STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis :

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : 28 Mei 2015 Diisi oleh : Nuralita Resty Pradiani NIM : 1061050226

PASIEN KETERANGAN

Nama Ny. H.Sri

Umur

Alamat Jl. Delima V No. 204 Perumnas

Klender

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan Sarjana Hukum

Pekerjaan Pensiunan

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anak

Kedatangan yang ke – 5 Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya Ya Metformin, lantus 100IU dan

amlodipin

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran ASKES

[Type here]

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Lemas di kedua tungkai

B. Keluhan Lain/ Tambahan

Sering buang air kecil, sering minum, sering lapar dan sering mengantuk

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Duren Sawit dengan keluhan kedua

tungkai terasa lemas sejak 5 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat

beraktivitas maupun istirahat. Selain lemas pasien juga mengeluh kesemutan yang

hilang timbul di kedua tungkainya. Lemas dan kesemutan ini membuat pasien malas

untuk beraktivitas.

Pasien juga mengeluh sering merasa cepat haus walaupun sudah minum air ±

10 gelas (gelas aqua) dan juga sering buang air kecil terutama pada malam hari

sebanyak 4 kali sebanyak 1 gelas berwarna jernih. Selain itu pasien juga mengaku

banyak makan lebih dari 5 kali sehari namun tidak disertai dengan peningkatan berat

badan yang sesuai. Awalnya berat badan pasien 80 kg, turun drastis sebanyak 8 kg

menjadi 72 kg.

Pasien mengaku sudah mengetahui menderita kencing manis sejak 7 tahun

yang lalu. Sejak saat itu pasien menjaga pola makan, teratur minum obat untuk

menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat metformin dan lantus vials

100IU , setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol. Pasien juga sering

jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter setiap hari. Keluhan

dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien kembali tidak terkontrol.

Pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi

disangkal.

[Type here]

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu

Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat

komplikasi diabetes mellitus.

Keterangan : Pasien Pria Tinggal serumah

Perempuan Meninggal

[Type here]

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis

Kelamin

Pekerjaan Riwayat

Penyakit

1 Ny. Sri 72 tahun Istri Perempuan Pensiunan Diabetes

Mellitus

2 Tn. Marsum 65 tahun Suami Laki-laki Pensiunan Diabetes

Melitus

3 Ny. Wiwin

Wijayaningsih

35 tahun Anak Perempuan PNS

(Depnaker)

Sehat

4 Tn. Dahlan 39 tahun Menantu Laki-laki PNS Sehat

5 Sabrina 3 tahun Cucu Perempuan Belum

sekolah

Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes

Mellitus sejak 7 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 850mg 2 x 1 dan Lantus

Vials 100IU 1x. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan diterapi dengan

amlodipine 10mg 1x1. Pasien belum pernah mengalami sakit berat yang

mengakibatkan dirawat di rumah sakit.

.

.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

[Type here]

Pasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak

memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum-minuman beralkohol. Pasien

mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan suami. Pasien berusia 72 tahun, pensiunan pegawai negeri sipil.

Pasien memiliki 2 anak dari pernikahan dengan istrinya dan pernikahan ini adalah

pernikahan pertama baik pasien maupun suami. Anak pertama perempuan berusia 35

tahun, dan anak kedua perempuan berusia 31 tahun. Pasien merupakan anak ke 6 dari

9 bersaudara. Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien

tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari kurang dan ventilasi

udara yang kurang terdapat di kamar dan dapur. Luas rumah pasien sekitar 140 m2.

Pasien memiliki 2 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi.

Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-

langit dalam rumah pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air

PAM dan sanyo. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang

letaknya kurang lebih 50 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang

pensiunan. Pasien memiliki 1 buah mobil, 1 motor dan 1 sepedah. Uang pensiun

pasien dalam sebulan sekitar Rp. 2.000.000,- per bulan dan uang pensiunan suami

sekitar Rp. 3.500.000,- per bulan serta tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp.

1.000.000,- per bulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp. 3.500.000,- untuk

memenuhi kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga

rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan sebagai ketua PKK RT

dan pengurus Posyandu Lansia.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 157 cm

Berat Badan : 65 Kg

[Type here]

IMT : 26,4

BB/ (TB2) = 65/(1,57 x 1,57) = 26,4

Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : >23 Pra obes : 23-24,9 Obese kelas I : 25-29,9 Obese kelas II : >30

Status Gizi : Obese kelas I

Tanda Vital :

Tekanan Darah: 150/80 mmHg

Nadi : 70 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5 ˚ C

B. Status Generalis

Melakukan pemeriksaan fisik umum :

Kepala Inspeksi : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Palpasi rambut : tidak mudah dicabut

Mata : menyuruh pasien membuka mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3

mm/3 mm, isokor

Telinga inspeksi : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Membran timpani utuh refleks cahaya +/+

Hidung inspeksi : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang,

mukosa normal, sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus

paranasal dan maksilaris -/-.

