STATUS UJIAN

Disusun Oleh :

Audria Graciela

030.08.047

Pembimbing:

dr. Pramudya, Sp.KJ

dr. Agus Susanto, Sp.KJ. SpKL

dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung, SpKJ

dr. Feri Ikhwan N, Sp.KJ

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

RSAL dr. Mintohardjo

JAKARTA

1

2013

2

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. IK

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 64 tahun

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Status pernikahan : Menikah (Janda)

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Pondok Bambu 0058/004, Duren Sawit, Jakarta Timur

Masuk RS : 17 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 18 November 2013

Alloanamnesis : 19 November 2013

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo pada tanggal 17 November

2013 dengan berbicara kacau dan berbicara sendiri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo pada tanggal 17 Novermber

2013 dengan berbicara kacau dan berbicara sendiri. Pasien mengatakan ia datang

ke RSAL untuk melakukan gencatan senjata dengan keluarganya. Pasien

mengaku sedang ada pertengkaran di keluarganya karena saudara-saudaranya

sedang memperebutkan harta warisan kakek mereka, yang berupa tanah, mesjid,

dan kolam. Pasien mengatakan karena hal itu pasien sempat dikurung di mesjid

milik kakeknya selama 3 bulan, dan dipukuli jika keluar. Pasien kemudian

3

mengungsi ke kuburan suaminya dan menangis di sana. Pasien juga mengaku ia

dipukuli oleh cucu angkatnya, kemudian pasien lari ke rumah sakit. Pasien

mengaku ingin mati saja daripada menghadapi pertengkaran ini.

Pasien juga kerap ditemukan berbicara sendiri. Di pembicaraannya, pasien

mengatakan saat ini hidupnya sengsara karena keluarganya. Pasien juga menangis

dan marah-marah sendiri. Saat ditanya, pasien mengaku tidak sedang mengobrol

dengan siapa-siapa dan tidak mendengar suara-suara orang yang sedang berbicara

kepadanya ataupun yang sedang membicarakan dia.

Pasien mengaku tadi malam suaminya (almarhum) tidur bersama pasien

dan menemani pasien di bangsal. Kemudian pada pagi hari suaminya pamit untuk

bekerja dan akan kembali lagi nanti sore. Saat ditanya apakah setiap malam

suaminya menemaninya pasien tidak mau menjawab dan beralih ke topik lain.

Pasien menceritakan bahwa pasien adalah orang yang sangat pintar. Oleh

karena itu, pasien hanya melewati masa SMP selama 1 tahun dan masa SMA

selama 1 tahun, setelah itu pasien melanjutkan sekolah kebidanan dan sempat

menjadi kepala bidan di sebuah rumah bersalin. Saat ini pasien mengaku dirinya

adalah seorang dokter anestesi lulusan Universitas Harvard di Amerika dan

memiliki sebuah klinik kecantikan di Jl. Cilenca, di mana banyak sekali pegawai

yang dimilikinya, pasien juga menawarkan kepada dokter muda untuk bekerja di

sana.

Pasien juga bercerita bahwa tangannya sakit dan baru saja menjalankan

operasi karena dipukuli oleh cucu angkatnya tersebut. Pasien mengaku

menjalankan operasi di Singapura dan menghabiskan biaya sebesar 80 juta, di

mana biaya tersebut dibayarkan oleh Pak Wiranto. Pasien mengaku berhubungan

dekat dengan Pak Wiranto, dan pernah digendong-gendong oleh Pak Wiranto,

karena dirinya menang taruhan.

Pasien juga mengatakan dirinya memiliki kemampuan untuk meramal dan

melihat hantu. Pasien mencoba meramal dokter muda dan mengatakan bahwa

hidup dokter muda saat ini sedang sengsara. Pasien juga mengatakan banyak

hantu di RSAL, khususnya di bangsal ini pasien mengatakan sering melihat

tukang santet.

