page 7: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/7.jpg)
Kripta -
Detritus - Perlengketan -
Faring
Mukosa Tidak hiperemis
Granulasi -
Post Nasal Drip -
Laring
Epiglotis Tidak dilakukan
KartilagoAritenoid
PlicaAriepiglotika
PlicaVestibularis
PlicaVokalis
Rima Glotis
Trakea
MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
7
![Page 8: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/8.jpg)
MAXILLOFACIAL
- Bentuk
- Parese N. Cranialis
Simetris, tidak ada deformasi
-
LEHER
BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk
- Massa
Simetris, tidak tampak dan teraba deviasi trakea
-
IV. RESUMEAnamnesa
Pasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 2 minggu belakangan ini. Keluhan ini dikatakan pasien sudah
8
![Page 9: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/9.jpg)
sejak ±2 tahun yang lalu dimana pasien sering mengorek-ngorek telinganya karena dirasakan ada kotoran menumpuk, nyeri, serta rasa gatal. Beberapa minggu setelahnya, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga yang awalnya dikatakan berwarna bening lalu pasien berobat ke dokter THT namun pasien tidak kontrol kembali ke dokter. Pada 1 tahun yang lalu,keluhan kembali dirasakan namun memberat hingga mengganggu aktifitas, namun pasien tetap tidak kontrol ke dokter. Dalam 2 minggu belakangan ini, keluhan keluarnya cairan dari kedua telinga mulai sering dirasakan awalnya cairan berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan dan berbau, terutama pada telinga kanan. Keluhan disertai dengan nyeri kepala hebat, kadang terasa seperti berputar, terasa penuh pada telinga, gatal, dan nyeri pada telinga.
PemeriksaanFisik- Status Generalis : Dalam batas normal
- Status Lokalis :AS : Membran timpani tampak perforasi disertai sekret bening.AD : Membran timpani tampak perforasi, dengan tanda tanda
peradangan serta edema pada liang telinga, terdapat sekret purulen, berwarna kuning.
Hidung : Mukosa tidak hiperemis dan edema. Konka nasal eutrofi.Mulut dan Orofaring : Tidak ada kelainanMaxillofacialis : Tidak ada kelainanLeher : Tidak ada kelainan
IV. Diagnosis Klinis
Otitis media supuratif kronik ADS
V. Diagnosis Banding
-
VI. UsulanPemeriksaan
- Rontgen mastoid- Audiometri
VII. Penatalaksanaan
- Cefixime 2x100mg
- H202 3% 3x3 gtt ADS
9
![Page 10: Status Preskas Uni - Omsk](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d0fa1a28ab9b0294a7f1/html5/thumbnails/10.jpg)
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
10