Tenggorokan inspeksi : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak

hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut inspeksi : Oral higienis kesan cukup

Leher :

[Type here]

inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid

Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid

KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : meletakkan tangan di kedua dinding dada pasien, dan menyuruh

pasien untuk menyebut angka “sembilan puluh sembilan” Vokal

fremitus teraba simetris

Perkusi : melakukan perkusi di dinding dada pada garis midclavicula Paru

kiri dan kanan sonor

Auskultasi : mendengarkan bunyi nafas dasar dan bunyi nafas tambahan di

dinding dada pasien Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat di ICS V kiri

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri

Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra

Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)

Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence

muscular (-)

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan

dan kiri, nyeri tekan +.

[Type here]

Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik

Status Neurologis:

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Sensibilitas :

Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Motorik :

Atas : normotonus, 5555/5555

Bawah : normotonus, 5555/5555

C. Status Lokalis: -

D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)

Pada tanggal 7 Oktober 2014

Gula darah puasa : mg/dL

Gula darah sewaktu : 127 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

Pemeriksaan Gula Darah

Gula darah sewaktu < 200 mg/dL

Gula darah puasa < 70 – 110 mg/dL

Gula darah post prandial < 140 mg/dL

Kimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)

HbA1C normal : 4,0 – 6,0 %

Urin lengkap

Pemeriksaan fungsi ginjal

Ureum normal : 10 – 50 mg/dL

Kreatinin normal : 0,6 – 1,1 mg/dL

[Type here]

Konsultasi dokter spesialis gizi

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Sering lemas

Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.

Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat

beraktivitas kembali.

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II

Diagnosa banding : Diabetes Insipidus

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis

Porsi makan pasien banyak, lebih dari 4x/hari

Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Riwayat Diabetes Mellitus ketiga saudaranya

Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

Pasien 40 - Keluhan pasien

dan keluarga

[Type here]

serta harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi

mengenai penyakit

yang dialami pasien,

penyebab, gejala klinis,

prognosis, serta

pencegahannya.

dan

Keluarga

Pasien

menit pasien dapat

berkurang.

- Kekhawatiran

pasien dan

keluarga pasien

dapat

berkurang.

- Pasien dan

keluarga dapat

mengerti

tentang

penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis

Diabetes Melitus

Evaluasi :

Melakukan

pemeriksaan tanda vital

dan pemeriksaan fisik

umum.

Terapi

Metformin 850mg tab

2x1

Lantus Vials 100IU 1x

Edukasi :

- Menginformasikan

cara minum obat

- Menginformasikan

untuk mengurangi

makanan yang

mengandung

karbohidrat

- Menginformasikan

Pasien 50

menit

- Pasien

menjalankan

terapinya

dengan baik dan

sukses

[Type here]

untuk berolah raga

teratur 3x/minggu

selama 30-40 menit

(senam, renang,

jalan pagi dll)

- Memantau berat

badan, setiap hari

minum air paling

sedikit 2 liter atau 8

gelas

- Menyarankan pasien

untuk selalu

memeriksakan

kesehatan kaki

3 Aspek Resiko

Internal:

Edukasi :

- Memberikan

informasi ke pasien

agar kontrol ke

Puskesmas apabila

ada keluhan dan

obat sudah habis

- Memberikan

informasi ke pasien

makanan yang

mengandung

karbohidrat tinggi

- Memberikan

informasi

mengenai diabetes

melitus, penyebab,

pencegahan,

prognosis dan

penatalaksanan

Pasien

dan

keluarga

1 hari - Pasien dan

keluarga dapat

mengerti

tentang

penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit

diabetes melitus

4 Aspek psikososial, Edukasi: Pasien 3 hari Hubungan pasien

[Type here]

Keluarga dan

Lingkungan

- Pasien tidak

ada masalah

psikososial,

keluarga dan

lingkungan.

- Pasien hidup

harmonis

bersama

keluarga

Tetap menjalin

hubungan baik dengan

anggota keluarga.

dan

keluarga

pasien

dengan keluarga

tetap terjalin baik

dan harmonis.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan

Pertama

28 Mei 2015

(Puskesmas)

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

dengan inform concern.

4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-

sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.

6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus

2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.

3. Menganjurkan pemeriksaan gula darah.

4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan

[Type here]

Pertemuan

Kedua

30 Mei 2015

(Home visit)

Pertemuan

Ketiga

31 Mei 2015

(Home visit)

tersebut.

5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi

pasien.

6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu

selama 30-40 menit

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah

4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien

5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga

6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki

7. Memantau keadaan rumah pasien

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah

4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien

5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga

6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.

[Type here]

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

ASPEK PERSONAL :

Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar

penyakitnya segera sembuh.

ASPEK KLINIS :

Diabetes Melitus + Obese kelas I

ASPEK RESIKO INTERNAL:

Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 4x/hari, sering

makan dan minum yang manis

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup

rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.

DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

- Kesadaran berobat cukup baik

- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur

- Pasien mau melakukan diet karbohidrat

- Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hari

- Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

- Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat

- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya

- Memonitor pengobatan pasien

- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.

[Type here]

[Type here]