PRESENTASI KASUS

MEKANISME PERSALINAN SPONTAN

Moderator :

Dr. Bambang Çantayuda, Sp.OG

Presentan:

Budiyanto

Kelompok Penyusun : Opponent

1. Budiyanto 1. Tony Yulianto

2. Eddy Chandra 2. Freciyana

3. Sylvi 3. Siti Nurain

4. Desty Saduwa 4. Rosaida

5. Fairuz Nurliyana 5. Rizki Aprilia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA – RSUD KOJA

PERIODE 17 Mei 2010 – 24 Juli 2010

JAKARTA 2010

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

Nama lengkap : Ny. A Nama Lengkap: Tn. S

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 12 Maret 1975 Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 5 Mei 1972

Jenis Kelamin: Perempuan Jenis Kelamin: Laki-laki

Suku Bangsa : Jakarta Suku Bangsa: Jakarta

Status Perkawinan : Menikah Status Pernikahan: Menikah

Agama : Islam Agama: Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Karyawan

Pendidikan : SD Pendidikan: SD

Alamat: Jl. Bambu Kuning RT 02/02 Kelurahan

Marunda

Alamat: Jl. Bambu Kuning RT 02/02 Kelurahan

Marunda

Anamnesis

Masuk RSUD Koja pada tanggal : 21 Mei 2010, pukul 20.00 WIB

Diambil dari autoanamensis pada tanggal : 21 Mei 2010, pukul 20.10 WIB

Keluhan Utama

Mules-mules sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Keluar air berwarna jernih, tidak berbau sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Nyonya A usia 35 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 20 Mei 2010 pukul

23.00. Os menyangkal adanya cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengaku

mules yang dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat. Os mengaku tidak ada cairan

atau darah yang keluar dari kemaluannya.

Os mengatakan ini kehamilan ke-4 dan mengaku tidak pernah mengalami keguguran

sebelumnya. Os mengaku memeriksakan kehamilannya secara teratur di Puskesmas dengan

hasil USG janin tunggal dengan letak memanjang dan presentasi bokong. Os mengatakan hari

pertama haid terakhirnya adalah 5 September 2009.

Riwayat Kehamilan Dahulu

Os mengatakan kehamilan pertamanya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan

pervaginam pada tahun 2000 dan melahirkan anak perempuan dengan berat badan 2200 gram

dan panjang badan 49 cm.

Os mengatakan kehamilan ke duanya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan

pervaginam pada tahun 2001 dan melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2200 gram

dan panjang badan 49 cm.

Os mengatakan kehamilan ke tiganya ditolong oleh bidan dengan cara persalinan

pervaginam pada tahun 2006 dan melahirkan bayi laki-laki dengan berat 2200 gram dan

panjang badan 50 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Os tidak memiliki riwayat DM,

asma, hipertensi dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengatakan tidak ada riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan jantung pada

keluarganya.

Riwayat Keluarga Berencana

Os sebelum hamil ini menggunakan KB pil selama 2 tahun.

Riwayat Antenatal

Os memeriksakan kehamilannya secara teratur di Puskesmas oleh Bidan.

Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, dengan suami sekarang sudah menikah 4 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 75 kg

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,50C

Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Jantung : BJ I-II regular murni, Gallop -, Murmur -

Paru-paru : suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : perut membuncit, linea nigra +, striae gravidarum +

Ekstremitas : varices -/-, edema --/++

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

o Inspeksi : Abdomen tampak membesar, tampak linea nigra, dan striae gravidarum

o Palpasi :

o Leopold I : tinggi fundus uterus 2 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm).

Teraba bagian bulat, keras, dan melinting.

o Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan di sebelah kanan

o Leopold III : teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting

o Leopold IV : konvergen, 2/5 bagian bokong masuk PAP

o HIS : 3 kali dalam 10 menit, selama 30 detik, kualitas kuat

o TBJ : (35-12) X 155=3565 gram

o Auskultasi : DJJ : 148 kali/menit

Pemeriksaan Dalam

o Vaginal Toucher:

o Portio teraba tebal dan lunak

o Pembukaan 3 cm

o Ketuban (+)

o Presentasi bokong

RESUME

Nyonya A berusia 35 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak 20 Mei 2010

pukul 23.00. Os menyangkal adanya cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os

mengaku mules yang dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat. Os mengaku tidak

ada cairan atau darah yang keluar dari kemaluannya. Os mengatakan ini kehamilan ke-4 dan

mengaku tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Os mengaku memeriksakan

kehamilannya secara teratur di Puskesmas dengan hasil USG janin tunggal dengan letak

memanjang dan presentasi bokong. Os mengatakan hari pertama haid terakhirnya adalah 5

Oktober 2009.

Pada pemeriksaan luar didapatkan hasil:

o Inspeksi : Abdomen tampak membesar, tampak linea nigra, dan striae gravidarum

o Palpasi :

o Leopold I : tinggi fundus uterus 2 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm).

