'*{,p

#w,{tgtFfrF"qF'ffffiilFbF=,

.FryFffiJf.ffi"!f,tm.uFttFEE'ffiIG

,,t6' ] ; -_ i lL

-,L'-]F...mDrFru

wF

{Emffi

{i I-{

ffih:ff3f,' b

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

DAFTAR ISTILAH

BABI PENDAHULUANA LATARBELAKANGB. PERMASALAHANC. TUJUAND. DASAR IiUKUM

BAB II PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN II{TENSIFA. PENGERTIANB. RUANG LINGKUPC. KLASIFIKASI PELAYANAN ICUD. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU

BAB III STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIFA. FALSAFAHDANTUJUANB. PENGORGANISASIANC. KETENAGAAND. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALATE. KEBIJAKAN DAN PROSEDURF. PENGEMBANGANSTAFG. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

I

II)2

3J

33J

7789

tzl5l6L7

BAB IV STANDAR ASUIIAN KEPERAWATAN INTENSIF 18A. PENGERTIAN 18B. PENGKAIJIAN 18C. PENETAPANMASALAHiDIAGNOSAKEPER.AWATAN 18D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 18E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 18F. EVALUASI 19G. DOKIJMENTASI KEPERAWATAN 19

BABV PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH

ABN Alat Bantu NapasACLS Advanced Cardiac Life SuppcrtAGD Anatisa Gas DarahALS Advanced Life SupportARDS Acute Respiratory Distress SyndromeBE Base ExcessBLS Basic Life SupportBTLS Basic Trauma Life SupportBUN Blood Urea NitrogenCAVH Continuous Arterial Venous HemofiltrationCOC Cardiac Output ComputerCPAP Continuous Positif Airway PressureCRR'[ Continuous Renal Replacement Tr€atmentCVP Central Venous PressureCVVH Continuous Venous Venous HemofiltrationEKG/ECG Elektro Kardio Gram / Electro Cardio GramETT Endo Tracheal TubeFi02 Fraksi 02GCS Clasgow Corna ScaleIABP lntra Aortic Balloon PumpICU Intensive Care UnitIPPB Intermitten Positive Pressure tsreathingMAP Mean Arterial PressureNTT/OTTITT Nasotracheal Tube / Orotracheal Tube / Tracheal TubeOPA Oro Pharingeal Ainval,PaCO2 Tekanan Parsial C02PaO2 Tekanan Parsial OksigenPEEP Positive End Expiratory PressureREC Renal Ekstra CoorporalRJP Resusitasi Jantung ParuSa02 Saturasi OksigenSiMV Syncronize Intermitten Mandatory VentilationTIK Tekanan Intra KranialTV Tidal Volume

A.

BAB IPENDAHULUAN

LATARBELAKANGPerawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu

untuk dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatanintensif bertujuan untuk inemberikan asuhan bagi pa"sien dengan penyakit beratyang potensial reveisible, mentberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasiketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruangperawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensialatau adanya kerusakan organ gmunnya paru mengurangi kesakitan dan kematianyang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam &Osbome, 1997).

Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbedadengan pelayanan keperawatan di ruarlg rawat biasa, karena tingkatketergantungan pasien terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk ituperawat intensif ditwrtut memiliki pengetahuan,kcterampilan, daya analisa dan tanggrmg jawab yang linggi, mampu bekefamandiri, membuat keputusan yang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengan timkesehatan lainnya.

PER]VIASALAHANSebagian besar rumah sakit di Indonesia (kelas A-C) sudah mempunyai pelayananintensif. Na-mun pelayanan yang dibenkari dari sisi sumber daya manusi4 sarana,prasztran4 dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman dilapangan menunjukan antara lain, kualifikasi tenaga perawat di ruang ICU masihsama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syaratpelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif belum maksimal yang

difunjukan dengan banyaknl'a keluhan masyarakat terrtang kinerya perawat.

Adanya asumsi tentang persepsi masyarakat bahwa keflka keluarganya dirawat diruang ICU tidali ada harapan untuk hidup.

Dalarn upaya meningkatkan mutu pelayanan kepefawatan intensif (ICU), sesuaidengan tugas dan fungsi Direklorat Keperar'atan dan Keteknisian MedikPelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanankeperawatan di ruangan intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruangperawatan intensif.

B.

C. TUJUANTujuan umum:Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif (ICU)

Tujuan khusus :l. Tersusunnya standar pelayanan keperawatan di ruang ICU2. Tersusunnya standar a-suhan keperawatan di ruang ICU3. Tersusunnya prosedu/protap kerl a di ruang ICU

D. DASAR HI]KUMDasarhultum yang digrrnakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagar berikut:l. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XIyl999 tentang Standar Pelayanan

Rumah Sakit2. Kepmenkes RI No 1277lMenkes/SK/Xi/2001 tentang Susunan Organisasi dan

Tata Keqja Departemen Kesehatan3. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SKlllz003 tentang Kebijakan dan Strategi

Deserrtralisasi Bi dang Kesehatan4 Kepmenkes RI No. l457A4enkes/SKlxl2003 tcntang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/l(ota5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202lTr4enkes/SK/VIIV2003 tentang

Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman PenetaDan Indikator ProvinsiSehat dan Kabupaten/Kota Sehat

A.

B.

BAB IIPENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF

PENGERTIANRuang perawaran intensif (ICU) adalah unit perawatan khusus yang dikelolauntuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yangmengancam nyawa dengan melibatkan tenaga, kesehatan terlatih, serta didukungdengan kelengkapan peralatan khusus. .

R,UANG LINGKUPRuang lingkup pelayanan perawatan intensif meiiputtl. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang

mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menilsampai beberapa hari.

2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukanpelaksanaan spesifi k pemenuh an kebutuhan das ar

3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap kornplikasi yang

ditrmbulkan olehe. Penyakitb. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatan/therapy (iarogenik).

4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang berganttrng pada frmgsialaVmesin dan orang lain.

KLASIFIKASI PELAYANAN ICUPelayanan ICU dapar diklasihkasikarr menjadi 33 (figa) yattu:

f . ICU PrimerRuang Pera*'atan Intensif primer memberikan pelavanan pada pasien yangmemerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampumelakukan resrnitasi jantung paru dan memberikan ventilasi banfu 24 - 48jam. Kekhususan yang dimiliki ICU primer adalah:

a. Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah. ruang darurat danruang rawat pasien lain

b. Merrriliki kebrlakan / kritena pasien yang masuk dan yang keluarc. Merruliki seorang anestesiologi sebagai kepalad. Ada dokter jaga24 jant dengan kemampuan resusitasi jantung paruB. Konsulen yang membantu harus siap dipanggilt. N{emrlikr 25% jurnlah perawat yang cukup telah nrempunyai sertifikat

pelatihan pera$'atan intensif, minimal satu orang per shiftg. Vampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium teftenru,

Rontgen untuk kemudahan diagaostik selama 24 jarn dan fisioterapi

C.

, ICU SekunderPelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikanventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidakterlalu kompleks. Kekhususan yang dimiliki ICU sekunder adalalr:a Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan

ruang rawat lainb Memiliki kriteda pasien yang masuk, keluar dan rujukanc. Tenedia dokter spesialis sebagai konsuitan yang dapat menanggu-langi

setiap saat bila diperlukand. Memiliki seorang Kepala ICU yaitu seorang doller konsultan intensif care

atau bila tidali tersedia oleh dokter spesialis anestesrologi, yang bertanggrurgjawab secara keseluruhar dan dol:ter jaga yang minimal mampu melakukanresusitasi jannmg paru (bantuan ludup dasar dan hidup lanjut)

e. Memiliki tenaga keperawatan lebih dat', 5V/o bersertifikat ICU dan minimalberpengalaman kerya di writ Penyaktt Daiam dan Bedah selama 3 tahun

f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekarus beberapa lama dandaiam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usahapenunjang hidup

C. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 larn dan fisioterapi

h. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi

ICU TersierRuang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif,mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasulc d'rrkrurgan ataubantuan hidup multi sistem yang kompleks dalam jangka rvaktu yang tidakterbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal danpemantauan kardiovaskuler invasif dalarn jangka waktu yang terbatas.Kekhususan yang dimiliki ICU tersier adalah :a. Tempat khusus tersendiri di dalam rumah sakitb. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keiuar dan rujukanc. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap

saat bila diperlrrlianDikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atauDokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggung jawabsecara keseluruhan. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasijantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut)Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimalberpengalaman ke4a di unit penyakit dalar, dan bedah selama 3 tahunMampu melakukan semua benluli pemantauan dan perawatan intensii baikinvasif maupun non invasifMampu Cengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama ?4 1'drn dan fisioterapiMemiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik danperalvat agar dapal memberikan pelayanan yang optimal pada pasienMemiliki staf iambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenagarekam medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian

3.

d.

s

h

D. KRITERIA PASIEN MASUKDAN KELUAR ICUSuatu ICU mampu menggabrmgkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalambidang kedokteran dan keperawalar gawat darurar yag dibutuhkan untukrnerawat pasien sakit kritis. Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanismerrtf,rk rrembual prioritas pada sarrra yaag terbatas ini qabila kebutdran temyatamelebihi junlah empat tidur yang tersedia di ICU.

