STATUS UJIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Biondy Bayu Marhayudi

NIM : 030.10.058

Dokter Pembimbing : dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. TH Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 14 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP

Alamat : Sesepan Tanggal masuk RS : 23/01/2015

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (Ayah) yang dilakukan di bangsal

Bougenville Kelas III RSUD Dr Soeselo Slawi pada tanggal 24 Januari 2015 pukul 08.00 WIB.

Keluhan Utama : nyeri lengan kanan bawah sejak kecelakaan lalu lintas 1 hari yang

lalu.

Keluhan Tambahan : nyeri pada luka robek di kulit pada organ kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os seorang laki-laki usia 13 tahun datang ke IGD dr. Soeselo Slawi Tanggal 23 Januari

2o15 pukul 14.26 WIB diantar oleh ayahnya akibat post kecelakaan lalu lintas sepeda motor ± 3

jam yang lalu, saat itu os mengendarai motor dengan kecepatan tinggi dan tidak mampu

mengendalikan sepeda motornya lalu menabrak mobil yang berada didepannya sehingga os

terpelanting ke depan, os mendarat dengan pergelangan tangan kanan posisi terbuka menumpu

pada jalan saat terjatuh. Setelah kecelakaan os sadar, tidak ada mual muntah, tidak sesak, sedikit

pusing, namun tidak ada benturan di kepala, leher, dan anggota tubuh yang lain. Os hanya

1

menuturkan pergelangan tangan kanan nyeri namun jari jari tangan kanan masih bisa digerakan,

os tidak merasa ada bunyi patah pada pergelangan tangan kanannya, tidak ada rasa kesemutan

pada lengan kanan bawah. Setelah kecelakaan Os sempat dibawa ke tukang urut, kemudia

setelah diurut, tangan kanan yang terjatuh semakin bengkak. Os juga menyadari setelah

mengganti celana bahwa terdapat darah yang keluar disekitar alat kemaluan dari os tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat trauma & operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat alergi makanan/obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat jantung, paru, ginjal, kencing manis disangkal

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok (+) sejak 1 tahun yang lalu

- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

- Riwayat minum kopi (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 24 Januari 2015)

Primary Survey

A : Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-).

B : RR : 20 x / menit, nafas adekuat.

C : TD : 120 / 70 mmHg, N : 86 x / menit.

D : Alert, GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+).

E : Pada status lokalis.

Secondary Survey

“Status Lokalis Regio Antebrachii Dextra”

Look :

2

Raut muka pasien tampak sedikit kesakitan

Deformitas (-) : angulasi (-), rotasi (-)

Oedem (+)

Tanda radang akut (+)

Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel :

Nyeri tekan setempat wrist joint manus dextra

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan normal

Krepitasi (-)

Capillary Refill Test < 2 detik (normal)

Arteri radialis teraba (normal)

Move

Gerakan dan ROM aktif dan pasif terhambat oleh karena nyeri pada

pergelangan tangan kanan, tidak ada keterbatasan pergerakan sendi-

sendi dibagian distal.

“Status Generalis”

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Kesan gizi cukup

Sianosis : -

Ikterik : -

Dehidrasi : -

Ascites : -

Edema : -

Habitus : Astenikus

Mobilitas : Pasif

3

Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya

Cara berjalan : -

Cara berbaring/duduk : Pasif

Cara berbicara : Aktif

Sikap pasien : Kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 86x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu : 36,4 ºC per axiler

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 48 kg

BMI : 20,5 kg/m2 (normoweight)

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata

Efloresensi : Tidak ada Petekie : Tidak

Ada

Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Tidak ada Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Cukup Sianosis : Tidak ada

Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

4

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Retroaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submental : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem ( - ) Lensa : jernih

Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal aktif

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal/palpasi

Nistagmus : tidak ada RCL/RCTL : +/+

Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : tidak dinilai

Telinga

Bentuk : Normotia Membran timpani : sulit dinilai

Liang telinga : lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung

Bentuk : normal Septum deviasi : ( - )

5

Deformitas : ( - ) Cavum nasi : lapang

Pernafasan cuping hidung : ( - ) Sekret : ( - )

Concha Inferior : eutrofi Epistaxis : ( - )

Mulut

Bibir : kering, pucat Tonsil : T1 –T1,

tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : caries, lengkap Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : tidak hiperemis

Leher

Inspeksi : Jejas (-), oedem (-), hematom (-)

Palpasi : Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak

membesar, nyeri tekan (-), JVP 5+2 cmH2O.

