BAB I

PENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah,tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi

otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitismedia supuratif dan otitis media non

supuratif (=otitis media serosa, otitis mediasekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi /

OME).

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi

penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK

melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39–200 juta) menderita

kurang pendengaran yang signifikan.3 Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8%

dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah

sakit di Indonesia.1

Otitis media supuratif kronis dianggap sebagai salah satu penyebab tuli yangterpenting,

terutama di negara-negara berkembang, dengan prevalensi antara 1 -46%. Di Indonesia antara

2,10 - 5,20%, di Korea 3,33%, di Madras India 2,25%.Prevalensi tertinggi didapat pada

penduduk Aborigin di Australia dan Bangsa Indian di Amerika Utara.

Secara khusus, berdasarkan surevi Kesehatan Indera (1996), NTB merupakan salah satu

provinsi yang di data memeiliki angka morbiditas OMSK yang tinggi. Berdasarkan data rekam

medis RSUP NTB tahun 2006, didapatkan sebanyak 362 (8%) kasus OMSK dari jumlah

keseluruhan 4936 pasien pada tahun itu. Dari 362 kasus yang ada, rentang usia tertinggi

mengenai usia 0–10 tahun (32,87%) dan terendah mengenai usia > 50 tahun (6,90%).4

Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder,

OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe

ganas ini dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang

dapat berakibat fatal.5 Perbedaan tipe klinik penyakit ini dibuat berdasarkan apakah penyakit

1

melibatkan pars tensa atau pars plasida membran timpani sehingga perbedaan anatomi inilah

yang selanjutnya menimbulkan istilah “tubotimpanal” dan “atikoantral”.2

\

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga Tengah

2

Gambar 1. Anatomi Telinga

Telinga merupakan organ pendengaran sekaligus juga organ keseimbangan. Telinga

terdiri atas 3 bagian, yaitu: (1) Telinga luar, (2) Telinga tengah, dan (3) Telinga dalam.7

Telinga tengah atau rongga telinga adalah suatu ruang yang terisi udara yang terletak di

bagian petrosum tulang pendengaran. Telinga tengah berbentuk kubus. Batas-batas telinga

tengah:

- Batas luar: membran timpani

- Batas depan: Tuba Eustachius

- Batas bawah: Vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas: tegmen timpani (meningen/ otak)

- Batas dalam: Berturut- turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal,

kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar dan promontorium.

1. Membran Timpani

3

Gambar 3. Struktur Membran Timpani

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan

terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran

Sharpnell) sedangkan bagian bawah disebut pars tensa (membran propria). Pars flaksida

hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian

dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran pernafasan. Pars tensa

memiliki satu lapisan lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit

serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam.8

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai

umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah, yaitu pada

pukul 5 untuk membran timpani kanan, sementara membran timpani kiri pada arah jam 7.

Refleks cahaya adalah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Di

membran timpani terdapat dua serabut yaitu sirkuler dan radier sehingga menyebabkan

timbulnya refleks cahaya.8

4

Membran timpani dibagi menjadi 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan

prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga

didapatkan bagian/kuadran:

- Atas-depan

- Atas-belakang

- Bawah depan

- Bawah belakang

Epitel yang melapisi rongga timpani dan setiap bangunan di dalamnya merupakan

epitel selapis gepeng atau kuboid rendah, tetapi di bagian anterior pada pada celah tuba

auditiva (tuba Eustachius) epitelnya selapis silindris bersilia. Lamina propria tipis dan

menyatu dengan periosteum.7

2. Tulang Pendengaran

Yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak

tanpa rongga sumsum tulang. Tulang maleus melekat pada membran timpani. Tulang

maleus dan inkus tergantung pada ligamen tipis di atap ruang timpani. Lempeng dasar

stapes melekat pada tingkap celah oval (fenestra ovalis) pada dinding dalam.7

3. Otot

Terdapat 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot-otot ini

berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi.

a. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonnya berjalan

mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil

untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam

gagang maleus.

b. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding

posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes.