1. Kriteria masuk ICUICU memberikan pelayanan iltara lain p€mantauar yang cmggih dan terapiyang intensif. Dalam keadaan penggrnuan tempd tidur yang tinggi pasienyang memerlukan t€{api intensif (prioritas l) didahulukan rawd ICUdibandingkm pasien yarg rremerh*an pemanftu{n intensif dan pasien sakitkritis atau terminal (prioritas 2) dcngan prognosis buruk atau su&ar untuksembuh (prioritas 3). Penilaian ob-iektif atas beratrya penyakit dan prognosishendaknya digunakan urtuk menentukan prioritas pasien nasuk ICU.

Frioritas gasien masuk ICU s$agai bcrikut :a. Pasien Prioritas I

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritrs, tida& stabil yang nremerlukanperav,'alan intensif dengan barfuan dat-alat ventilsi, monitorrng dan obat-obatm .;asoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedahkardiotora&sik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beberapainstitusi membuat kritffia spesifik untuk masuk ICU, seperti derajathipoksernia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas I(satu) umumnya tidak mempr.rnyai batas ditinjau dari terapi yang dapatditerimanya.

b. Pasien Pnoritas 2Pasien ini memerlukan pelayanan pcmantauan cnggih dari ICU. Jerrispasien ini berisiko sehingga rnenprlukan terapi intansifseger4 karenanyapemantaurr intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterialcatheter sangat menolong, misalnya pada pasian penyakit dasar jannmg,paru atau ginjal akut dsr berat atau yang telah m€ngalami pembedahanmayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbuas macarn terapi yangditeri many a, men gi ngat kondis i medi krry a senantiasa b€rubah.

c. Pasien Priontas 3Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak slabil dimana stahrs kesehatansebelumrrya, penyakit yang mandasarinya. atau penyakit akutnya, barkmasing-masing alau kombinasinya" sangat rnengurangi kernungkinankesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh -

- contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disenaipenyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, ataupasien mendenta penyakit jantung dau paru terminal disertai komplikasipenyakit akut berat. Pasian-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapiintensif untuli rnengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi rnungkin tidaks ampai melakukan intub asi dan resusitasi k ardiopul moner.

t Indikasi Pasien KeluarK-riteria pasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu :a. Pasien Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagiperawalan intensif, atau jika terapi mengalami kegagalan, prognosa jangkapendek burnk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan.Contoh : pasien dengan liga atau lebih gagal sistem organ yang tidakberespon terhadap pengelolaan agresif..

b. Pasien Prioritas IIPasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahrvaperawatan intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutryatidak diperlukan lagi.

c. Pasien Priorilas IIIPasien Prioritas III dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapiintensif telah tidak ada lagi, tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dinibila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensifkontinyu diketahui kemungkinan unruk pulih kembali sangat kecil,keuntungan dan terapi intensif selanjutnya sangat sedikit. Contoh, pasiendengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung atau leverterminal, karsinoma yang telah menyebar luas dan lain-lainnya) yang tidakberespon terhadap terapi ICU unfuk penyakil akul lainnya.

Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatanintensifa. Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak mernbutuhkan lagiperawatan intensif, atau jika :

Terapi mengalami kegagalanPrognosa jangka pendek burukSedikit kemungkinan untuk pulih kembaliS edikit keuntungan bil a perawatan intensif diteruskan

Prioritas IPasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa

Perawatan intensif tidak dibutuhkan.Pemantauan intensrf seianjutnya tidak diperlukan lagi.

Priontas IPasien dipindahkan apabila:

Perawatan intensif tidak dibutuhkan larnDiketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil

_ Keuntungan dari therapi i ntensi f sel anj utry a satrg at sediki t.

3.

A.

BAB IIISTANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

FALSAFAH DAN TUJU.{N1. Falsafah

Pelayanan kepera$,a1an intensif disedialian dan diberikan kepada pasien dalamkeadaan kegarvatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasisecar4 ketat, terus menerus serta tindakan segera, dirujukan untuk observasi,perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikanmelalui pendekatan multi disiplin secara komprehensif.

Dalam Falsafah Keperarvatan Intensif, 1im keperawatan meyakini bahwa :a. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan

pelayanan keperawatan terbark, sehingga marnpu berfungsi secaramaksimal dengan kualitas hidup yang optimal.

b. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperalvatan mendorong rasapercaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya.

c. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelavanankepcrawatan didukung oleh lingkungan intemal maupun ekstemal, hsildan psikologis yang dapat rnetnberikan rasa aman dan nyaman.

d. Lingkungan ke{a yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologisyang didukung fasilitas dan peralatan yang memadai.

e. Kualifikasi tenaga keperawatan vang bekerja di ICU dituntut memilikiserfifikat khusus yang dialiui secara professional.

f. Pelayanan intensif diberikari melalui pendekatan multi disiplin yangbertquan memberikan pelayanan yang komprehensif unfukmenanggulangi berbagai masalah pasien kritis secara cepal dan tepatsehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan ehsien.

2. TujuanTuluan Keperawatarr Intensif adalah:

a. Menyeiamatkan kehidupanb. Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasi

dan monitoring yang ketat disertar kemampuan menginterpretasikan setiapdatayang didapat, dan melakukan tindak lanjut.

c. Merungkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan.d. Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasiene. Mengurangi angka kematian dan kecacatan pasien kritis Can mempercepat

proses peny embuhar.r pasien.

B. PENGOR.C.AI{FSASIAFIPengorganisasian dalam unit perawatan intensif berlujuan rurtuk menciptakankelancaran pemberian pelayanan keperal,uatan, pelayanan medik dan peliyanankesehatan iain. Struktur organisasi terganlung luasnya unit pelayanan rlankompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keplrawaran yangdiberikan. Unruk mewujudkan terlaksananya tujuan terse6ut, diperluka.ipengelola keperawatan di unit pelayarran keperawatan intensif seperti tabeldibawah ini.

Jenis Pelayanm ICU

Ketegangan Tersier

IPcrsyaral4n :Kepala Perawatan

Fembimbing klinik

mrnimal lulus D-l

Keperalvatan

enwatai

Pengalaman

minimal 3 thl di

ICU

Sortifikat ICU(temmk BLS,BTLS)

Sertifikat ACLSr )

Sertifikat

manalemen ruang

perawatar

Minimal lulus D3

Kepemwatm

erawalm

Pengalamm 5 thn

di ICU

Serfifikat BLS

D3 Keperawatan

Pengalan:m ;5tahun di ICU atau Si

Kepepemwatan

Pmgalamm

ninimal 3 tahun di

ICU

Sertifikat ACLS

Sertifikatmanajemo ruang

PeraE€tanSertifikat

rnenajemen nrag

perawatan

Minimal Sl

Ke;rcrawatm

Pengalamm

minimal 5 tahun di

ICU

Sertifikat

Minimal Sl

Keperawatan

pengalaman ICU

5 tlll

Lulus 52 spesialis

kritilial ere.)

pcngalamu di

ICU mininal 2

thn

Sertifikrt ACLS

Sertifikat ICU

(BLS/BTLS)

Senifikat

kctmmpilm

khums (ventilasi

mekanik,

hemodinmik,

IABP,

hemodialisis

CRR.T. dn)

srtifikat

manaJemen rualtg

pera*"tan

Minimal Sl

Keperarvatm

pangalam m

minimal ICU 5

thn

Lulus 52 spesialis

kritikal t)

pengalaman di

ICU minimal 2

tahun

Sertifikat

E

- tt_

Mirrrnral lu l r rs DJ I Mrnimel lu lus D3

Sertit ' ikat ts' l l ,S

Se rfrf ikal ACLS*)

Sertif ikat ( '/tnl.d/

In.slnrckr' (CI )

BI-S B-IT-S

Sef l i l ikat ACLS

Serri l ikal ICU

Sert i l ikat CI

I]LS,'BTLS

Senifikat ACLS

Serti l ikal ICtJ

Serri l i l iar

ketramprlan

khusus (vent i lasi

mekanik.

h:rn odi l r arnik -CRRT- dI I )

lu lus 52 spesialrs

krit ikai care

pengalan)an k€4a

ICU

Minimal lu lus D- l

Kcp€rawats

Pengalaman di

ruan8 r3wa1 rnap

-l tahun'high carc

rnicmcdiate worJ

minimal 2 tahrm

PenCidikan S I

Ke;rn* atarr<ielg

an pcnSaiarnd

kerja di ruang

rau,at minimal 2

talr u n

Sei i f i kat

BLS BI ' I -S

Kcperrqatm I Kcprras r lan

Prngalarnan dr I Pcrgalamarr dr

nral lg ra\ \a l Insp I nrartp rJ\ \u l rnap I

2 tahurr I tahun

Rasro peranal

I )asicrr

] Sert i t tkat acLS

iI Sertilikat ICIJ I

l'"'-- lKeberhasi lan pela\ anan dan asuhan keperau'atan didukung oleh sistempengelolaan )ang drterapkan dalanr uni l pera\\atan rntensif . Pengelolaanpela,\ anan keperauatan intensi l meliputr pengelolatur fasrlr tas dan peralatan. stal-

\ang diperlukan -asuhan

kepera\\atan dan model praktek kepera\atan (rneloda

tl mi pera\\ 'at pn nlei i 'man aj emen kasus) \ ' ang d I grtn akan

C" KETT;NAGAANKual i f ikrs i kt ' terrag. i ln l )e r0\ \ r t : ln , l r lga terrxntun! dar l k la- : r f ikasr pelavanarr

pera\ \ : r ian i r t te 'usrf (pr i rncr. sekunder. ters le l ) Pelrr anan pera\ \atan lntensi f

tersler harus mempun\ ai staf pera\\ at krrtrkal : ang berpenlalaman dan

berkual i l ikasi dalam pera\ \a1an pasien kr i t is Staf pera\ \a1 intensi f adalah stafpera\\at professronal )ang diberikalt ke\\enangan -sebagar seorang pera\\at \ang

rnanrpu menrberi i ,an asuhan kepera$atan vang konrpelen pada paslen dalamkondisi krr t rs nrcl i r lu l in leere: , r kemanrpuan r lnrrah drut I 'e l ranrpt lan f .husus sertadi ikut i o leh nr lar-ni la i kemanustaan

ft lrt *run p"r-*r

Perawal Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standarkeperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsisebagai penvakilan pasien secara tepat serta menunjukan akuntabilitas terhadaptindakannya. Perawat kntikal menggunakan intervensi independen, dependen daninterdependent dalam mengelol a pasien.