Teraba bagian bulat, keras, dan melinting.

o Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan di sebelah kanan

o Leopold III : teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting

o Leopold IV : konvergen, 2/5 bagian bokong masuk PAP

o HIS : 3 kali dalam 10 menit, selama 30 detik, kualitas kuat

o TBJ : (35-12) X 155=3565 gram

o Auskultasi : DJJ : 148 kali/menit

Pada pemeriksaan dalam (vaginal toucher) didapatkan pembukaan sebesar 3 cm, portio

tebal lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi bokong.

DIAGNOSA

Ibu : G4P3A0, hamil aterm, inpartu kala I fase laten

Janin : tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi bokong

PENATALAKSANAAN

Rencana diagnosis

1. CTG

2. USG

3. Lab: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

Rencana Terapi

1. Pro partus spontan presentasi bokong

2. Pemasangan catheter

3. Observasi His, DJJ

4. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 30 menit

5. Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian

Rencana Pendidikan

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang jenis-jenis presentasi pada kehamilan

dan tindakan yang akan dilakukan serta resiko-resiko yang akan terjadi.

PROGNOSIS

Kehamilan

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

Persalinan

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

FOLLOW UP

22 Mei 2010 pukul 00.00 WIB

S: keluhan mules semakin sering dan keluar cairan jernih yang tidak dapat ditahan

O:

Status generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36° C

Status Obstetrikus

His : 3 kali dalam 10 menit dan tiap his berlangsung 40 detik

DJJ : 148 kali permenit regular

VT : portio tipis lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-), presentasi bokong, Hodge IV

A: Ibu : G4P3A0 hamil aterm, inpartu kala I fase aktif

Janin: tunggal, hidup, letak memanjang, presntasi bokong

P: Observasi TTV His, dan DJJ,

Observasi kemajuan persalinan 3 jam kemudian

Pro partus spontan presentasi bokong

FOLLOW UP

22 Mei 2010 pukul 2.33 WIB

S: Os merasa lemas sehabis melahirkan

O:

Status generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 36.5° C

Bayi

Lahir spontan presentasi bokong dengan Apgar Score 6/7 dengan jenis kelamin laki-

laki-laki, berat badan 3100 gram dan panjang badan 49 cm. Anus (+) dan cacat (-).

A: Ibu : P4A0 Post Partus Spontan (bracht)

P : Inj. Syntocinon 10 IU IM

Pimpin kala III

Evaluasi 15 menit

FOLLOW UP

22 Mei 2010 Pukul 2.40 WIB

S: Pasien merasa kelelahan

O: Plasenta lahir spontan lengkap

TFU : 2 jari di bawah pusat

Ruptur perineum (-)

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Nafas : 22x/menit

Suhu : 36,7ºC

A : P4A0 post partus spontan (bracht)

P : Observasi perdarahan pervaginam

Obervasi KU dan TTV pasien, jika sudah stabil pindah ke RPKK

Medikamentosa

Asam mefemanat 3 x 500 mg

Amoxycillin 3 x 500 mg

Inbion 2 x 1

TINJAUAN PUSTAKA

MEKANISME PERSALINAN SPONTAN

Definisi

Partus adalah suatu pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus

melalui vagina ke dunia luar. Partus immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu

dengan berat janin antara 500-1000 gram. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil

konsepsi yang dapat hidup tetapi belum cukup bulan. Berat janin antara 1000 sampai 2500

gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Partus postmaturus atau

serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.

Partus spontan adalah partus pervaginam yang sepenuhnya dibantu oleh tenaga dari ibu

dan his tanpa induksi dengan presentasi diluar presentasi belakang kepala.1

Mekanisme Persalinan

Pada mekanisme persalinan ada 4 kunci utama yang perlu dikuasai yaitu1 :

1. Letak

Untuk mengemukakan bagaimana sumbu ibu terhadap sumbu janin. Umpamanya : letak

memanjang, letak melintang.

2. Sikap

Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin terhadap sumbunya khususnya terhadap

tulang punggungnya. Contoh: Flexi, Defleksi.

3. Posisi

Dipakai untuk menetapkan apakah bagian janin yang ada dibagian bawah uterus

sebelah kiri, sebelah kanan, sebelah depan atau sebelah belakang. Contoh : ubun-ubun

kecil kiri depan.

4. Presentasi

Digunakan untuk menentukan pada pemeriksaan bagian janin yang ada di bagian bawah

uterus. Contoh : presentasi kepala, presentasi bokong.

Dengan demikian yang dapat dikatakan persalinan spontan pervaginam adalah

persalinan sungsang.

Jenis pimpinan persalinan sungsang :

a. Persalinan spontan (spontaneous breech)

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara

Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction;assistes breech delivery)

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan

tenaga penolong.

c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction)

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai persalinan spontan dengan cara braht

menurut definisi di atas.

Persalinan Sungsang Spontan (Spontaneous breech --> cara Bracht)

Terdapat perbedaan antara persalinan belakang kepala dengan presentasi sungsang.

Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami

proses persalinan selanjutnya.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat

diikuti dengan peralinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan

sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong.2

Persalinan spontan (spontan bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Tahap pertama

Fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar (scapula depan). Disebut fase

lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak

berbahaya.

2. Tahap kedua

Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat

karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga

kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu, fase ini harus segera diselesaikan dan

tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.

