IDENTITAS PASIEN

No. Rekam medik : 725275

NAMA : Ny. Siti Nuraini

UMUR : 29 Tahun

ALAMAT : Sekayu, MUBA

PEKERJAAN : ibu rumah tangga

AGAMA : Islam

TANGGAL MASUK : 4 Desember 2013 okl 14.03 WIB

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Hamil kurang bulan dengan perut mules

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak ± 12 jam SMRS, os merasa perut mules yang menjalar kepinggang hilang-timbul

semakin lama semakin sering dan kuat (+) taoi masih jarang. Riwayat keluar darah lender (+).

Riwayat keluar air-air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat post coital (-). Riwayat perut diurut-urut

(-). Riwayat keputihan (-). Riwayat HIV (+) dari tahun 2011. Os mengkonsumsi obat duviral dan

evafiral. Riwayat sc (+) 1 kali tahun 2008 atas indikasi panggul sempit di RS Muhammadiyah.

Sejak ± 2 hari SMRS, os berobat ke Sp.OG dan direncanakan sc tanggal 16/12/13. Os

mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA

Anak ke 1:

Selama kehamilan tidak ada keluhan

Cukup bulan, melahirkan secara sc atas indikasi DKP tahun 2008

Jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2008, lahir dalam keadaan sehat.

Sudah meninggal pada usia 8 bulan karena infeksi.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Usia kehamilan : 34 minggu

HPHT : 01 Maret 2013

HPL : 08 Desember 2013

Gerakan janin : masih dirasakan

Periksa kehamilan : 2x dibidan

RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah 2 kali; yang pertama selama enam tahun kemudian cerai dan yang kedua telah

memasuki tahun yang kedelapan.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Menengah kebawah.

RIWAYAT ALERGI

Tidak mempunyai riwayat alergi

RIWAYAT KONTRASEPSI

Tidak pernah memakai alat kontrasepsi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat appendectomy (+) tahun 2007

Riwayat HIV (+) sejak tahun 2011

Tidak ada riwayat penyakit jantung

Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi

Tidak ada riwayat penyakit kencing manis

Tidak ada riwayat penyakit ginjal

Tidak ada riwayat penyakit tiroid

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 61 kg

tinggi badan : 150 cm

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi :86 x/menit reguler, lemah

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 360C

KEPALA

Bentuk : Normocepali

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

hidung : Septum deviasi tidak ditemukan, mukosa tidak hiperemis, concha nasalis

tidak terjadi pembesaran.

Telinga : Auricula simetris, tidak ada nyeri tekan tragus, gendang telinga intak, tidak ditemukan

sekret

Mulut : Bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah tidak kotor, gigi geligi lengkap, tonsil t1/t1 :

dekstra/sinistra, faring tidak hiperemis.

Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan peningkatan JVP

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan ics 4 linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri ics 5 linea midclavicularis sinistra

Batas atas jantung ics 2 linea sternalis sinistra

Pinggang jantung ics 3 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ditemukan murmur dan gallop

PARU-PARU

Inspeksi : Gerakan toraks simetris dekstra dan sinistra

Palpasi : Vokal fremitus simetris dekstra dan sinistra

Perkusi : Sonor, tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Vesiculer, tidak ditemukan suara paru tambahan

ABDOMEN

Inspeksi : Ditemukan bekas jahitan

Auskultasi : Bising usus positif normal

Palpasi : Turgor kulit baik, pemeriksaan hepar dan lien tidak dilakukan

Perkusi : timpani

GENITALIA

Inspeksi : tidak ditemukan kelainan.

EKSTREMITAS

Inspeksi : Edema (+) minimal

Akral hangat

STATUS OBSTETRI

I. PEMERIKSAAN LUAR

Tinggi fundus : 29 cm diatas simfisis pubis atau 4 jari dibawah procesus

xiphoideus.

LEOPOLD 1 : Teraba bagian lunak.

LEOPOLD 2 : Punggung terletak dikanan, memanjang.

LEOPOLD 3 : Teraba bagian keras melenting.

LEOPOLD 4 : U 4/5.

DJJ : 128 x/menit, teratur.

HIS : 4 kali/10’/15”

TBJ : 2480 gram

II. PEMERIKSAAN DALAM

Vaginal Toucher

Portio : lunak, anterior.

Pendataran : 100%

Pembukaan : 3 cm

Ketuban : (+)

Terbawah : Kepala

Penurunan : H1-2

III. PEMERIKSAAN PANGGUL

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12,6 g/dl

WBC : 10.000/mm3

Trombosit : 212.000/mm3

DIAGNOSA

G2P1A0, Hamil 34 minggu inpartu kala I fase laten dengan bekas sc 1x (a.i. DKP) + HIV, janin

tunggal hidup presentasi kepala.

TATALAKSANA

TERAPI AWAL SAAT MASUK UGD

IVFD RL gtt XX/m

Pemasangan kateter

Monitor denyut jantung janin dan his

TERAPI LANJUTAN SAAT DI BANGSAL

Non farmakologis

o Informed Consent

o Bed rest total

o Observasi perdarahan, tanda-tanda vital, dan keadaan umum

o Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

Farmakologis

o IVFD RL gtt XX/m

o Tokolitik dengan nifedipin 4x10 mg

o Dexamethasone iv 1 x 12 mg

o Terfacet iv 2x1 gr

PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad bonam

Anak : Dubia ad bonam