Stai'yang bekefa di tmit perawatan intensif perlu dikelola dengan baik dan benarsehrngga masing-masing mempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yangjelas. Staf di peiayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompokmeliputi: a. kelompok dokter; b. perawat; c. tenaga penunjang terdiri dari elektromedik, laboratorium. fisioterapis, farmasis, ahli gizi. radiografer- dan pekeqasosial: d. tenaga administrasi.

Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin scbagai mitra )-.1n9interdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). Perubahan yang teijadipada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusarrrnedik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. Selain itu komunikasiantara manajemen khnik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuansecara regular.

Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenagakeperawatan serta kornpetensi perawat ICU adalah sebagai berikut:

a. Karakterisfik perawat ICUKarakteristik Perarvat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensifmeliputi :l. Mengelola pasien mengacu pacia standar keperalvatan intensif dengan

konsisten2. Menghormatr sesama sejawat dan tim lainnya3. Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti

oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperarvatan4 Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan5. Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif6. Mendemonstrasikan kemampuan ketrampiian klinis yang tinggi7. Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek8. Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga9 Berfikir krit isI 0 Mampu menghadapr-tantangan (Challenging)I I. Mengembangkan pengetahuan dan penelitran12. Berfikir ke depan (Visionary)l3. lnovat i f .

l0

b. Penetapan jumlah tenagaPenetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperarvatan di unit peralvatanintensif direkomendasikan formulasi ketenagaan sebagai berikul .

AxBxCxDxEFrG

Kelerangan :A : Jumlah shift peiharits = Jumlah tempat tidur di unitC : Jumlah hari di unit vang dipakai dalam satu mingguD - Junr lah pasien vang mengrnapE : Tenaga tambahan untuk l ibur, sakit (dalam %) biasany'a 2(\-25VoF: Jumlah pasien y-ang dibantu oleh seorang pera$at (rasio pasien. pera*at)G = Jumtah hari dari setiap perawat yang bekerla dalam satu minggu Rasioperauial pasien lergantung kompleksitas kondisi pasien (l : 1, i. 2, L 3 atau2' t )(Sumber Management of intensive Care, Guidelines for Better Use ofResources, 2000)

Kompetensi Perawat IntensifUntuk dapat rnernberikan pela-v-anan sesuai dengan kompleksitas pasren diICU maka dibutuhkan perawat 1'ang mernil ikr kompetensi klinis ICUKompetensi niini ma!/dasar dan khusus/l an-i ut d apat dil ihat

KOMPETENSI KHUSUS / LANJUT

S"l,"rltffiMenge Iola paslcn yang menggrrnakanvcntr lasr mekanrk

3 Mempersiapkanpemasangankateterartcri

4. MempersrapkanpemasangankatetetVena sentral

5 Men.rpersrapkanpemasangankateterarterr pulmonal

6. Melakukan pengukuran cr:rah jantung7. N{elakukan pencukuran tekanan vena

sentral8 Melakukanpersiapanpemasangan,/n/r 'a

.1or/tt Llaloon Punp t.\,\L)P)9 Melakukan prengclolaan asuhan

Leperau atan paslen VanE! terpasangIr\B['

10. Melakukan perslapan l)ernasangan alathernodralrsts, hemolitrasr ((' on I inou sArl e ri tt I ['enous Henr o-fi h rat tott

IC 4I'l!]' (67111'ous (:enous l:enousHenrc.fi ltrarion lC l'l:H I )

I l. Melakukan pengelolaan pengukurantekanan intra kranial

Il lrfelakq\91 nenpqllb3nl$lln . q)e _

dcngan menggunakan F fT7. Melakukan fisioterapr dada8. Mernbenkan Terapi inhalasi9. MengukrLr saturasi oksigen dengan

menggunakan pulsc oximctr i

t1

10. lr4emberikan terapi oksigen dengan Iberbgai metode I

11. Melakukan monitoring hemodinamik I

non rnvrsi 'c _ I

t2

lJ .

14,

l {

\ren!32uan.aC s OO "s i7 iJe i, p pi, 93".+l (advanced ttle sipport)Melakukan pet"kumun eleii:,kardiogram GKG)Melakukan interpreslasi hasil rekamanIIIS(f :

a. GangguanSistemKonduksib. Ganlguan lramac Pasien dengan ganggu:ln mrocard

. - . (isKemrk, uryury dan rnfark)Melakukan pengambilan contoh darahuntuk pemeriksaan analisa gas darah(AGD)

Mclakukan interpretasi hasilpemeriksaan AGDMelakukan pengambilan lerhadap hasilanahsa unhrk pemeriksaan elektrllit

lerpasang.kateter rrrrtssiv;AE;

:yZ t-,r",katerer Swan Garz)Melakukan pengelolaan pasioo yungmenggunakan terapi trombo litikM€talokan pengjkuran PETCO2(Konsenbasr C02 pada akiir ekspirasil

16.

t t .

D.

Mengetahui koreksi terhadap hasilanalisa gas darah yang tidak norroal

ff;f1*.r Drerprerasi hasil foro

I uunsl parenteral

| 23. Melat-ukan pengelolaan pasien dengan

I terapt cauan intra vena

I tO

Y"lffiT pengetolaan pasren dengan

t sndroma koroner akut

| 25. Melakukan penanggulangan infeksi

1 nosokomral di ICU

Kcmpeiensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masarahpasien yang dihadapr.

FASILITAS DAN PEMELIIIARAAN ALATKelengkapan fasiritas dan peraratan.ui ,rtip"ru*atan intensif merupakai faktorpendukung ' yang sangar penring karena memuaar,kan ;;;ilanfisipasiKe€n{uur vans **cr:3r. kehidupan. rrurr*--*i*ii;; l;" peraratandr sesuai kan dengan k lasifi kasi pelayan-an int""rirr_g diberikan.

l2

t. Standar Fasilitas dan Sarana din Intersif Care Unit QCU)

JENISKLASIFIKASI ICU

PRIMER SEKUNDER TERTIER

DisainArea pasien :Unit terbuka l2- l6 rn2

1 tempat cucir.angan setiap 2temoat tidur

I tempat cucitangan setrap 2temoat tidrrr

I tempat cucrtangan setiap 2tempat tidur

Unit tertutup 16-20 m I tempat cucitangan setlap Itempat tidur

I tempat cucitan[tan setlap Itempat tidur

I tempat cucil.angan setlap ltemoat tidur

Outlet oksigen

Vakum

StoD kontak

I per tempat lldur

Z per tempat tidur

I per tempai tidur

2 per tempat tidur

'l per tempat tidur

2 oer temoat tidurArea kerja:- Lingkungan- Suhu- Humiditas- Ruang- Ruang penyimpanan

p€ralatan dan baiang bersih- Ruang tempat buang

kotoran- Ruang peralvat- R'.rang staf dokter- Ruang tunggu keluarga

pasren- Laboratorium

- Air conditioncd- 3-25 C- 5-7OVo- Ada- Terpusat

Air condiiioned23-25 C50-700/oAdaAda

ada

ada

24 iam

Air conditioncd?3-25 C50-7OYoAdaAda

ada

ada

ada

.A

Monitoring

l) COC (cardiac output

computer)

2 Aralisa oksigen

3 Mesin EKG 12 lead

4 Mesin EEG/funesi cerebral

Analisa gula darah

6) Arlalisa gas darah

1) Analisa Na/I(/CI

(elektrolit)

8) Tempat tidu yang

mempruryai alat ukur berat

badan

9) Pengangkat (alat untuk

memindahkan pasien)

10) Analisa CO2 Ekspirasi

11) Monitor EKG-3 lcad, suhu,

nadi, tekanan darah

l2) Mesin EKG record

Alat Bantu Pernapasan

l3

Trakmstomi set

Ventilator

Inhrbasi set

2. Pemeliharaan AlatPemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkaladan terus menenrs, ini penling agat alat yang ada selalu siap bila diperlukan ,a. Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya

Set continuous arleriolenos

Haemofiltration

Mesin hemodialsa

siory'syrtnge pumps

AIat pacu jantung temporer

Vena secti sei

Vlt*l"ne""t

Teinpat lidur multi fungsi

Matras pemanas'pendingin

devices, pressure bags, danskala

l4

b. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghindari kesaiahandalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG,Respirator atau alat pemeriksaan gas darah dan. elektrolit)

c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada" sehingga dapatdiketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dapat dipertahankan atauoerlu diajukan permintaan baru atau perbaikan alat yang ada

d. Menjaga kebersihan dan mer'gendalikan infeksi melalui sterilitas unitperawatan intensif dan penyediaan tempat cuci langan

e. Ikuti prosedur pemeliharaan alat kesehatan sesuai petunjuk operasionalf. Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah

pasien pindah

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDURDalam rangka mencapai efektifiras pelayanan di unit perawatan intensif perluditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harusjelas dan marnpu laksana dalam pengertian kebijakan tersebut dimengerti dandipatuhi oleh semua pihak.

