7/26/2019 Status Kedaruratan.docx

1/1

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

NOMOR : TANGGAL :STATUS KEDADURATAN JAM-JAM :

Merah Kejadian :Kuning Petugas ambulans : Panggilan :Hijau Sopir / Pos : / Berangka :Hia! Ti! !edis: "# Ti$a di TKP :

%# Ti$a di RS :JENIS KASUS:

Trau!a &e!pu di : Ke'a!aan :Non Trau!a Rujuk ke :

DATA PASIEN (NO REGISTER:

)

No Trans :

Na!a pasien : (L

/ P)

*!ur :

hn / $lnAla!a :Ana!nesa :

RP+ :

Alergi o$a :

STATUS UMUMJa

m

Ob

s

G C S

Pu!l"

R#

Ten

s!

($P

)

Na%!

Ca&"R

a%

RR

(#"

m)

SO'

()

Tem

( C)

Jam

T!n%

A*'

PENTING"

TINDAKAN

Ja

m

T#

TERA

Obat"C

a!&

STATUS *OKA*: P,M,R-KSAAN

P,N*N&ANG:

Kepala :Leher : .edera / Tidak

Thora :A$do!en :Punggung :Panggul :Anggoa gerak

aas

:

Anggoa gerak

$a0ah

:

DIAGNOSA (KODE ICD +):

"11111111111111111

11111(11###)

%11111111111111111

11111#(111)

TT PETUGAS"TIM

MEDIS

MONITORING PASIEN DI AM$U*ANS