3. Tahap ketiga

Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat

karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar

yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan

untuk menghindari terjadinya perdarahan intra cranial.

Mekanisme Persalinan Spontan (cara Bracht)

Engagement dan desencus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochaenteric

bokong melalui diameter oblik panggul.

Panggul anterior anak umumnya mengalami desencus lebih cepat dibandingkan panggul

posterior. Pada saat bertemu tahanan jalan lahir, terjadi putaran paksi dalam sejauh 45 derajat

dan diiukuti pemutaran panggul anterior kearah arkus pubis sehingga diameter bitrochaenteric

menempati diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Setelah putaran paksi dalam desencus bokong terus berlanjut sampai perineum

teregang sehingga bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.

Melalui gerakan lateralofleksi tubuh janin panggul posterior janin lahir melalui

perineum. Tubuh anak menjadi lurus sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis.

tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.

Setelah bokong lahir, terjadi puaran paksi luar bokong sehingga punggung berputar

kearah anterior dan keadaan ini menunjukan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang

melawati diameter obliq pintu atas panggul.

Bahu selanjutnya mengalami desencus dan mengalami putar paksi dalam sehingga

diameter bisacromial berada pada diamater anteroposterior jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak umumnya dalam keadaan flexi maksimum mask

panggul melalui diameter obliq dan kemudian dengan cara yang sama melalui putaran paksi

dalam sehngga bagian tengkuk jann berada dibawah simpisis pubis. selanjutnya kepala anak

lahir melalui gerakan fleksi.

Engagement bokong dapat terjadi pada diameter transversal panggul dengan sakrum

dianterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi transversal ini sama dengan yang

diuraikan diatas, perbedaan terdapat pada jauhnya putaran paksi dalam ( berlangsung sejauh

90 derajat ).

Kadang – kadang putaran paksi dalam sedemikian rupa sehingga punggung anak berada

diposterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah karena kepala dengan dagu

didepan akan jauh lebih sulit daripada dagu dibelakang selain itu dengan arah pemutaran

seperti itu dapat terjadi hiperekstensi kepala yang sangat besar dan menyebabkan terjadinya

after coming head yang lebih besar.

Teknik persalinan spontan Bracht :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi

persiapan untuk ibu, janin maupun penolong. Pada pesiapan kelahiran janin harus selalu

disediakan cunam piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul

his, ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong

mulai membuka vulva disuntikkan 2-5 unit oksitosisn intra muskuler. Pemberian

oksitosin ini untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan

dalam 2 his berikutnya.

3. Episiotomi dilakukan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,

bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang

paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

Gambar 1. bokong dicengkram secara Bracht3

4. Pada saat setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

sangat teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.

5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti

gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya

mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya

disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan

hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller pada fundus uteri sesuai

dengan sumbu panggul.

Gambar 2. hiperlordosis4

Maksud ekspresi kristeller ini adalah2 :

a. Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.

b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi flexi

c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin

sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berurutan lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu,

mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten menghisap kendir dan juga

penolong memotong tali pusat.

Keuntungan persalinan spontan

1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi bahaya infeksi.

2. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi

trauma pada janin.

Kerugian

1. 5-10% persalinan secara bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan

letak sungsang dapat dipimpin secara brancht.

2. Persalinan secara bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul

sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan

menjungkit atau menunjuk.2

ANALISIS MASALAH

Pada kasus ini, dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak sungsang,

dimana keadaan janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian

bawah kavum uteri. Sesuai dengan teori yang ada bahwa diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Pada pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I

dif undus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disisi

kanan. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.

Pada kasus ini, diagnosis letak sungsang dikuatkan lagi dengan hasil pemeriksaan

dalam yang menunjukkan bahwa pembukaan servik 7 cm, bagian terbawah janin teraba bokong

murni sebagai denominatornya dan ketuban telah pecah sebelumnya.

Telah terjadi tanda-tanda persalinan pada kasus ini seperti pembukaan servik 7 cm,

adanya his 3x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara spontan. Proses persalinan pada

penderita terdapatnya his yaitu kekuatan ibu mengedan semakin sering dan semakin lama yang

menyebabkan serviks membuka dan mendorong bayi ke bawah. Saat bokong membuka vulva,

dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht,

yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain

memegang panggul. Bayi dapat melalui jalan lahir dengan murni sempurna dengan kekuatan

ibu mengedan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H; Fisiologi dan mekanisme persalinan normal; Dalam Ilmu kebidanan;

Edisi ke-3; cetakan ke 9; Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006;

Hal: 180-191.

2. Angsas MD, Setjalilakusuma L; Persalinan sungsang; Dalam Ilmu bedah kebidanan; Edisi

pertama; cetakan ke 7;Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007; hal.

104-122.

3. Letak sungsang (lengkap). Edisi 2008. Diunduh dari :

http://www.scribd.com/doc/12863508/Letak-Sungsang-lengkap , 26 Mei 2010.

4. Persalinan pada presentasi sungsang. Edisi 2009. Diunduh dari

http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/persalinan-pada-presentasi-

sungsang.html , 26 Mei 2010.