Kebijakan mencakup antara lain :a. Standar Asuhan Keperawatanb. Standar Operational Procedurc. Penyelesaian masalah etik keperawatan.d. Indikasi pasian masuk dan keluar ICUe. Pengendalian pemakaian. Obatf. Pengendalian.Infeksig. Tata tertib p€tugas dan pengurrjungh. Koordinasi lintas departemen /bid angrlnstalasi,/uni t

Perau'at ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yangmencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehinggasenantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standarpelay anan maupun asuhan keperawatan).

Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legalkeperawatan antara lain :

a. Menghargai klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang, umur, statussosial, latar belakang bu4ay4 dan agama.

b. Menghargai klien sebagai manusia utuhc. Menghargai kerahasiaan dan privacy kliend. Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluargae. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang bermutuf. Mampu mempertanggung jawab dan mempertanggunggugatkan pelayanan

keperawatan yang diberikang. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan

untuk memberikan pel ay anan keperawatan. terbaik

l5

F.

Dilema etika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain:a. Kondisi klien menvebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan r.rntuk

tindakan kesehataruryab. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis senng

membuat asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisiksehingga kurang melakukan komunikasi dengan krien dan keluarga sertapendidikan kesehatan untuk klien/keluarsa

c. Penjagaan mulu asuhan keperawatari yang berum optimal; kurangnl,akemampuan menggunakan proses keperawatan, monitoring dan evaruasi

. tindakan, serta pendidikan berkelanjutan untuk perawatd. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/aiat kesehatan lainnya

kepada kliene. Konflik dengan sejawat atau tim kesehatan latnnya

Pemahamarr tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perar.vatruang intensif antara lain tentang:a. Etika dan legal keperawatanb. Langkah-langkah pengambilan keputusan etikc. Siandar pelayanan dan asuhan keDerawatand. Peran fturgsi wewenang dan tanggungau,ab perarvat

PENGEMBANGAN STAFPengembangan staidi unit perawatan intensif rnerupakan faktor pendukung yangsangat penting bagi peningkatan kinerja inciividu. Kemajuan teknologi kesehata'yang berkembang sa-ngat cepat dan perubahan praktek medis dan praktekkeperawatan, perlu diadakan pengembangan professitnar di lingkung; perayanankesehatan intensif, karena jika tidak <iidukung ,Jengan sistJm p"eng"rnbangansDM yang baL dapat menimburkan stres, time over perarvat ya'g hnggal danrendahnya kinerja secara langsung dapat menurunkan *utu pelayanankeperawatan yang diberikan. pengembangan staf dapa-t dilaksanakan melalui .l . In-serviceeducat ion

upaya ini dilakukan di ICU dan bertuluan 'ntuk

memperbairarui kemampuandan keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi adam. tingt<ungan kerladan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikanpelayanan

2 Pendidikan berkelanjutan melalui program sertif ikasiPendidikan berkelanlutan darr peratiha' sebagai upay.a untul, meningkatkankompetensi perawat (pengetahuan- keterampil*- j* perilaku) sehrnggamampr: mengambil keputusan klrnik secara. cepat dan tepat. pengernbanganprograrrl serti tl kasi dapat di lali ukan berdas arkan kebr.l akan institrs i pelay anandcngan berkolaborasi <iengan organisasi prorest Keperarvatan danDepartemen Kesehatan.

l6

3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatanspesialistikPendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatka-n kemampuan spesialistikserta analisis dalarn proses pengambilan l:epulusan klinik secara cepat dantepat. Selain itu upaya ini dapat memperiuas lvawasan dan meningkatkanjenjang karir perawat.

G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MTJTUEvaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dari satu kegiatanpemberian asuhan yang dapat drjadikan indikator dalam penjaminan mutu.Beberapa indikator dari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu :

1, Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tirrgkat kejadian infeksinosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat. pasien jaruh, dan angkadikubitus.

2. Tingkat kenyamanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri.3. Tingkat kecemasan.4. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelavanan.5. Tingkat kernandirian pasien6. Peningkatan pengetahuan pasien

Beberapa contoh indikator pengendalian mutu dapat dilihat dalam iampiran.

L7

A.

BAB IVSTANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

PENGERTIAN

Standar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatanyang harus diberikan oleh perawat cii Unit/Instalasi Perarvatan Intensif.

Asuhan Keperarvatan Intensif adalah kegiatan praktek keperawatan intensif yangdiberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilaliukan denganmenggrmakan pendekatan proses kepera$'atan yang merupakan metode ilmiahdan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas gunamengatasi masalah pasien. Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputipengkaj ian, mas alah/diagnos a keperawatan, rencana tindakan dan evaluas i.

PENGKAJIAN

Merupakan langkah awal dari proses keperav/atan yang mengharuskan perawatmenemukan' rlata kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi prosespengumpulan data, validasi data, menginterprestasikan data danmemformulasikan masalah atau diagnosa keperawatan sesuai hasil analisa dataPengkajian a*,al di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajianumumnya 1airu dengan pendekatan svstem 1'ang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, namun ketika klien yang dirawat telah menggunakan alat-alatbantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa, pengkajian jugadiarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan dampalrdari penggunaan alat-alat tersebut.

PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah melakukan pengkajian, data dikuinpulkan dan diinterprestasikankemudian dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagrrosa keperarvatan berdasarkandata yang menf impang dari keadaan fisiologis. Kriteria hasil ditetapkan untukmencapai tujuan dari tindakan keperawalan yang diformulasikan berdasarkanpada kebutuhan klien yang dapat diuliur dan realistis (Craven & Himle, 2000)

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabiia diagnosa telah diprioritaskan.Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancarnan/nsiko ancarnan hidup (contoh: bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan perfukaran gas, pola nafas tidakefektif, gangguan perfusijanngan, lalu dapat dilanlutkan dengan mengidentifikasialtematif diagrrosa keperawatan unfuk meningkatkan keamanan, kenyamanan(contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injurt', gangguan rasa nyaman dandiagnosa keperawalan untuk mencegah, komplikasi (contoh : resiko konstifasi,

B.

C.

D.

t8

E.

resiko gangguan integritas kulit). Perencanrun tindakan mencakup 4 (empat)unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dantindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakanrencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebrjakan dan standaroperasional prosedur. Perencanaan tindakan pedu pula diprioritaskan denganmemperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan. Tujuan dariperencanarul ini adalah untuk rnembuat efisiensi sumber-sumber, mengukurkemampuan dan mengoptimal kan peny el esai an masalah.

MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhan keperawatan terhadapklien sesuai dengan rencana tindakan. Hai ini penting untuk mendukrmgpencapaian tujuan. Tindakan keperarvatan dapat dalam bentuk observasi, tindakanprosedur tertentu" tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standarprosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasanterus menerus terhadap kondisi klien termasuk evaluasi perilaku.

EVALUASI

Evaluasi adalah langkah keiima dalam proses keperawatan dan merupakan dasarpertimbangan yang sistematis rmtuk menilai keberhasilan tindalian keperarvalandan sekaligus dan merupakan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalamupaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapatdilakukan seiiap alihir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasiproses dan evaluasi hasil yang dilakulan untuk menilai keadaan kesehatan klienselama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembanganklien.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawata:r atau responklien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggtrnglarvaban danpertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawatkepada pasien dari kebijakan.

DokumentaSl Keperawatan mempakan dokumen iegal dalam sistem pelayanankeperawatarr. karena melalui pendokumer.tasian 1,ang baik, maka informasimengenai keadaan kesehaitur klien dapat diketahui secara berkesinambunsan.

F.

G.

l9

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DT IINIT PERAWATAN INTENSIF

PENDAHULUANPasien yang memerlukan perawatail di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengankondisi kritis. Perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakittertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsipemafasan. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sisiem pemafasan,kardrovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan undakan pembedahanterulama pembedahan dengan anestesi umurrr serta pasien dengan gagal multi organ.

Mengingat banyaknya "Standar Asuhan Keperawatan Intensif', maka pada tahapawal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawalan pasien dengan penggun€uulventilasi mekanik dan gangguaii hemodinamik. Kesempatan berikutnya akandilanjutkan dengan uraian kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensifberdasarkan survei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akandibuat dalam buku edisi tersendiri.

ASUHAN KEPERAWATANVENTILASI MNKANIK

PENGERTIAN

PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN

Stsrdar asuhan keperawalan pasiei de,ngan peng$naan ventilasi mekanik adalah standarasuhan keperawatm paria setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuan bemafasspontan/ normal dan mernbutuhkan Alat Bantu Napas (ABN).

PENGKAJIANPengkajian dengan perrdekatan sistem pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanikadalah:Keadaan Umum : Sesak napas, sering pusrnglsakit kepal4 sesak napas saat

bicara, sering terbangun malam karena sesak. mu<iahcapek, sesak napas saat beraktifitas.

: Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm. Penurunankesadaran dari apatis sampai koma

: Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung.

"tampak mulut mencucu saat bemafas, kesukaran bicarakarena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulitdikeluarkan, penggunaan otot banLr pernapasan.pe:lgembangan dada tidak simetris, adanl'a wheezing,ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta ekspirasimemanjang pada auskultasi. RR l0 Vmenit atau

>40 menit dan tekanan diafragma meningkat serta TidalVolume rnenurun < 5 cclkg/BB.

: Takhikardia atau bradikardia- Tekanan Darah dapatmeningkat/menumn, CVP dapat meningkat ataumenunn, distensi vena.yuguler

Status kardiovaskuler

Status Neurologi

Status Respirasi

20

Gastrointestinal

Muskuloskeletai

Ektremitas

Aktifitas

Pemeriksaan PenunjangRo Thorak

EKG

Laboratorik

Pulse OksimetriSpirometri

Darah LengkapElektrolit Darah

Ascites dan hepatomegali

Atropi otot. kekuatan otot menurun

Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekslremitasPengisian Tekanan Kapiler > 2 detikSaat aktifitas tampak sesak napas, TakhikardiaTekanan Darah menurun

dan

dan

adanya gambaran Infiltrat, Hipennflasi, Atelektasis,Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS. Edema Paru,CTR>50

Disrytmia

Nilat Anafisa gas Dar-ah: PH <7,35 atau> 7,45,Pa02.-60mmHg. PaC02 >55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5Saturasi Oksigen <9O YoObruksi aliran udara ekspirasi, Tidal Votiune < l0- I5/kal. BBKadar Hb <10 mgo/o dan Ht < 30 YoNa, K, CI dapat meningkat atau menunrn,

IVIASALAH/ DIAGNOSA KEPER{WATAN YANG MUNCUL PADA KLIENDENGAN PENGGUNAAN VENTIT,AST MEKANIK

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dspresi pusat penrafasan, kelemahanotct pemafasfft, penurunan ekspansi paru.

2. Bersihan nafas tidali efektif berhubungan dengan adanya benda asing padatrache4 batuk tidak efektifproduksi sekresi paru meningkat

tt -

5.L),

Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi /perfusi, peningkatan permeabilitas mernbran alveoli kapiler paru.Cemas berhubungan dorgan situasi krisis, ketr:rgantungan dengan alat.Gangguan komuni kasi verbal berh ubun gan den gan kelernahan neuromuscular.Gangguan membran'mukosa oral berh ubungan dengan ketidalmampuan menelan.terpasang tube

7. Gangguan nutnsi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatankebutuhan metabolic.

8 Tidak efektrfnya respon proses penyapihan ARN (Weaning) b/d ketergantunganABN, tv{alnutrisi.

9. Resiko gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan adanya oklusi pembuluhdarah cerebral.

10. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, pertahanan prinrer yangtidak adekuat

2l

DIAGNOSA KEP

Bersihkan jalan nafas

tidak efekrifb.d.

Menurunnya

f'ungsi fisiologis

saluran

. pernafasan

Peningkatan

sputum

Ketidakmampuan

batuk

A<ianya benda

asing @TT)

Data :

Pemafasan cepat

dan dangkal

Ronkhi

KeluF,an sesak

Sianosis

Pengtgunaan otot

pemafasan

Sputum banyak

dan kenal

Kelemahan

Il.Resiko injury : tracheamaleasi, fistel tracheasofagus berhub'ngan denganpemakaian tube yang lama.

12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan berhub'ngandengan kurangnya pengetahuan.

TUJUAN

Bersihkanjalan nafas

optimal

Kriteria :

Suara nafas

vesikuler

Irama dan

keda!arnan

pernafasan normal

Tidak terlihat secret

pada sikuit ABN

Tidak terjadi aspirasi

Secret encer dan

mudah di suctioning

(d;hisap)

TINDAKAN KEPERAWATAN

Mandiri

l. Kaji kepatenan jalan napas

2. Kaji pengembangan dinding dada,asukultasi bunyi puru dikedua belahparu

3. Monitor lokasi selang endotrakeal.

Fiksasi selang secara hati-hati. Mintabanhian saat memfikasi ulang selangendotrakeal

l. Perhatikan batuk yang tprlebihan,

meningkatlmya dispnea, alarm, a<ianyasecret selang enCoktrakeal, danronkhi.

i. Suctionjika diperlukan, batasi

iamanya suction kurang Cari 15 detik,gunakan selang suction yang sesual(besar kateter suction spertiga darilumen)

Endotracheal/nasotracheal)

Hiperoksigenisasi menggunakan I 00oZ02 sebelum suction

6. Intnrksikan klien rurtuk banhrk efektif7. Ubali posisi klien secara berkala8. Motivasi unnrk minurn sesuai

kemampuan k.lien dan jamin

kebututran cairan terpenrrhi 40-50cckgb/24 1am.

Kaloborasi :

I . Lalcukan phisioterapi dada sesuaiindikasi : postural drarnase, perkusi,

vibrasi

2. Berikan bronkodilator dan sesuaiproglam

3. Bantu dengan f,rberoptic bronkoskopyjika diindikasikan

22

s tidak

efektif b€rhubungan

dengan :

r Fatigue

r Perubahan ratio

o2/ co2

Data cbjektif :

r DYsPnear Pemngkatan

kerja pemafasan

r Penggu)aan otot

bannr nafas

. Tampak capek

(tired)

r Cianosrs. PenurunanPaO2

< 60 mmHg dan

peningkatan

PC02>55 mmHg. Peningkatan

kegelisahan dan

ketakukan

pola

nafas efektifmelalui

ventilator dengan

lrriteria :

. Fatiquer Peningkatan kerja

pemafasan tidali ada

r Tidak a&

p€nSgunaan otol

bantu pemafasan /

retraksiI Tidak ada Cianosis

r Analysis Gas darah

PH :7 ,35-7 ,45

PaC02 : 35-45

mmHg

PaO2 : 80-90 mmHg

SaO2 : 95-100 %

BE: -2,5-2,5

Nadi:60-100x/rnntTD :90/60-120/90

mmllg

RR:16-22xlmenit

Kaji ulang penyebab gagal

pemafasan

Observasi pola nalas atau monitor

usaha nafas klien dan bandingkan

dengan data pada "patient display"

Auskultasi dada secara periodik

cacat ditn atau tidak ada kualitas

bunyi nafas, wheezing, ekspirasr

memanjang dan juga simetrisitas

gerakan dada

Pastikan bahwa pemafasan sesuai

dengan ventilator alau tidak ada

perlarvanan (fiShtmg)

Isi balon pipa traohea / endotrakhea

sezuai kebuhrtran sehingga tidak

bocor.

6. Siapkan alat-alat resusitasi dekat

dengan ternpat tidur klien dan

lakukan ventilasi rnanual bila

diperlukan.

Kolaborasi :

1. Setttng ventilator dan sinkronkao /

sesuaikan dengaa pola ventilator

sesuar kondisi klien.

2. Observasi konsentrasi 02 (FiO2)

yang diberikan

Volume tidak 8-15 cc&g/BB untuk

pasien PPOK 6-8 mIrkgBB) atau

sesuaikan dengan daya kumbang

paru untuk meminimalkan terjadinya

AUTO PEEP dan cacat perubahan

dari pembenan volume yang terbaca

pada komputer ventilator tombol

"patient display".

Catat tekanan dan monitor

gelombang tekanan jalan nafas

Monitor ratio Inspirasi : Ekspuasr

(I:E normal l:2) untuk PPOI|

Ekspirasi diperpanjang 1 :3.

Jamin kelembaban dan temp€ratur

udara inspirasi dan minimal cek

setiap 4-8 jam.

Set dan cek alarm ventilator

23

Ganggua pertukarar:

Sas b-d

. Peaurunan

pengembangan

paru

a Penunrnan luas

paru efektif untuk

pertukaran gas

I Pemupukan

cairan di alveoli

Data :

r Pernafasan cepat

dan &ngkalI Sianosisr Suara nafas

tneaurun. Ronkhi. Rotgenparu . ..r KadarPa 02<&

run/tlg, PCO2 >

55mrnHg

PH<7,35

g8s

Kriteria evaluasi :

- Tidakmenggunakan

otot bantu

pemapasan

- Ronkhi atau crakJes

berkurang-hilang

- Tlda-taoda vital

norrnal :

RR: l6-24x./crnt

Nadi : 60-100:v,mnt

TD: 90/6O rrmllg

AGD norrral :pH:7,35-7,45 mmHg

PaCO2 : 35-45

mmHg

PaO2:80-100

mml{g

BE:-2,5-+2,5

Sat 02 : gO-lOOVo

5.

6.

Kaji status pernafasan secara

periodik; catat adanya perubahan

pada usaha rtan tingkatan hipoksia.

Perhatikan suara nafas dan adanya

suara tidak normal ; ronkhi, suara

nafas menunrn

Kaji sianosis

Obsevasi penurunan kesadaran,

apatis, tidak ada perhatiara gelisah

brngung, somnolen.

Auskulatasi irama dan bunyi jantung

Buat klien dapat beristirahat secara

penodik dan jaga ketenangan

lingkuogaa

Posisikan klien fowler atau

semifowler

Ajarkan dan motvasi terus unhrk

melakukan latihan pernafasao pursed

tip.

