STATUS PASIEN

IDENTITAS PENDERITATanggal/ jam masuk:Nama:Nama Orangtua:Jenis Kelamin:Pekerjaan :Tgl.Lahir/Usia:Alamat:ANAMNESISKeluhan Utama:Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Sosial-ekonomi:Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Anamnesis Makanan:

Riwayat imunisasi:

PEMERIKSAAN FISIK

cmKeadaan Umum:Kesadaran:Status Gizi:Berat Badan:kgTinggi/Panjang Badan: Tanda Vital Denyut Nadi:kali/menitSuhu:0CTekanan Darah:/mmHgRespirasi:kali/menitKulit:Kepala:

Leher:

DadaParu-paruInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JantungInspeksi:Palpasi :Perkusi :Auskultasi:Abdomen Inspeksi:

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Genitalia:

Anggota gerakEkstremitas atas :Ekstremitas bawah :Punggung:Otot-otot:Refleks :

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium:

Resume:

Diagnosis:

Diagnosis Banding :

Terapi:

Anjuran:

Dokter Muda Konsulen