DOKTER MUDAUNIVERSITAS BAITURRAHMAH/RSUD SOLOK

Status Pasien Rawat Inap No.MR : .....PASIEN (Ginekologi) . SUAMI (1 . 2 .......)N a m a : :U m u r : :S u k u : :Pekerjaan : : A l a m a t : : Telp/ HP : :Lama menikah : thn. G. P. P . I . A. H. APK

Keluhan Utama :

RIWAYAT PERSALINAN LALU Pers. spontan : Pers. Let. Su :Eks Forseps : Ekst Vakum :Gemelli : Lahir mati :Seksio Sesarea : Embriotomi :Peny herediter : Riw Kembar :

Riwayat Haid :Menarche : HPHT :

Methode Kontrasepsi :

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Penyakit terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Operasi dahulu:

Riwayat Allergi Obat :

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tinggi badan : cm. BB : kg, Refleks : +/ -Ikterik ; + / - . Edema : muka/ aggt gerak / seluruh tubuh.

Jantung /Paru : RR : / mnt. Dispnoe / sianosis: + / -

Tanda vital : TD : / mmhg. Nadi : / mnt. Temp :

Pemeriksaan Mammae : Inspeksi : Membesar : + / - ,Hiperpigmentasi +/ -

Palpasi :

PEMERIKSAAN PERUT :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

PEMERIKSAAN Ginekologi :

Inspeksi :

Inspekulo :

Pemeriksaan bimanual :

LABORATORIUM :

Pemeriksaan Gula darah Puasa : mg/%. PP : mg/%

SGOT : SGPT : Ureum: Creatinin :

Hb : gr% , Leukosit : Wkt perdarahan : Wkt Pembekuan :Urine : Albumin : Reduksi

Bilirubin: Urobilin :

Pemeriksaan Tambahan :

1. USG :

2. Pemeriksaan Lain

Diagnosa Kerja :

Penanganan :

Prognosa :