4. Dua Buah Tingkap

Tingkap oval pada dinding medial ditutupi oleh lempeng dasar stapes, memisahkan

rongga timpani dari perilimfe dalam skala vestibuli koklea. Oleh karenanya getaran-getaran

membrana timpani diteruskan oleh rangkaian tulang-tulang pendengaran ke perilimf telinga

dalam. Untuk menjaga keseimbangan tekanan di rongga-rongga perilimf terdapat suatu

5

katup pengaman yang terletak dalam dinding medial rongga timpani di bawah dan belakang

tingkap oval dan diliputi oleh suatu membran elastis yang dikenal sebagai tingkap bulat

(fenestra rotundum). Membran ini memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala

timpani koklea.7

5. Tuba Auditiva (Eustachius)

Menghubungkan rongga timpani dengan nasofaring, lumennya gepeng, dengan dinding

medial dan lateral bagian tulang rawan biasanya saling berhadapan menutup lumen.

Epitelnya bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat

farings. Dengan menelan dinding tuba saling terpisah sehingga lumen terbuka dan udara

dapat masuk ke rongga telinga tengah. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi

membran timpani menjadi seimbang.7

2.2 Otitis Media Supuratif Kronis

Otitis media supuratif kronis (OMSK) ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan

perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang

timbul. Sekret dapat berbentuk encer atau kental, bening atau berupa nanah.8

Patogenesis

Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan

bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di

belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab

utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM).6

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan

membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan

udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang

belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak danposisi tuba yang

datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah

menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.2,7 Pada

6

anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius

ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah.

Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga

tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel

lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah

permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah.9 Selain itu,

adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah

karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga

tengah.10

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan,

epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak

lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang

bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai

dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.11

Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal

atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba

Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.2,7

Klasifikasi

OMSK dibagi atas 2 tipe, yaitu:

1. Tipe tubotimpanal

Tipe tubotimpanal disebut juga sebagai tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang

letaknya sentral. Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang

menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena

proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe

aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.5

7

Gambar 4. Perforasi Sentral

2. Tipe atikoantral

Beberapa nama lain digunakan untuk tipe ini OMSK tipe tulang karena penyakit

menyebabkan erosi tulang, tipe bahaya ataupun sering disebut sebagai chronic supurative

otitis media with cholesteatoma.5

Perforasi membran timpani yang terjadi pada tipe ini biasanya perforasi yang marginal

dan atik. Perforasi marginal ialah perforasi yang dihasilkan dari suatu kantong retraksi dan

muncul di pars plasida, merupakan perforasi yang menyebabkan tidak ada sisa pinggir

membran timpani (anulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding bagian tulang dari liang

telinga luar, atik, antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat dalam proses inflamasi sehingga

tipe ini disebut ‘penyakit atikoantral’.5

Gambar 5. Perforasi Marginal

8

Gambar 6. Perforasi Atik

Kolesteatoma pada OMSK tipe atikoantral adalah suatu kantong retraksi yang dibatasi

oleh epitel sel skuamosa yang diisi dengan debris keratin yang muncul dalam ruang yang

berpneumatisasi dari tulang temporal. Kolesteatoma mempunyai kemampuan untuk tumbuh,

mendestruksi tulang, dan menyebabkan infeksi kronik sehingga suatu otitis media kronik

dengan kolesteatoma sering dikatakan sebagai ‘penyakit yang tidak aman’ dan secara umum

memerlukan penatalaksanaan bedah.5

Gejala Klinis

Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga

yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak

berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau

busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar

dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau

telinga keluar darah.

Diagnosis

Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:5,8

1. Anamnesis

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali

datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Pada anamnesis ini digali keluhan

utama dan keluhan penyerta.

2. Pemeriksaan otoskopi

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat

dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

3. Pemeriksaan audiologi

9

Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang

dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk

menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai ‘speech reception

threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.

