status kedokteran keluarga neoplasma

STATUSKEDOKTERAN KELUARGA

NEOPLASMA

;

Disusun oleh:Nama: Rachma Susteriana Putri

NIM: 201320401011103

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2 0 1 5

1

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS

A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny. SN

2. Umur : 47 thn

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak : 2 orang

8. Pendidikan terakhir : tamat SMA

9. Alamat lengkap : Darungan, Kademangan Kabupaten Blitar

B. PASANGAN

1. Nama (Inisial) : Tn. S

2. Umur : 50 thn

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Wiraswasta

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak : 2 orang

8. Pendidikan terakhir : SMA

9. Alamat lengkap : Darungan, Kademangan, Kabupaten Blitar

2

Ny.WTn. K

An.F

Tn. S Ny. SN

An. A An. AR

Laki-laki

Perempuan

Laki-laki (Alm.)

Perempuan (Alm.)

C. GENOGRAM

Keterangan :

No.Nama

(Inisial)Sex Usia

Pekerjaan

(Deskripsi

Lengkap)

Hubungan

Keluarga

(S, I, AK,

AA)

Status

Perkawinan

(TK, K, J,

D)

Keterangan

Domisili

Serumah

Status

Kesehatan

(Sebutkan

Masalah

yang Ada)Ya Tidak

1 Tn. N L Alm Petani S D - + -

2Ny. A P Alm Ibu rumah

tangga

I J - + -

3Tn. S L 50

thn

Wiraswasta Menantu K + - Sehat

4Ny. SN P 47

thn

Ibu rumah

tangga

AK K + - Sakit

5 An.A L 25 Wiraswasta Cucu K - + Sehat

3

Ny.ATn. N

thn

6An. AR L 17

thn

Pelajar Cucu TK + - Sehat

7Tn. K L 40

thn

PNS AK K - + Sehat

8Ny. W P 38

thn

PNS Menantu K - + Sehat

9An. F P 15

thn

Pelajar Cucu TK - + Sehat

II. DATA DASAR KESEHATANA. STATUS MEDIS (Klinis)

NoIdentitas

(Inisial)

Status Medis (Status Present)

Dilengkapi dengan RPD

1 Ny. SN KU: Nyeri perut bagian bawah

RPS: Pasien mengeluh nyeri perut bagan bawah sejak 2 hari yang lalu,

nyeri perut seperti diremas. Pasien juga mengeluh saat haid sejak 3

bulan SMRS, nyeri sekali diperut bagian bawah, nyeri dirasakan

setiap awal menstruasi, kira-kira 2 hari awal menstruasi.Pasien

mengatakan nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari. BAB dan BAK

dalam batas normal. Sebelumnya pasin sudah pernah didiagnosis

cysta ovarium oleh dokter spesialis kandungan, diberi obat untuk

mengecilkan kista, namun tidak operasi dan tidak kontrol kembali

karena keluhan sudah berkurang, keputihan (-).

Riwayat menstruasi: menarche usia 10 tahun, menstruasi teratur

dengan siklus 28 hari, selama 4-5 hari, ganti pembalut 2-3x/hari

Riw persalinan:

- 25 tahun/laki-laki/normal/cukup bulan/3000 gram/bidan.

4

- 17 tahun/laki-laki/normal/ cukup bulan/3200 gram/bidan

Riw KB: -

RPD: 1 bulan yang lalu pasien MRS di RS Aulia dengan diagnosis

ISK dan cysta ovarii

RPK: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien

RpSos: -

Pemeriksaan fisik:

KU: Baik

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 80x/m

RR: 20x/m

Temp: 36,8°C

BB: 58 kg

TB: 155 cm

Status generalis

Kepala/leher: A-I-C-D-

Thorax: simetris, retraksi dada -/-

Pulmo: Vesikuler/Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Cor: S1S2 tunggal, murmur -, gallop –

Abdomen: Soepel, BU+N, H/L ttb, hipertimpani, nyeri tekan

sepanjang perut bagian bawah

Extremitas: Akral HKM, a-i-e-

5

Hasil USG: kista UK 2,71 cmx1,63 cm, mioma uterus

2 Tn. S KU: tidak ada keluhan

RPS: Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAB dan BAK lancar dbn.

Makan dan minum mau

RPD: HT dan DM disangkal. Riw. Alergi disangkal

RPK: HT dan DM (-)

RpSos: Minum kopi sehari 1 kali, merokok 1 pack sehari

Pemeriksaan fisik:

KU: Baik

TD: 130/80 mmHg

Nadi: 82x/m

RR: 20x/m

Temp: 36,5°C

Status generalis





Abdomen: flat, soefl, BU+N, H/L ttb


3 An AR KU: tidak ada keluhan

RPS: Tidak ada keluhan yang dirasakan

6

BAB dan BAK lancar dbn.

Makan dan minum mau

RPD: Riw. Alergi disangkal

RPK: HT dan DM (-)

RpSos: merokok 2-3 batang /hari

Pemeriksaan fisik:

KU: Baik

TD: 120/87 mmHg

Nadi: 78x/m

RR: 20x/m

Temp: 36,1°C

Status generalis





Abdomen: flat, soefl, BU+N, H/L ttb


B. STATUS UPAYA KESEHATAN& PERILAKU KESEHATAN

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional

No Komponen Keterangan (deskripsi jelas)

1 Promotif Tidak mengikuti peyuluhan kesehatan di pukesmas

( Rasional)

7

2 Preventif Tidak memeriksakan kesehatan bila tidak ada keluhan

yang sangat mengganggu( Rasional)

3 Kuratif Pasien tidak melanjutkan kontrol untuk kista ovarii yang

diderita (rasional)

Bila terdapat keluhan nyei haid pasien kadang membeli

obat di warung atau minum jamu untuk datang bulan

4 Rehabilitatif Istirahat yang cukup

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

No Komponen Keterangan

Aktifitas sehari-hari Ny. SN

- Pasien sebagai Ibu rumah tangga bekerja dari jam

07.00-13.00, memasak, membersihkan rumah dan

semua pekerjaan di rumah

- Ibadah: Melakukan ibadah sholat lebih sering di

rumah.Terkadang mengikuti pengajian dan arisan ibu-

ibu di desa

- Rekreasi: jarang berekreasi, kadang ke pusat

perbelanjaan

- Sosial: Rutin mengikuti acara kegiatan di desa seperti

PKK, pengajian rutin dan mengikuti kegiatan kerja

bakti setiap 1 bulan sekali, interaksi/komunikasi

dengan tetangga sekitar baik

Tn. S

8

Keseharian bekerja sebagai Wiraswasta yaitu sebagai

peternak

Ibadah: Melakukan ibadah di rumah atau mushola

yang ada di dekat rumah

Olahraga: jarang berolahraga.

Rekreasi: Jarang berekreasi, kadang berkumpul di

warung dekat rumah dengan bapak-bapak lain

Sosial kemasyarakatan : Rutin mengikuti acara

pengajian bapak-bapak, mengikuti kegiatan kerja bakti

setiap 1 bulan sekali, interaksi/komunikasi dengan

tetangga sekitar baik

An. AR

Keseharian sebagai pelajar, pukul 07.00-14.00

bersekolah di sekolah menengah atas

Ibadah: Melakukan ibadah di rumah atau sekolah

Olahraga: sepak bola

Rekreasi: jarang berekreasi

Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga

sekitar rumah dan aktif dalam kegiatan karang taruna

di desa

Status Gizi Ny, SN

Makan : 2-3x/hari : terkadang terlambat makan

Kebiasaan makan : makan di rumah atau beli di

warung

Kesesuaian waktu makan : kadang sesuai waktu

9

Selera makan : makanan pedas dan bersantan

Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada

Alergi makanan : tidak

Lain-lain : Tidak ada

Tn. S

Makan : 3x/hari, dengan menu lengkap dan bervariasi

Kebiasaan makan : makan di warung atau rumah

Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai

waktu

Selera makan :Tidak suka pedas/Asin/manis

Konsumsi makanan tertentu : tidak ada


Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada


An. AR

Makan :2-3x/hari dengan menu lengkap dan bervariasi

Kebiasaan makan : makan di rumah atau kantin

sekolah

Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai

waktu, sering telat makan karena padatnya kegiatan di

sekolah

Selera makan : Pedas/asin/manis

Konsumsi makanan tertentu : tidak ada

10


Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada


Pekerjaan Ny. SN: Keseharian sebagai Ibu Rumah Tangga

Tn. S: Keseharian bekerja sebagai Wiraswasta

An.AR : Keseharian bersekolah

Jaminan Kesehatan Pasien memiliki BPJS

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGANFisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

No Komponen Lingkungan Keterangan

1 FISIK

Perumahan & fasilitas Milik sendiri

Luas bangunan 10x14 m

Luas lantai 8x12 m

Jenis dinding terbanyak Tembok

Jenis lantai terluas Keramik

Sumber penerangan utama Listrik

Perbandingan ventilasi Ventilasi sudah cukup.

Pencahayaan Memadai

Sarana MCK Pribadi terdapat 1 MCK dan 1 septictank

Jarak sumur dengan kakus 3 meter

2. BIOLOGI

SPAL Selokan kecil di depan rumah

Sumber air minum Sumur

Pohon Terdapat pepohonan di kebun belakang pasien

11

3. KIMIA

Sampah Sampah dibuang dibelakang rumah

ERGONOMI -

SOSIAL-BUDAYA

No. Komponen Lingkungan Keterangan

1.

Sosial Komunikasi antar anggota keluarga baik,

Hubungan dengan tetangga baik, terkadang

mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumah

2 Budaya Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik

Cukup rutin menghadiri acara pengajian, arisan,

tahlilan, doa bersama dan undangan pernikahan

EKONOMI

No. Komponen Keterangan

1 Luas tanah / rumah, status

kepemilikan

Luas tanah 10x14 m. Status kepemilikan milik

sendiri.