Lalarkan balanoe cairan setiap I -2jam kemudian 3-4 jam.

Monitoring SaO2 dengan ..pulse

Oximetv"

Kolaborasi :

l. Awasi.rbalasi pemberian cairan baikoral ruupun parenteral

Monitor I'entilator

Observasi FiO2

Pastikan humiditas 02 inspirasiadequate

Monitor kadar pO2 dan pCO2

Berikan pressue support atau pEEp

sesuai prograrn

Pemeriksaan Analisa Gas Darah(AGD)

Monitor rotgen paru secara berkalaBerikan obst-obatan sesuai program: steroid antibiotik

)J.

4.

6.

L

9

24

verbal berhubungan

adanya pemasangan

Endrolraheal tube dan

ventilasi mekanik

Data objektif :

Klien terpasang

cnurouakheal tubc

dan ventilasi mekanik

Resiko / aktual irrfeksi

(saluran pemafasan)

b.dr Penurunan

pe(ahanan hrbuh

primer / sek-under

Tindakan

invasrve

Penyai;it kroms /

malnutnsi

Aspirasi

Data:r TD 120/80mmHgr N 88x,/mnt, stfiu

3?oC P I 5xlrnnt

tipe assist-control

. Junlah leukosit

9.000 ulr Pasien trerpasaug

alat invasive,

intubasi mekanik,

kebutuhan

komunikasi dengan

kriteria :1'

L Klien dapat

mengungkapkan

keinginannya /

kelulnnnya

Hubungan terapeutrk

perawat-klien, klien

keluarga dan team

Kiien kooperatif

pada'program

pengoba*.an dan

perawalan

a

I

a

a

Infeksi tidak terjadi

Kriteria :

Tanda-tanda vital

nonnal. TD 90/60-140/90

mmHg

Nadi 60-lO0Vnrnt

Penrapasan l2-)2

x,/merllt

Suhu 36-37oC

Jrunlah leukosit

antara 500-lai.0Cl0

UI

Mandiri :

L Ka-ii faktor resiko timbulnya infeksi

: inh:basi, pemasangan ventilator

(ABN) yang lama, pertahanan tubuh

yang lemah, malnutrisi, inf'eksi,

prosedur rnvasive

2. Obserrasi warna, bau dan

karakteristik sputum, perhatikan

drainase sekitar seLlng hakeostomi

jika ada

3. Auskultasi bunyi paru secara

periodik

4. Kurangi resiko terjadinya infeksi

nosokomral dengan cara , cucr

tangan yang adekuai, lakukan

pengisapan secret meialur

endotracheaVnasotlacheal dengan'

prinsip steril ataupun prosedu

invasive lain.

5. Lah:kan teknik pengisapan secret

pemapasan / suction yang tepat

untuli mencegah aspirasi secret yang

Kaji Kemampuan komunikasi klien

untuk pola komunikasi pengganti

Kembangkan komunikasi y ang

mu&h dimengerti misalnya kontak

mata, pertanyaan ya / tidak, kertas +

spidcl / pensil, daftar objek aku

isyarat / gerakan.

Pertimban gkan bentuk komunikasi

saat memasang klien dapat

menggunakan (lampu / bunyi) dan

p€rawat secepatnya akan membantu

kebutuhan klien

Rerikan bel yang dapat dirarh dan

pastikan klien dapat

menggunakannya Qampu / bunyi)

dan perawat secepatnya akan

membantu keburuhan klien.

Beri tanda bahwa klien rnengalami

gangguan komunikasi verbal

Beri waktu pda kcluarga satrr orang

yang dekat dengan kJien dan ajarkan

cara-cara komunikasi yang sudah

dipahami klien.

25

kateter, infirse,

cvPterkumpul dirongga muluVtrakea

6. Latih napas dalamdan batuk efektif

7. Lalarkan fisiotherapi dada ; perkusi,

vibrasi, postural drainase sesual

program

8. Ajarkan keluarga unuk tidak

menyenhrh peralatan invasife,

mencuci tangan sebelun bertem,r

klien.

9. Ajarkan klien untuk membuang

secret pada tempautya

10. Siapkan isolasi jika diperlukan.

11. Pertahankanasupancairanyang

adekuat 40-50 cc&py'BB 24 jam atau

sesuai dengan toleransi tubuh klien

I 2. Berikan nutrisi perenteral setiap

kalinya trdak lebih dari 300 cc.

I 3. Posisikan klien semifowler selama

30 mnt setiap kali selesai

mernberikan makanan

14 Morutorrng pem:mpukan cairan

diselang ventilator (ABN), buaag

secara berkala.

Kolaborasi

L Laiorkan kultrrr sputr.rm sesuai

program

berikan pengobatan sesuai program

6 Resiko/actual program

penyapihan yang

memanjang b.d

. Gsngguan

istirahat

r Kelemahan

umum,/keterbatas

an cnergi

. Nyeri/ketidak

nyamanan

r Penurunan

mottvasl

r Lingkunganyang

tidak mendukung

Program penyapi-han

dapat optlnal

Kriteria :

r Usaha nafas adeit-uat

I Analisa gas darah

dalam batas normal

I PH7 ,35 - 7 ,45

. PaC)2 80-100 mmHG

I PaC):35-45 mmHG

t BE:/- 2,5

r Sat 02 9l-loff/o

r Pemafasan normal

dan volume adekuat

lv{andiri :

l. Kaji kondisi fisikyang

mempengaruhi proses penyapihan ;

. Nadi dan irama jantung yang

stabil, TD, dan suara nafas

vesikuler. Peningkatan suhu

tubuh

. Pasien sudah ada usaha napas

(terlibat pa& triggcr sensitivity

ABI.I)

t Status nutrisi dan kekratan otot

r Tentukankesiapankondisi

psikologis klien

Jelaskan pada pasien tentang tujuan,

26

(zupport/monitor

yang adekuat)

Data;

r Gelisah

r Kekuatan oiot

. Usaha nafas klierr

+/_

l'enunrnan tidak

volume tidak ada

atau mlnimal

>/=5 cclk-g/BB

Takipnea tidak

ada

Kegagalan

weaning +

tan en€rgl syarat dan cara weaning seperti : T

Piece, SIMV * Pressure Support,

QP.\P f pressure support

Kontrak dengan pasien akan dimulai

weamng

Berikan istirahat yang optimal fase

tidur yang tidak diganggu dan

hindari prosedw yang mencenrasken

yang tidak diperlukaa

Evaluasi dan doicumentasikan

perkembangan klien. Catat adanya

ketidakmampuan beristirahat,

perubahan TD, nadi, pemafasarL

penggunaan otot, pemafasan

tambahan, ketidaksinglronan

p€mapasan dengan ventilator (ABN)

/ perubahan pola napas dan

informasikan hasil observasi kepada

pasien : biia baik tinglatkan

weaning dan bila kurang baik

berikan istirahat / nrnda dulu.

Informasikan program weaning

kepada keluarga / teman dekat

pasien dan ajr,rkan supaya

keluarga.lteman rnemberi support

kepada pasien.

tserikan reinforcement positif atas

keberhasilan pasien akan program

w-esnrn8.

Peningkatan

kekuatan otot

Koiaborasi ' I

l. Konsul dengan atrli gizi tcntang I

kecukupan asupan gizi klien I

2. Monitor sel darah putilr, albumin dan I

prealbumin serum, transferring, Fe, I

Na, K,PO4 I

3. Lala'kanrontgendan"9:9t",'J

z7

ASUFIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAI{HEMODINAMIK

PENGERTIAN

Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran danoksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapatterjadi pada kasus 1'ang disebabkan oleh penurunan kontraktilitas jantung, penumnanpemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan pcrmeabilitaspernbuluh darah (Lewis at all, 2000).

Asuhan kepera$'atan pada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamikseperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan seplic syok sebagaicontoh akan diuraikan asuhan keperarvatan pasien dargan syok hipovolemik dankardiogenik,

PENGKAJIAN

Hal yang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah:

Keadaan umum : pasien. tampak lemah, keiopak mata cekung, kon;ungtivapucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyerikepal4 mengeiuh haus dan tampak gelisah.

: Frekuensi pemapasiul : lambat, cepat, cepat dan dangka!,cheyne stokes, apne4 Suara napas adanya crakles

: Frekuensi denyut jantnng takikardis pada awal dan.bradikardia pada akhir syok, kelaina;r irama yaituaritmia/disrytmia, bunyi jantung adanya 53 dan 54,Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat,tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmtlg dan.dirstolik < 60 mmHg, WP meningkat, CVP pada. kasusKardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syolmenunm, Denyut Nadi Perifer kecil dan lemah

: Olyguria atau urin kurang dari 0,5 ccl kgBB/jam atauaniria

. mual dan bising usus melemah

: berkurangnya refleks tendon

: Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis, pengisiankapiler menunu/melambat lebih dari 2 detik dan Denr-utnadi perifer lemah atau tidak teraba.

