Nama: Esandy FeliciaNpm: 110170019Hari/ Tanggal: Rabu, 04 Februari 2015Stase: Ilmu Penyakit Saraf

UJIAN KASUS NEUROLOGY

I. Identitas PasienNama: Ny. AriUmur: 36 tahunAlamat: BuntetJenis Kelamin: PerempuanStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SDTanggal Pemeriksaan: 03 Februari 2015

II. AnamnesisKeluhan utama: nyeri pinggang sampai tungkai kananRiwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poliklinik saraf RSUD Waled dengan keluhan nyeri pinggang bawah yang dirasakan menjalar ke tungkai sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan timbul perlahan dan semakin lama semakin berat. Sebelumnya pasien merasakan kesemutan pada tungkai sebelah kanan. Nyeri pinggang bertambah berat bila pasien terlalu lama duduk, jongkok, ataupun berjalan. Keluhan berkurang pada saat pasien tidur atau berbaring. Keluhan tidak diperberat pada saat pasien batuk atau mengedan. Pekerjaan pasien sehari-hari yaitu sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki kebiasaan mencuci baju dengan posisi jongkok. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien baru pertama kali datang ke poliklinik dan belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, trauma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :Riwayat diabetes mellitus, hipertensi tidak diketahui.

III. Pemeriksaan Fisik Interna Keadaan Umum: pasien tampak sakit ringan Kesadaran: composmentis, E4V5M6Tanda tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80x/ menit, regular, kuat Respirasi: 20x/ menit, regular Suhu: 36,50C

Kepala Leher Kepala: normocephal Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- Hidung: dalam batas normal Telinga: dalam batas normal Mulut: dalam batas normal Leher: tidak ada pembesaran KGB

Thorak Inspeksi: normothoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga -/- Palpasi: nyeri tekan (-) Perkusi: sonor seluruh lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi: pulmo: VBS, Rh -/-, Wh -/- cor: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: pembesaran organ (-) Auskultasi: bising usus (+) Perkusi: timpani di sebagian besar lapang abdomen Palpasi: nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

IV. Status Neurologis Kesadaran: composmentis, E4V5M6 Rangsang meningeal Kaku kuduk: (-) Brudzinky I: (-) Brudzinky II: (-) Kernig sign: tungkai sebelah kanan 600 terbatas akibat nyeri Leasegue sign: tungkai sebelah kanan 600 terbatas akibat nyeri

Pemeriksaan nervus cranialis N. I: tidak dilakukan N. II: dalam batas normal N. III, IV, VI: dalam batas normal N. V: dalam batas normal N. VII: dalam batas normal N. VIII: dalam batas normal N. IX: tidak dilakukan N. X : tidak dilakukan N. XI : tidak dilakukan N. XII : dalam batas normal

Pemeriksaan motorik Inspeksi postur: asimetrisitas (-), gerakan involunter (-), atrofi (-) Tonus: lengan: normotonus, tungkai: normotonus Trofi: dalam batas normal Kekuatan: 5 5

5 5

Pemeriksaan sensorik Sensasi taktil : anastesi setinggi L4 - L5 Nyeri superficial : anastesi setinggi L4 - L5 Diskriminasi dua titik : anastesi setinggi L4 - L5 Sensasi suhu : tidak dilakukan

Reflex fisiologis Biceps : -/- Triceps : -/- Brahioradialis : -/- Patella : / -

Achilles : -/-

Reflex patologis Hoffman: -/- Tromner: -/- Babinski: -/- Chadok: -/- Gordon: -/- Oppenheim : -/- Gonda : -/-

Fungsi vegetativeBAB: normalBAK: normal

V. ResumePasien datang ke poliklinik saraf RSUD Waled dengan keluhan nyeri pinggang bawah yang dirasakan menjalar ke tungkai sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri pinggang bertambah berat bila pasien terlalu lama duduk, jongkok, ataupun berjalan. Keluhan berkurang pada saat pasien tidur atau berbaring. Keluhan tidak diperberat pada saat pasien batuk atau mengedan. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, trauma disangkal.Pemeriksaan Fisik Interna Keadaan Umum: pasien tampak sakit ringan Kesadaran: composmentis, E4V5M6Tanda tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80x/ menit, regular, kuat Respirasi: 20x/ menit, regular Suhu: 36,50CStatus neurologis Kernig sign: tungkai sebelah kanan 600 terbatas akibat nyeri Leasegue sign: tungkai sebelah kanan 600 terbatas akibat nyeriPemeriksaan motoric Kekuatan 5 5 5 5

Pemeriksaan sensorik Sensasi taktil : anastesi setinggi L4, L5 S1 Nyeri superficial : anastesi setinggi L4, L5 S1

Pemeriksaan reflex fisiologis Reflex patella dextra menurun

VI. Diagnosis banding Radikulopati lumbal setinggi L4 L5 dextra ec. HNP Radikulopati lumbal setinggi L4 L5 dextra ec. arthritis

VII. Pemeriksaan penunjang Rontgen vertebrolumbal

VIII. Diagnose kerjaRadikulopati lumbal setinggi L4 L5 dextra ec. HNP

IX. Penatalaksanaana. Non-medikamentosa Bed rest Imobilisasi, pengaturan posisi tubuh dan aktivitas

b. Medikamentosa Asetamonofen 3x500 mg Amitryptilin 1x1 Gabapentin 3x100 mg

X. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam