STATUS

KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

Nama: ..

NIM:

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS

A. PENDERITA

1. Nama (Inisial): Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... bln / thn

3. Jenis Kelamin: L / P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan: Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir: ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap: Jl. ............................................................................

RT ................. RW ..........................

Desa / Kelurahan .....................................................

Kecamatan ..............................................................

Kota / Kabupaten ....................................................B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)1. Nama (Inisial): Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... thn

3. Jenis Kelamin: L / P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan: Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir: ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap: Jl. ............................................................................

(bila tdk serumah) RT ................. RW ..........................

Desa / Kelurahan .....................................................

Kecamatan ..............................................................

Kota / Kabupaten ......................................................C. ANGGOTA KELUARGA (2 generasi)NoNama (Inisial)SexUsiaPekerjaan(deskripsi lengkap)Hubungan Keluarga (S, I, AK, AA)Status Perkawinan (TK, K, J, D)Keterangan Domisili SerumahStatus Kesehatan (Sebutkan masalah yg ada)

YaTdk

1

2

3

4

5

dst

II. DATA DASAR KESEHATAN

A. STATUS MEDIS/KLINISNoIdentitas (Inisial)Status Present

1KU:

Ax:PDx:

RPD:RPK:

2

3

4

5

6

dst

B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATANKomponenKeterangan (deskripsi jelas)

Promotif

Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

NoKomponenKeterangan

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

NoKomponen LingkunganKeterangan

III. DIAGNOSA KELUARGA (RESUME MASALAH KESEHATAN)A. STATUS KLINIS/MEDIS pada Individu dan atau Keluarga sesuai ICD X

B. STATUS UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

IV. PRIORITAS MASALAH KESEHATAN (didasarkan pada status klinis/medis)PrioritasUraian Masalah (Temuan Klinis)

1

2

3

4

dst

Penentuan prioritas menggunakan metode PAHOV. STRATEGI INTERVENSI HOLISTIK terhadap Status Klinis/Medis BERDASARKAN KONSEP L. BLUM: Strategi Intervensi harus dapat dilaksanakan oleh penderita (disesuaikan dengan kondisi yang dialami pederita)Faktor ResikoUraian faktor resikoIntervensi terperinci dan operasional

1. 1.11.1.1

1.1.1

2. 2.12.1.1

2.22.2.1

3. 3.13.1.1

3.1.2

4. 4.14.1.1

4.24.1.2

LAMPIRAN.

Foto-foto kegiatan

(Dimasukkan dalam CD saja, tidak perlu dikirim via email)

6