Sistem Respirasi

Sistem Kardiovaskular

Sistem Perkemihan

Sistem gastrointesbnal

Sislen Neuromusku.ler

Ektremitas

z8

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap : Hb< 10 gr%o,Ht>45 o/o

Beiapa jenis urin meningkat (>1025)Elektrolit darah penurunan nilai Kaliurn Natrium dan Klorida pada syokHipovolemik dan peningkatan pada syok Kardiogenik.EKG; adanya gelombang ST DepresiAnalisa gas darah : pada awd tefadi respirasi alkalosis dan akhimya asidosismetabolikFoto toraks : adan.va gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

I Volume cairan tubuh kurmg dari kebutuhan berhubungan dengan perrgeluaranberlebih, pemasukan kurang, pendarahan intemal dan ekstemal.

2. Penrrrunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunankemampuan kontraksi mickard)

3. Gangguan perfusi jaringan (serebml, kardiopulmonal, renal dan perifer)berhubungan dengan penunrnan cardiac output

4. Gangguan perlukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeab, ,ta.pembrrluh darah kapiler paru

5. Intoieransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidaliseimbangan antara suplaioksigen dan kebutuhan oksigen

6. Potensial nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yangkurang.

7 Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuanpa^sien/keluarga ahan keadaal penyakit dan program pengobatan

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TTF{DAKAN KEPERAWATAN

Volunre cairan fubuhkurang dari kebuhrhanbid :

' Pengeluaranberlebih

r Pernasukan calranlerrang

r Peningkatan'peerneabelitaspembuluh darahkapiler

Data :. Khen mengeiuh

pusingI Mata cekung. Membran mukusa

mulut kering, pucat. Iurgo; kulil buruk. Atraldinginr Penqisian kapiler >2

Volume cairan tubr,rhsermbang dengankrilcria :Tanda-tanda vital :. Suhu 36-37 oCr Nadi 60-100x/mntr i"D 90/60-t40i90

mmHg. RR 16 16-24 x/mnt. Nadi Perifer leraba

ixsar dan kuat. Warna kulrt normal

hrrngat. Tingkat kesadararr

membarliI lJrine output 0,5

cc/kg/BBr Ni la i I {b 12-14 g%. Hr30%dl

I . Monitor tanda-tanda vitalsetiap jam, kemudian setiap2 jam selanjutnya scsuaikondisi pasien.lr4onitor tanda-tandadehrdrasi (haus, akraldingin, nadi ccpat)Monitor perubahanmembran mukosa mulutdan turgor k-ulitAnjurkan pasien untukcukup ninum (4()-50cc,4ig43R)LJkur pemasukan dan'pengeluaran cauan setiapl-2 jam,kemudian 3-4 jam

Bila pasien memakai CVP,ukw C\? secara berkalaKolaborasi :r Pemberian cairan

Reiridrasi &oloid)

a,

29

detikr TD menwun <90/60

rnnt}{gr Nadi tak terahrr,

tekanan lemah dankecil

. CVP menurun < 3mmHg

r koduksi urine < 0,5ccke/BB/Jam

Bila CVP belurnterpasang kolaborasiunhrk pemasanganCVP atau Vena besar

2 Penrrrunan cardiac outputberhubwrgan denganfaktor mekanik(xnurunan kemarnpuankontraksi miolrad)Data :r Oliguna (produlcsi

unn kurang dari 0.5ml/kgRB/Jam

. JvPmeningkat

. Tekanan darahsistolik < 50 mmHg

. Denyut nadi lemah

' Denyutjantung(FIR)>l00xmnt

. RR : lambar, cepatatau apnea

. Akral dinginr Sianosis

Cardiac oulpulmenghgkat, dengankriteria evaluasi :- Urin output 0,5-l

cckgBB/Jarr:.- Tan& vital : sistolik

- 100-140 mmHg- IIR :60-100 x/rrurt- RR: 16-24 x/mnt- Denyut rndi perifer

kual- Akral hangat- Pengisian kapiler <

3 deiik- Tidak ada Sianosis

Berikan posisi tidur dengankepala lebih tinggi 30" danbedrestRatasi aktivitas dan berikankesempatan istirahatdiantara kegiatanMonitor RR : denyr( nadi,tekanan dara, suhu tubuhdan adanya keringat dinginsetiap l-2 jam.llkur urin oglptrl, warnasetiap 1 -2 jam dan bilasudah stabil 3-4jamSupport pasien / keluargauntuk men gurangr stres/keoemasan

Kolaborasi :Pemberian oksigen nasalPemasangan do*'er kateterPemasangal l\rFDPemberian O'oat-obatan :- Lasix- Lanoxin (digoxin)

- InotropikPemeriksaa.n AGD dan Na, K,CI

J.

30

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKANKEFERAWATAN

J Cangguan pertukaran gasberhubungan dengan :adanya peningkatanpenneabilitas pembuluhdarah kapiler panr

Data penunjang :

Napas cepat dan dangkalRR lebih dari 24 VrnntPenggunaan otot barrtu

PernapasanAd an.1 a ronkJri/craft /esAtlD : pLI < 7,35 dan >'/,45 PaCO, < 15 dan > 45mrnHg- Sat O < 90 BE : <

- 2,5 dan < 2.5

Pertukaran gas adekwat :Kriteria evaluasi :- Tidak menggunakan

oiot baotu perrrapasan- Tidak ada ronkhi atau

crakles- Tanda-tanda v'ital

normal :RR: 16-24VrnntNadi : 60- 100x,/menitTD: 90/60-t40/90mmHg

- ADG normal; pH:7,35-7,45 mmHgPaCO2: 3545 mmFlgPaO2 : 80-100 mml{gBE:-2.5 +2,5Sat o2 : 90-10OYo

t .

2.

J.

4.

o_

Pcrtahankan pasien bedrestdengan posisi tidur kepalalebih tinggi 30".Pertahankan jalan napas tetaplancar/bersrh.Moniior kesadaran.Moniior pola napas, rate danpenggunaan otot bantu

P€rnapasan.Auskultasi bunyi napasterhadap adany a c rakles,wheezing, ronkhi danmelemahnya swira naDas.Observasi tanda-tanda vital.

Kolaborasi :- Pernberian oksigen therapy- Pemeriksaan AGD, Na, K, CI- Pemeriksaantbtotoraks

4 Cernas ringan samparberat berhubungandcngan :. Situasi kritisr Takut matr. Kurang pengetahuan

keluarga tentangstatus4;on<iisikesehatannya.

Data penurlang :- Pasien merasa cgmas

dan takut- Pasien dan keluarga

menanyakanbagaimana kondisisakitnya./apakahpeniakitnya dapatsembuh?

- Pasien, keluargatampak burgring dangelisah.

Cerrras merrurun dari beratke sedang dan scdang keringan sampai hilangKriteria evaluasi :- Pasien-/keluarga

mengungkapkanperasailn oentasnva.

- Keluarga dapatmenjeiaskannyakembali tentangkondrsi pasien danprogram pengobatan.

- Pasien/keluargamengatakan cefitasirerkuranp,

- Ekspresi pasien/keluarga .,vajah rileks.

2

Bina hubungan salingperoaya dengarr pasien dankeluarga.Dengarkan keluhan pasien/keluarga dengan mendengaraktif dan empatiIdentifi kasi persepsi pasien/kciuarga ientang kondisisakitnya-identifiliasi tentang kopingyang digunakan pasien/keluarga wrtuk mengatasikecemasan.Jelaskan kepada keluargamengenai keadaan&ondisipaslen prograni pengobatanden perawatan.Anjurkan pasienAleluargamenggunakan koping positifyang biasanya digunakanuntuk mengurangikecemasan.Beri support pada kcluargaagar turut rnemberi semangaipada pasien untuk mematuhiprogram pengobatan danp€rawatan.

5

6

3l

BAB VPENUTUP

Standar pelayanan keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untukmeningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar inidiharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yangsangat potensial terjadi apabila pelayanan keperawatan diberikan trdak mengikutistandar yang berlaku. Perawat dalam hal ini sangat memegang peranirn penting danstrategis untuk menentukan keberhasilan pelayanan yang diberikan kepada pasien diruang ICU. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat di ruangICU dalam memberikan asuhan keperawatan.

Buku standar pelayanan keperawatan intensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruhrumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swastadengan klarifikasi ICU disesuaikan dengan kelas RS.

Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempum4 untuk itu diharapkan kritik,saran-saran, masukan guna penyempurnaannya untuk revis i selanj utnya-

32

DAFTAR PUSTAKA

Stillwell, sB. 1996. critical care Nursing Reference. 2 nd ed st Louis: Mosby yearBook, Inc.

Miranda, oR., wilt iams, A., Loirat, pH. 2000. Management of Intensive care:Guidelines for Better Use of Resources. Norrvell: Klurver Academic publisher.

'r inker, J., Brorvne, Doreen, RJ., Sibbald, wJ. 1996. cntical care: Standard. Audrt.and Ethics. New York: Amold

Standar Pelayanan ICU. 2003. Jakarta: Deokes .

Lampiran I

33

5

CONTOH INDIKATOR PENGEND AT,I AN MUTU PELAYANAN KEPERAWATA}{

RS.

STANDAR PEL.KEP6RAWATAN

KeamrnanSetiap pasien mempcrolehpelayanan keperawatan yanganun

Diisi dengan "\l' = bila terjadi pada pasieuDiisi "O" = bila tidak terjadi pada pasien.