Thoraks

Bentuk : datar, simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Deformitas : -

Paru – Paru

Pemeriksaan Anterior Posterior

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan - Nyeri tekan (-)

- Vocal Fremitus +

- Krepitasi (-)

- Nyeri tekan (-)

- Vocal Fremitus +

- Krepitasi (-)

Kiri - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

6

- Krepitasi (-) - Krepitasi (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, tidak ada

efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi : Bising usus ( + ), 4x/menit

Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - )

defense muscular (-), massa (-), undulasi (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi : Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tampak Vulnus laceratum di glans penis 3x2 cm

Anggota Gerak

7

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : terbatas (pergelangan tgan) normal

Gerakan : pasif aktif

Kekuatan : 2 5

CRT : <2” <2”

Lain-lain : edema (+), akral dingin (-) , deformitas (-), krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

CRT : <2” <2”

Lain-lain : ve (+), edema (-), akral dingin (-), deformitas (-), krepitasi (-)

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

- Hemoglobin : 12,1 g/dl (N: 12,9-16,9)

- Eritrosit : 4,3 [10^6/uL] (N: 4,2-5,4)

- Leukosit : 12,2 /uL[10^3/Ul] (N: 4,4-13,0)

- Hematokrit ` : 34 % (N: 40-52)

- Trombosit : 326 /uL [10^3/Ul] (N:150-450)

- MCV : 80 U (N: 80-100)

- MCH : 28 pcg (N: 26-34)

8

- MCHC : 36 g/dl (N: 32-38)

DIFFCOUNT

- Neutrofil : 79,20 [%] (N:50-70)

- Limfosit : 12,70 [%] (N:25-40)

- Monosit : 7,70 [%] (N:2-8)

- Eosinofil : 0,20 [%] (N:2-4)

- Basofil : 0,20 [%] (N:0-1)

- APTT : 35,6 detik (N:25,5-42,1)

- PTT : 12,5 detik (N:9,7-13,1)

- Golongan Darah : O

- Rhesus factor : Positive

9

PEMERIKSAAN PENCITRAAN

Rontgen Thorak AP dalam batas normal.

Rontgen Antebrachii Dextra (AP-Lat)

10

Interpretasi Rontgen Antebrachii dextra (AP-Lat) :

- Struktur tulang baik

- Alignment kurang baik

- Tidak tampak dislokasi pada hubungan antar tulang

- Tampak garis fraktur pada distal metafisis os. radius dextra

- Tampak garis fraktur pada distal os ulna

- Tampak soft tissue swelling region wrist joint

Kesan : Fraktur radius distal dextra shalter harris tipe II undisplaced non komplikata

Fraktur distal ulna dextra displaced non komplikata

DIAGNOSIS

Fraktur Tertutup distal radius dextra shalter harris tipe II undisplaced non komplikata

Fraktur tertutup dilstal ulna displaced non komplikata

Vulnus Laceratum pada Glans penis

Dasar Diagnosis :

Diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan adanya nyeri lengan kanan

bawah sejak kecelakaan lalu lintas dan riwayat benturan pada saat kejadian di daerah

pergelangan tangan kanan dalam posisi terbuka menumpu pada jalan, serta terdapat perdarahan

pada kulit dari penis akibat adanya luka robek. Pada pemeriksaan fisik Status Lokalis Regio

Antebrachii Dextra Nyeri tekan setempat (+) wrist joint manus dextra,oedem (+) Gerakan dan

ROM aktif dan pasif terhambat oleh karena nyeri. Status generalis Anggota Gerak Lengan Kanan

: Sendi pergelangan tangan terbatas, gerakan pasif, kekuatan (2), Tungkai dan Kaki Kanan dan

Kiri : multiple ve (+). Genitalia : vl pada kulit penis(+),Selain itu ditunjang lagi dari hasil foto

rontgen. Kesan : Fraktur distal radius ulna dextra displaced non komplikata

RESUME

Dari anamnesis didapatkan :