4. Pemeriksaan radiologi

Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk menilai

kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan

anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

Penatalaksanaan Medis

Prinsip mendasar penatalaksanaan medis pada OMSK adalah:9

1. Aural toilet, yaitu pembersihan telinga dari sekret.

Obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari.

2. Terapi antimikroba topikal, yaitu pemberian tetes telinga antibiotik topikal.

Antibiotik (minimal selama 7 hari) : golongan penicilin (lini pertama). Jika alergi pensilin,

beri eritromisin.

Penatalaksanaan Bedah

Penatalaksanaan bedah dari OMSK adalah secara operasi mastoidektomi, yang terdiri

dari:9,10

1. Mastoidektomi sederhana

Bertujuan untuk mengevakuasi penyakit yang hanya terbatas pada rongga mastoid.

2. Mastoidektomi radikal

10

Bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di mastoid dan telinga tengah, di mana

rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan

sehingga drainase mudah.

3. Timpanoplasti

Untuk kasus-kasus yang akan dilakukan perbaikan fungsi pendengaran.

Komplikasi

Komplikasi OMSK dapat dibagi atas:8,9

1. Komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) terdiri dari parese n. fasial dan labirinitis.

2. Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses ekstradural, abses

subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis. Pada OMSK

ini walaupun telinga berair sudah bertahun-tahun lamanya telinga tidak merasa sakit, apabila

didapati telinga terasa sakit disertai demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah

terjadi komplikasi ke intracranial.

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : ny. “h”

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : labu api

Waktu Pemeriksaan : 14 Januari 2012

No RM :000014

11

ANAMNESIS

Keluhan utama: keluar cairan bening dari telinga kiri

Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke poli THT RSUP NTB dengan keluhan keluar

cairan bening dari telinga sejak 3 minggu yang lalu disertai dengan nyeri dan penurunan

pendengaran pada telinga yang sama, cairan tidak berbau, jika di beri obat cairan berhenti

keluar. Pasien juga mengeluh sering pilek tapi secret atau ingus tidak bisa

keluar.demam(-),batuk(-), pernah keluar cairan yang sama 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat penyakit keluarga: –

Riwayat sosial:

Pasien merupakan ibu rumah tangga

Riwayat pengobatan: pernah 2x operasi

Riwayat alergi: –

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersin-

bersin saat terkena debu atau dingin.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

12

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,4ºC

Status Lokalis

Pemeriksaan telinga

No. Pemeriksaan

Telinga

Telinga kanan Telinga kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam

batas normal, hematoma (-),

nyeri tarik aurikula (-)

Bentuk dan ukuran dalam

batas normal, hematoma (-),

nyeri tarik aurikula (-)

3. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-),

furunkel (-), edema (-),

otorhea (-)

Serumen

Serumen (+) minimal,

hiperemis (-), furunkel (-),

edema (-), otorhea (-)

4. Membran

timpani

Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), sentral postero-

inferior), cone of light (+),

gambaran pulsasi (-)

Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi sentral (+), cone of

light (-)

13

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi

(), nyeri tekan (-),

deformitas (-)

Bentuk (normal), hiperemi

(-), nyeri tekan (-),

deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa

pucat (-), hiperemia (-)

Bentuk (normal), mukosa

pucat (-), hiperemia (+)

Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih

mengkilat (-).

Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih

mengkilat (-).

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi

(-)

Edema (-), mukosa

hiperemi (-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-)

Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

14

perforasi

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Normal

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-),

sekret (-)

Tonsila palatine Kanan Kiri

- -

Fossa Tonsillaris

dan Arkus Faringeus

hiperemi (-) hiperemi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi

Pada pemeriksaan rontgen mastoid terdapat mastoiditis bilateral kiri tipe sclerotic.

Pada pemeriksaan rontgen thorak terdapat thorak dalam batas normal

Pemeriksaan audiometry

Pada pemeriksaan audiometric terdapat pada aurikula sinistra CHL ringan dan

pada aurikula dekstra pendengaran normal.

