status bu nursiah tulis tangan

7/23/2019 Status Bu Nursiah Tulis Tangan

1/7

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama : Ny. Nursiah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Alamat : Bengkayang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkainan : Su!ah menikah

"anggal #asuk $S : % Agustus &'1(

Keluhan Utama :

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien !atang !engan keluhan sesak napas sejak )& minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan sesak !irasakan terus menerus !an semakin bertambah berat sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Sesak mun*ul saat pasien berakti+itas seperti berjalan ke kamar man!i. Pasien juga merasa

sesak apabila pasien man!i !an sesak !irasa mengganggu akti+itas sehari,hari sehingga

pasien kebanyakan hanya berbaring saja !i tempat ti!ur.

Sesak !apat membuat pasien terbangun pa!a malam hari !an ka!ang pasien juga batuk -/

pa!a malam hari bila sesaknya mun*ul. Pasien harus ti!ur !engan &,% bantal agar sesaknya

berkurang !an agar pasien !apat ti!ur !engan nyaman. Sesak !irasakan menetap !an

berkurang jika pasien berbaring !engan p0sisi bantal yang tinggi.

Sesak ti!ak !isertai !engan nyeri !a!a. emam -,/2 batuk -,/2 batuk ber!ahak -,/2 mual -,/2

muntah -,/2 nyeri ulu hati -,/. BAB !an BAK !alam batas n0rmal. BAB arna hitam

!isangkal. BAB ber*ampur !engan !arah !isangkal.


2/7

Sesak !irasakan pasien se*ara tiba,tiba2 lama kelamaan semakin memberat. Pasien

menyangkal a!a trauma !i bagian perut atau !a!a sebelumnya2 trauma tulang belakang

!isangkal2 riayat pembe!ahan !isangkal.

) 1( tahun yang lalu2 pasien su!ah memiliki riayat sesak napas.

Pasien juga merasa *epat lelah. Namun pasien masih bisa berakti+itas ringan !an

melakukan pekerjaan rumah yang ringan,ringan saja. Selama 1( tahun itu pula pasien su!ah

mulai ti!ur !engan &,% bantal agar sesaknya berkurang. Keluhan sesak napas ini juga

!isertai !engan perasan perut kembung. Keluhan !irasakan terus menerus !an menetap

sehingga mengganggu akti+itas.

)% tahun yang lalu2 pasien su!ah ti!ak bisa lagi berakti+itas ringan se!ikitpun karena pasien

semakin sering merasa sesak. Pasien belum pernah ber0bat ke !0kter. Pasien hanya

mengurut bagian perut !an !a!anya !engan minyak g0rengbaang untuk mere!akan

sesak napasnya.

) & tahun yang lalu2 pasien memiliki riayat nyeri ulu hati -/.

Nyeri ulu hati !irasakan seperti rasa terbakar !an ti!ak !ipengaruhi 0leh makan ataupun

minum. Nyeri ulu hati ini juga bertambah sakit jika sesak napasnya mun*ul. Pasien juga

merasa keringat !ingin -/ saat nyeri ulu hati mun*ul.

Saat ini pasien ber0bat !engan bi!an setempat untuk keluhan nyeri ulu hatinya !an baru

!iketahui baha tekanan !arah pasien tinggi sejak & tahun yang lalu. 3leh bi!an tersebut

pasien !iberikan 0bat untuk menurunkan tekanan !arah. Pasien mengaku minum 0bat untuk

tekanan !arahnya namun pasien ti!ak minum 0bat se*ara teratur !an pasien ti!ak pernah

memeriksakan tekanan !arahnya se*ara rutin ke rumah sakit.

Pasien memiliki kebiasaan mer0k0k sejak )4' tahun yang lalu. pasien biasa mer0k0k %,(

batang !alam sehari2 pasien juga mengaku mengk0nsumsi k0pi sejak usia mu!a hingga

mun*ul keluhan nyeri ulu hati. Pasien mulai mer0k0k sejak usianya sekitar &' tahun.

$iayat mengk0nsumsi alk0h0l !isangkal.riayat !iabetes mellitus !isangkal.


3/7

Riwayat Penyakit Dahulu :

$iayat sesak napas -/ sejak 1( tahun yang lalu

$iayat hipertensi -/ sejak & tahun yang lalu

$iayat nyeri ulu hati -/ sejak & tahun yang lalu

$iayat !iabetes mellitus !isangkal

$iayat asma !isangkal

$iayat trauma !isangkal

riayat 0perasi !isangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

$iayat !iabetes mellitus !isangkal

$iayat hipertensi !isangkal

$iayat asma !isangkal

II. PEMERIKSAAN ISIK

Status !eneralis

"an!a +ital

Kesa!aran : k0mp0s mentis 54#6(

Kea!aan umum : baik

7abitus : piknikus

8rekuensi Na!i : 99 kali per menit2 regular2 isi *ukup2 kuat angkat

8rekuensi Napas : 19 kali per menit

"ekanan !arah : 14';' mm7g

Suhu : %62(0eher : pembesaran lim?0n0!i -,/2 kaku ku!uk -,/2 !e+iasi trakea -,/2

pembesaran tir0i! -,/

"0rak

Paru

, Inspeksi :

Statis : Bentuk !a!a n0rmal2 simetris2 ti!ak a!a pelebaran sela iga2 pernapasan

ab!0min0t0rakal

inamis : pergerakan !a!a simetris2 penggunaan 0t0t bantu napas -/ inter*0sta

, Palpasi : ?remitus taktil melemah -/ !i paru kanan !an kiri

, Perkusi : s0n0r pa!a lapang paru kiri !an kanan

, Auskultasi : suara napas !asar +esi*ular -/2

suara napas tambahan : rh0nki -/2 hee=ing -,,/

Jantung

, Inspeksi : iktus k0r!is ti!ak terlihat

, Palpasi : iktus k0r!is teraba !i SI< linea mi!la+ikula sinistra

, Perkusi

Batas kanan jantung : SI< I linea parasternal !ekstra

Batas atas jantung : SI< III linea parasternal sinistra

Batas kiri jantung : SI< linea aksilaris anteri0r sinistra

, Auskultasi : S1S& regular2 murmur -,/2 gall0p -,/


5/7

++

++

++

++

++

++

Ab!0men

, Inspeksi : !atar2 +enektasi -,/2 spi!er ne+i -,/2 *aput me!usa -,/2 sikatrik -,/2

ti!ak kemerahan

, Auskultasi : bising usus -/ n0rmal 9 kali per menit

, Perkusi : pekak hepar -/ !i kua!ran kanan atas2 timpani pa!a kua!ran

ab!0men lainnya

, Palpasi : supel2 nyeri tekan epigastrium -/2

,

5kstremitas : 0e!ema sian0sis

euk0sit 6.'' u> -n0rmal/

"r0mb0sit 9;.''' u> -D/

SE3" ('2& U> - se!ikit/

SEP" %929 U> -n0rmal/

Ureum 962; mg!l -/

Kreatinin 12' mg!l -/


6/7

5KE:

Irama : sinus

8rekuensi : sembilan puluh kali per menit.

AFis : right aFis !e+iasi

G0na K0n!uksi : berputar searah jarum jam.

Kelainan lain : "i!ak !itemukan kelainan yang bermakna.

#t# th#rak:

trakea tak tampak !e+iasi


7/7

(. Tatalaksana

Medikament#sa

I8 Na

status bu nursiah tulis tangan

Documents