Os seorang laki-laki usia 13 tahun datang ke IGD dr. Soeselo Slawi Tanggal 23 Januari

2015 pukul 14.26 WIB diantar oleh ayahnya akibat post kecelakaan lalu lintas sepeda motor ± 3

jam yang lalu, dengan keluhan utama nyeri lengan kanan bawah sejak kecelakaan lalu lintas. Os

11

terjatuh ke depan karena menabrak mobil dan mendarat dengan pergelangan tangan kanan posisi

terbuka menumpu pada jalan saat terjatuh. Setelah kecelakaan os sadar, tidak ada mual muntah,

tidak sesak, sedikit pusing, namun tidak ada benturan di kepala, leher, dan anggota tubuh yang

lain. Os sempat dibawa ke tukang urut untuk dipijat. Terdapat perdarahan yang keluar akibat

luka robek pada kulit dari penis.Os hanya menuturkan pergelangan tangan kanan nyeri dan

bengkak namun jari jari tangan kanan masih bisa digerakan, os tidak merasa ada bunyi patah

pada pergelangan tangan kanannya, tidak ada rasa kesemutan pada lengan kanan bawah. Riwayat

penyakit dahulu : asma, alergi makanan/obat, trauma & operasi sebelumnya disangkal. Riwayat

penyakit keluarga: asma, alergi, jantung, paru, ginjal, kencing manis disangkal. Os mempunyai

riwayat kebiasaan merokok (+) sejak 1 tahun yang lalu.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Primary Survey

A : Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-).

B : RR : 20 x / menit, nafas adekuat.

C : TD : 120 / 70 mmHg, N : 86 x / menit.

D : Alert, GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+).

E : Pada status lokalis.

Secondary Survey

“Status Lokalis Regio Antebrachii Dextra”

Look :

Raut muka pasien tampak sedikit kesakitan

Deformitas (-) : angulasi (-), rotasi (-)

Oedem (+)

Tanda radang akut (+)

Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel :

Nyeri tekan setempat (+) wrist joint manus dextra

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan normal

Krepitasi (-)

12

Capillary Refill Test < 2 detik (normal)

Arteri radialis teraba (normal)

Move

Gerakan dan ROM aktif dan pasif terhambat oleh karena nyeri pada

pergelangan tangan kanan, tidak ada keterbatasan pergerakan sendi-sendi

dibagian distal.

“Status Generalis”

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Mobilitas : Pasif

Cara berbaring/duduk : Pasif

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 86x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 20x /menit, teratur, tipe pernafasan

abdominotorakal

Suhu : 36,4 ºC per axiler

BMI : 20,5 kg/m2 (normoweight)

Organ

Kepala : hematom (-)Thoraks: ve(-). Anggota Gerak Lengan Kanan :

Sendi pergelangan tangan terbatas, gerakan pasif, kekuatan (2), multiple

ve (+) pada lengan kanan dan kiri, edema (+), akral dingin (-), deformitas

(-), krepitasi (-), CRT <2”. Tungkai dan Kaki Kanan dan Kiri : multiple ve

(+). Genitalia : vl pada kulit penis 3x2 cm

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Pemeriksaan Darah Lengkap : Hemoglobin 12,1 g/dl, Hematokrit 34 %, MCV 80 U, MCH 28

pcg, MCHC 36 g/dl .Rontgen Antebrachii Dextra (AP-Lat) Kesan : Fraktur distal radius ulna

dextra displaced non complikata

13

RENCANA PENGOBATAN :

1. Non-Medikamentosa :

Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana hingga

prognosisnya.

Bed rest (Imobilisasi)

Pemasangan Spalk (terapi initial awal).

Diet bebas TKTP.

Edukasi kepada pasien untuk immobilisasi dan perencanaan pemasangan gips

2. Medikamentosa :

a. Infus RL 20 tpm

b. Inj. Ketorolac 3 x 15 mg.

c. Inj Ceftriaxone 2 x 500 mg

d. Nutriflam tab 2 x 1

e. Chloramphenicol zalf (2x1)

3. Konservatif : Dilakukan pemasangan gips sirkuler diatas siku

PROGNOSIS :

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia

14

15