2 Fasilitas & pemilikan barang rumah

tangga

Perabot rumah tangga milik pribadi

3 Tingkat pendapatan keluarga :

a. Penghasilan utama (asal,

besaran & keajegan)

b. Penghasilan tambahan (asal,

besaran & keajegan)

c. Penghasilan lain (asal &

besaran)

a. Penghasilan sebagai wiraswasta (peternak)

2.000.000-2.500.000

b. Penghasilan tambahan: -

c. Penghasilan lain –

4. Pengeluaran rata-rata tiap bulan :

12

a. Bahan makanan:

1) Beras

2) Lauk-pauk

3) Buah

4) Lain-lain (kopi, gula, teh, air

galon dll)

b. Diluar bahan makanan:

1) Listrik

2) Air

3) Telekomunikasi

4) Transportasi

5) Kesehatan

6) Sosial

7) Pakaian

8) Sekolah anak

Lain-lain

1. ± Rp. 250.000

2. ± Rp. 400.000

3. ± Rp. 50.000

4. ± Rp. 100.000

1. ± Rp. 100.000

2. ± Rp. -

3. ± Rp.100.000

4. ± Rp. 100.000

5. ± Rp. 250.000

6. ± Rp. 10.000

7. ± Rp. -

8. ± Rp. 250.000

± Rp. 100.000

Total: Rp 1.710.000

PSIKOLOGI

- Hubungan rumah tangga cukup harmonis,

tidak ada permasalahan yang serius

13

DIAGNOSIS HOLISTIK

Ny. SN

a. Aspek 1:

-Nyeri perut bawah setiap menstruasi

-Ingin menghilangkan sakit yang setiap bulan terjadi

-pasien takut harus operasi

b. Aspek 2:

- Mioma uteri

- Kista ovarium

c. Aspek 3:

-Tidak pernah cek kesehatan secara rutin

- Tidak melanjutkan kontrol ke dokter Sp.OG

d. Aspek 4:

- Kurangnya promosi kesehatan

- Suami perokok

e. Aspek 5: Social function scale 1

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

Ny. SN, 47 tahun

ASPEK URAIAN MASALAHPENATALAKSANAAN

KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)

-Nyeri perut

bawah terutama

setiap menstruasi

-Ingin

• Pasien mengeluh

nyeri perut bagan

bawah sejak 2 hari

Promotif - Menjelaskan bahwa sakit

yang diderita pasien adalah

jenis tumor kandungan, apabila

ukuran semakin membesar dan

14



menghilangkan

sakit yang setiap

bulan terjadi

- -pasien takut

harus operasi

yang lalu, nyeri perut

seperti diremas.

Pasien juga

mengeluh saat haid

sejak 2 hari SMRS,

nyeri sekali diperut

bagian bawah, nyeri

dirasakan setiap

awal menstruasi,

kira-kira 2 hari awal

menstruasi selama 3

bulan ini

nyeri yang dirasakan hingga

mengganggu aktivitas maka

diperlukan tindakan operatif.

- Berkonsultasi ke dokter dan

melakukan pemeriksaan

Preventif -

Kuratif - pemberian anti nyeri bila

perlu

Rehabilitatif -

Klinis:

Clinical diagnosis:

- Mioma uteri

- Kista ovarium

Pasien mengeluh

nyeri perut bawah

saat haid. Hasil USG

menunjukkan adanya

kista ovarium dan

myoma uteri

Promotif Mengikuti kegiatan

penyuluhan di puskesmas

tentang reproduksi wanita

Preventif Rutin melakukan pemeriksaan

ke dokter spesialis kandungan

Kuratif - MRS untuk dilakukan

operasi histerektomi

- Inf RL 1000 cc/24 jam

- Inj ceftriakson 1 gram IV

- Injeksi ranitidin 2x50 mg IV

- Inj ketorolac 3x10 mg amp

15



(bila perlu)

Rehabilitatif -

Internal:

-Tidak pernah cek

kesehatan secara

rutin

Kesibukan pasien

sebagai ibu rumah

tangga dan

kurangnya

pengetahuan tentang

sakit yang diderita

menyebabkan pasien

tidak bisa mengecek

kesehatan secara

rutin.

Promotif - Rutin kontrol dan mengecek

kesehatan

Preventif - melakukan olahraga secara

teratur

Kuratif -

Rehabilitatif -

Eksternal:

- Kurangnya

promosi

kesehatan

- Suami perokok

Tidak adanya

promosi kesehatan

yang dilakukan di

lingkungan pasien.

Suami pasien

merokok 1 pack per

hari baik didalam

maupun diluar

rumah.

Promotif -Mengikuti kegiatan

penyuluhan di puskesmas

terutama tentang bahaya

merokok dan reproduksi

wanita

Preventif -

Kuratif -

Rehabilitatif - Suami menghilangkan

kebiasaan merokok atau

bila merokok tidak dekat

istri atau di dalam rumah.

16



Fungsi Sosial

Social function

scale: Tingkat 1

penderita tidak

memerlukan bantuan

aktivitas sehari-

harinya

Promotif -

Preventif -

Kuratif -

Rehabilitatif -

17

status kedokteran keluarga neoplasma

Documents