4

Alloanamnesis

Dilakukan alloanamnesis dengan anak pasien, Tn. Herdi, pada tanggal 19

November 2013. Anak pasien mengaku sudah lama tidak mengetahui keadaan

pasien, dikarenakan pasien tidak tinggal dengan dirinya. Pasien tinggal dengan

saudara-saudaranya, sedangkan semua anak pasien tinggal jauh dari pasien. Anak

pasien mengatakan pasien mulai memiliki gejala seperti ini sejak tahun 2007, saat

pasien ditinggal meninggal oleh suaminya. Pasien mulai sering berbicara kacau,

marah-marah, dan tidak pernah mau diatur. Pasien juga tidak pernah mau

meminum obat karena merasa dirinya tidak sakit. Anak pasien mengatakan,

sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit di Cilangkap sebanyak 2x

pada tahun 2007, dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 1x pada tahun 2009.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

i. Gangguan Psikiatrik

- Pasien sudah 5x masuk Rumah Sakit sejak tahun 2007. 2x pada

tahun 2007 di Rumah Sakit di Cilangkap. 1x pada tahun 2009 di

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dengan diagnosa Depresi

Berat.

- Pasien dirawat di RSAL dr.Mintohardjo 24 Juni 2013 – 18 Juli 2013.

Diagnosa : Demensia Awal

Terapi : Risperidone 1 mg, Alprazolam 0,125 mg

ii. Gangguan medik

Pasien menjalani operasi pemasangan gips karena Fraktur Antebrachii

Sinistra pada tahun 2013 di RSAL. Pasien tidak memiliki riwayat

penyakit lainnya.

iii. Riwayat penggunaan zat

Pasien tidak merokok, meminum alkohol, ataupun mengkonsumsi

narkoba.

5

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

i. Riwayat kehamilan dan Persalinan

Tidak mendapatkan informasi.

ii. Masa Kanak Awal

Tidak mendapatkan informasi.

iii. Masa Kanak Pertengahan

Tidak mendapatkan informasi.

iv. Masa Kanak Akhir

Tidak mendapatkan informasi.

v. Masa Dewasa

Tidak mendapatkan informasi.

b. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Tidak ada yang

memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Bagan Genogram

c. Situasi Sekarang

6

Pasien datang ke IGD RSAL dr.Mintohardjo dengan bicara kacau dan

berbicara sendiri. Pasien saat ini tinggal bersama saudara-saudaranya dan jauh

dari anak-anaknya. Untuk berobat pasien menggunakan ASKES AL.

d. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya

Pasien merasa saat ini hidupnya sedang sengsara karena pertengkaran

keluarganya yang sedang meributkan pembagian warisan kakeknya. Pasien

mengaku dirinya adalah orang yang sangat pintar, merupakan dokter anestesi

lulusan Harvard dan memiliki klinik kecantikan di Jl. Cilenca. Pasien merasa

dirinya tidak sakit dan tidak perlu meminum obat.

III. STATUS MENTAL (tanggal 21 November 2013)

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia 64 tahun, berpenampilan fisik sesuai

usianya, rambut pendek berwarna putih, warna kulit kuning langsat,

perawakan kurus. Saat wawancara pasien memakai setelan piyama

berwarna biru muda dan sepasang sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan

diri cukup.

b. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : berubah

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien bersikap tidak mau diam dan sering mondar-mandir selama

wawancara. Terkadang pasien melakukan kontak mata dengan dokter

muda. Pasien cukup kooperatif.

d. Pembicaraan

Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, tapi

terkadang jawaban pasien tidak sesuai dengan pertanyaan, permbicaraan

melompat-lompat dan tidak ada hubungannya satu dengan lainnya, jumlah

pembicaraan banyak.