Kultur sekret telinga

Pada pemeriksaan kultur terdapat obat-obat yang sensitive yaitu:15

Ofloxacin

Norfloxasin

Pefloxasin

Ciprofloxasin

Levofloxasin

Meropenem

cefoperazon

DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe aman aktif aurikula sinistra

DIAGNOSIS BANDING

-

TERAPI

Tympanoplasty Dextra

KIE

Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak mengorek-ngorek

liang telinga.

Untuk sementara, telinga kanan jangan dulu terkena air. Bila mandi telinga kanan ditutup

dengan kapas.

Memberitahukan prosedur operasi secara umum dan prognosis dari tindakan operasi.

Temuan intra operasi:

Didapat granulasi pada liang telinga 1/3 dalam

Atresia liang telinga 1/3 dalam (terisi jaringan fibrous)

Jaringan granulasi melekat pada membran timpani

Mukosa liang telinga baik

16

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis Otitis Media Supuratif Kronis didapatkan melalui hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisik telinga yang dilakukan. Pada anamnesis, tergambar jelas mengenai etiologi

dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis adanya keluhan penurunan pendengaran dan adanya

riwayat keluar cairan pada telinga kiri yang sering dan berulang sejak ± 5 tahun yang lalu

menunjukkan tanda-tanda terjadinya proses infeksi dan peradangan telah berlangsung kronis.

Pemeriksaan fisik telinga mengonfirmasi adanya proses inflamasi akibat infeksi pada

telinga tengah. Tampak adanya perforasi sentral membran timpani pada postero-inferior pars

tensa.

Pada dasarnya, prinsip terapi OMSK tipe mukosa (tipe aman) ialah konservatif atau

medikamentosa dan dievaluasi selama 2 bulan. Namun pada pasien ini, karena sekret pada liang

telinga masih aktif dan perforasi masih ada setelah diobserbvasi selama 2 bulan, maka terapi

yang ideal yang dilakukan ialah timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi 17

secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya

komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.8

Kontrol setelah dilakukannya operasi tetap diperlukan untuk menilai adekuatnya hasil

tindakan operasi, khususnya kualitas pendengaran pasien dan gambaran membran timpani.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok studi otologi PERHATI–KL. Panduan Penatalaksanaan Baku Otitis Media

Supuratif Kronik (OMSK) di Indonesia. Jakarta, Mei, 2002.

2. Browning G.G. Aetiopathology of Inflammatory Conditions of the External and Middle Ear.

In: Scott-Brown’s Otolaryngology. 6 edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann, 1997; 3/3/15.

3. World Health Organization. Chronic suppurative otitis media: Burden of Illness and

Management Options. Geneva, Switzerland, 2004.

4. Kadriyan, Hamsu. Seminar Otology Otitis Media Supurative Kronik (OMSK) di NTB.

Mataram, 2012.

5. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam: Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Balai

Penerbit FK-UI, Jakarta, 2005; 55 – 7.

6. Murakami Y. Surgical Anatomy and Pathology for Reconstructive Middle Ear Surgery. In:

Suzuki JI et al. Reconstructive Surgery of the Middle Ear. Elsevier, Amsterdam, 1999, 116–8.

18

7. Seeley, Stephens, Tate. 2004. Anatomy and Physiology, Ch 15 The Special Senses 6th Ed. The

McGraw−Hill Companies, New York

8. Soepardi EA, Iskandar HN, editor. 2001, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FKUI

9. Ballenger J.J. Penyakit Telinga Kronis. Dalam: Ballenger J.J. Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jilid dua. Binarupa Aksara, Jakarta, 1997; 392.

10.Frootko N.J. Reconstruction of the Middle Ear. In: Scott-Brown’s Otolaryngology. 6th

edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann, 1997;3/11/1-2.

11.Johnson G.D. Simple Mastoid Operation. In: Glasscock-Shambough Surgery of the Ear. 5th

edition. BC. Decker, Hamilton, Ontario, 2003;487.

19