7

e. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Alam Perasaan

Afek : labil

Keserasian : tidak serasi

Empati : tidak bisa diempati

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : SMA

Taraf pengetahuan : baik, pasien tahu presiden RI sekarang

Taraf kecerdasan : baik, pasien bisa menjawab soal perkalian

matematika

2. Daya konsentrasi : selama wawancara pasien tidak mau diam,

sering mondar-mandir, dan sering

keluar dari topik pembicaraan

3. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien ingat masa SD

Daya ingat jangka pendek : baik, pasien ingat sudah makan tadi pagi

Daya ingat segera : buruk, pasien tidak bisa mengingat nama

dokter muda

4. Daya orientasi waktu : baik, pasien tahu hari dan tanggal saat

wawancara

Daya orientasi tempat : baik, pasien tahu dia berada di RSAL

dr.Mintohardjo

Daya orientasi personal : baik, pasien tahu dengan siapa

diwawancara

Pikiran Abstrak : pasien tahu arti udang dibalik batu

D. Gangguan Persepsi

8

1. Halusinasi : pasien melihat suaminya menemaninya tidur saat malam

hari dan sering melihat hantu di RSAL

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikiran

Produktivitas : logorrhoe

Kontinuitas : asosiasi longgar

Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran

Preokupasi : tidak ada

Gangguan pikiran : waham kebesaran, pasien merasa dirinya

sangat pintar, sehingga sekolah SMP dan SMA hanya 1 tahun, pasien

mengaku dokter anestesi lulusan Harvard dan mempunyai klinik

kecantikan di Jl.Cilenca.

F. Pengendalian Impuls : buruk, pasien tidak bisa diam selama

wawancara dan sering marah-marah kepada dokter muda dan teman 1 bangsalnya.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : pasien sering marah-marah selama

wawancaara

2. Uji daya nilai : cukup baik, dapat menasehati dokter muda

untuk sholat 5x sehari

3. Daya nilai realita : terganggu

H. Tilikan : pasien menyangkal dirinya sakit dan

merasa tidak perlu meminum obat. (Derajat I)

9

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

A. Status Interna

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Suhu : 36,0 ◦ C

Pernapasan : 18 x/menit

B. Status Neurologik

Tidak dilakukan

10

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik Gejala

Adanya waham kebesaran, pasien merasa dirinya sangat pintar, sehingga sekolah

SMP dan SMA hanya 1 tahun, pasien mengaku dokter anestesi lulusan Harvard dan

mempunyai klinik kecantikan di Jl.Cilenca. Halusinasi visual, pasien melihat

suaminya menemaninya tidur saat malam hari dan sering melihat hantu di RSAL.

B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan

Adanya gangguan hubungan interpersonal, yaitu lebih menarik diri, tidak mampu

menjalin hubungan dengan orang lain serta hilang minat melakukan pekerjaan dan

hobi.

C. Durasi

Durasi terjadi sudah lebih dari 6 bulan. Dari alloanamnesa sejak tahun 2007.

D. Bukan karena Gangguan Skizoafektif dan Gangguan mood.

E. Bukan merupakan akibat langsung penggunaan zat-zat tertentu atau pun oleh suatu

kondisi medis umum.

F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya.

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak ada

b. Psikologik : tidak ada

c. Sosial/keluarga : anak-anak pasien sudah cape dan tidak mau

mengurus pasien

11

VII. DIAGNOSIS

Skizofrenia multiple episode currently in partial remission

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad Malam

IX. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi :

Risperidone 2 x 1 mg P.O/hari

2. Psikoterapi :

a. Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman

sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip

terapi yang komprehensif.

b. Setelah itu melakukan pendekatan suportif, direktif, edukatif, investigatif dan

yang berorientasi pada insight / tilikan

c. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin.

3. Sosioterapi :

Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien

sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta

mengawasi pasien dalam minum obat.

X. SARAN

1. Memberikan penjelasan tentang pentingnya meminum obat, karena pasien dan

keluarganya belum paham mengenai keadaan pasien.

2. Memberikan informasi kepada keluarga bahwa gejala dapat muncul bila tidak patuh

minum obat dan sedapat mungkin menghindari tekanan (stresor) mental yang

berlebihan agar tidak terjadi kekambuhan.

12