Pasien Jatuh

InJbksi nosokomial karcna jarum infts dan padaluka operosi bertilt

Kesa /ahan penberian obat

Dekub itus setelah dirov,ol

Kenyamanan dan KepuasanSetiap pasien memperolehkenyamanan dan kepuasanketika menjalani p€rawatan

Penilaian dengan skala l-10 (l = sangat kurang,l0=sangatbaik)

P r i vacy (terj aga ker a has ioa n ny o)

Ketidakbisingan

Pelaysnan keperau'atan yang memuaskan

Kebersihon

INDIKATOR, PDL. KEPER{WATAN

NOSTANDAR PEL.

KEPERAWATAN INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN Psl Ps2 Ps3 Ps4 Ps5 Ps6 Ps7 PsE Ps9 Ps l0

3 KemandirianSet iap pasien daprt melakukantildakan mandiri sccaraoptirnal untuk memenuhikebufuhannla

Kemampuan melakukan optima.l secara mandiriketika pasien pulang (diisi dengan prosentase)

Mandi ,'menyikat gigi

BErpukuion

Mclakukon aktifitas

Mukan per oral

lvlintm per orol

Eliminasi (8.48/BAK)

Me mel ilnra fu ngs i pemapasan

Manajemen n.veri

4 KecemasanSetiap pasicn dapat nrenekanporasaan L'effasnya seminimalmungkin

Diisi dengan "V" = bila dilakukan pada pasien

Diisi dengan "O" - bila tidak dilakukan padapasien

Pembe,ian pendidikon lzsehatan poda pasien

P end i d ikan kesehatdn dapot tnentbon tu

mcnura,rkan l<ncemasan (dengan skor I-10)

Kepala Ruangan

. )

I'

I. MEMBERIKAI{ TERAPI OKSIGEN

"4.. PengertianMemasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasandengan menggunakan alat sesuai kebutuhan.

B. TujuanMemenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia

C. Indikasil. Pasien hipoksia2. Oksigenisasi kurang sedangkan paru normal3. Oksigenisasi cukup sedangkan paru tidak normal4. Oksigenisasi cukup, paru normal- sedangkan sirkulasi tidak rrormal5. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi6. Pasien dengan tekanan partial karbondioksida (PC0zrendah)

D. Macam-macam pemberian terapi oksigenl. Pipa oropharing (Grredel)

a) Alat-alat yang diperlukanl) Pipa oropharing (Guedel)2) Spatel lidah

b) Cara pemasangan.1) Hanya dimasukkan bila mandibr-rla agak lemas dan pasien tidak sadar2) Ruka mulut dengan paksa dan tekan tidah dengan spatel dan

dimasulckan pipa (guedel) dengan lingkungan menghadap kelangit-langit kemudian putar l80u tanpa mendorong lidah kebelakangan.

2. Kateter nasalAridwrg;a. Alat-alat yang diperlukan

l) Kateter hidung2) Ielly3) Sumber oksigen dengan humidifier (pelembab)4) Flowmeter oksigen5) Aqua steri l

b. Curu p"**ang-l) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindalian2) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi3) Atur posisi pasien dengan kepala ekstensi4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung

sampai ke ujung telinga5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai

kebutuhan6) Mengatur volume oksigen sesuai kebutuhan

36

7) Beri pelicin ataujeliy pada ujung nasal kaleter8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas

ukuran yang telah ditentukan9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang

hidur,g.10) Aliran oksigen sesuai yang diinginkan (aliran maksimal 6 literlmenit)

3 Pipa Nasopharing ;a) Alat-alat yang diperlukan :

l) Pipanasophanng2) Jelly

b) Cara pemasangan1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.2) Beri pelicin (elly) pada ujung pipaj) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di

hipopharings (ditandai aliran udara yang lancar)

E. Kanule Binasala) Alat-alat yang diperlukan :

l) Kanul binasal2) Sumber oksigen dengan hurnidifier

b) Cara pemasangan.I ) Cuci tangan sebelum dan sesudah meialiukan tindalian2) Terangkan prosedur pada pasien3) Hubungkan kanul dengan. slang oksigen ke humrdifier dengan aliran Oz

yang rendah. Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung.4) Fiksasi slang oksigen5) Atur aliran Oz sesuai dengan yang diinginkan

F. Sungkup muka dengan selang oksigen (masker cksigen)a) Alat-alat yang diperlukan

l) Sungkup muka, selang oksigen2) Sentral 0?. dengan humidifier

b) Cara pemasanganl) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melal<ukan tindakan3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekiesi4) Atur posisi pasien5) Membulia regulator untuh menenfukan tekanan oksigen sesuai dengan

kebutuhan6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyaman jika perlu dengan

kain kasa pada daerah yang tertekan7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali

pengikat untuk mencegah idtasi kulit bila diperlukan.

5t

8) dtur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan. Terapi Oz dengan maskeroksigen mempunyai efektivitas aliran 5--8 literlmenii aeng- konsentrasiOz (FI Oz) Yang didapat 4O - GTo/o

G' s'ngkup muka nRebrealhing" dengan kantong 02 (partial rebrearhing).

a) Alaf-alat yang dipertukanl) Sungkup muka "Rebreathing"2) Sennal Oz dengan humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemrsanganl) Terangkan prosedur pada pasien

]) -Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasien5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan

kebuhrhan6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, lerapi 02 dengan rebreathing

rnask mempturyai efektifitas ariran 6 - 15 liter/me"i; ;;;* konsentrasi02 (Fl 02) 35. - 600/o serta dapar meningkatkan nilai pa COz

7) Isi oz kedalam kantong defigan cara_ menutup rubang antara kantongdengan sungkup minimal 2/3 bryian kantong'rese*oi?. sesuai denganaliran 02, kantong akan terisi waktu ekspir^ia- hampir kuncup warituinspirasi

8) Mengikat d,l_TTU:r Oz dibetakang kepala melewati bagian aras te'nga9) Memasang kapas kering pada d;rari yang tertekan lungtup dan taripengikar untuk menccgah irirasi kulir bitidiirlukan.

H. Sungkup muka "Non Rebreathing dengan kantong 02,a) Alar-alat Yang diperlukan

I) Sungkup muka,'Non Rebreathine',2) Sentral 02 dengan humitlifier3) Kain kasa atau kapas jika pertu)

b) Cara pemasanganl) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan findakan3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasient)

)l:T:l\a regulator rntuk nrenentukan rekanan oksigen sesuar denganKeourulan

6) Mengaiur aliran oksigen sesuai .kebutrfian, lerapi Oz . dengan nonrebrealhing mask mempunyai efektifitas ariran 6 - is titor.*nit crengan

konsentrasi 02 (FI Oz) 55-90%.7) Isi oz kedalam kantong dengan cara menulup rubang antara r^antong

dengan sungkup minimal 2 3 bagiwr kantong re.e.uoir. " -

8) Memasang non rebreathing masi pada daerih tuuanttiaung dan murut

38

9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagianatas telinga

l0)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan swrgkup dan talipengikat untuk mencegah iritasi kulit-

I. Sungkup muka Venturi (Ventury mask)a) Alar-alat yang diperlukan

l) Ventury mask2) Sentral Oz dengan humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindalian3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasren5) Membuka regulator untuk menentukatr tekanan oksigen sesuai dengan

kebutuhan6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi Oz dengan masker

ventury mempunyar et'ektifitas aliran2 - 15 liter/menit dengan konsentrasiOz (Fl 02) 24'600/o.Contoh:Ventury mask rnerck Hudson;- Biru 2literlnenit (24o/,)- Putih 4liter/marit (28%)- Orange6liter/menit (3 | %)- Kuning S liter/menit (35%)- Merah l0 liter/menit (40%)- Hiiau l5 liter/tnerut (60%)

7) Memasang ventury mask pada daerah lubang hidung dan mulut8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas

telinga9) Memasang kapas kenng pada. daerah yang tertekan surrgkup dan tali

pengikat untuk mencegah iritasi kutit.

J. Sungkup muka Aerosola) Alat-alat yang diperlukan

l) Sungkup muka aerosol2) Sentral Oz dengarr humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemasanganl) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Hubungkan slang O: pada humrdifier dengan aliran rendah4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar

liter/menit

39

5) Aliran 02 diarur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selaluterlihat.

Hal-hal Yang perlu diperhatikan. :l) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lama'ya pembenan, harustepal dan benar sesuai program pengobatan2) Humidifier harus seraru terisi uqru=d", sebatas garis bertulisan ,,batas Aqua,,dan harus digantiidibersihkan tiap nari3) Setiap pemberian. 02, harus seraru memakai humidifier yang berisi aquades. y"tuk mencegah kekeringan mukosa pada saluran pernafasan "

- - -

4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda+anda cyanosis puJu urui., ujung jaritangan, dan ujungjari kaki.

5) Ganti dan pindahkan pemasangan nasal kateter ke lobang hidung yang lainsetiap 24 jam, kecuali ada tandi-tanda sumbatan pada nasJkateter"6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk meniiai keberhasilanterapi oksigen7) Pada pasien yang sadar, anjurkan unft* tidak banyak bicara selama pemberian

terapi oksigen8) Perhatikan kernungkinan regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasi

40

II. MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI

A. PengertianMemasukkan pipa endotrakhea ke dalam trachea

B. TujuanMenbebaskan j alan naPasMempertahankan pemapasan yang adekuat pada kegagalan pernapasan

C. Indikasil Gagal nafas akut dan kronis2. Retensi sPutum3. Pasca laringektomi/pharingektomi4. Obstruksi jalan naPas5. Traumathorak6. Cardiac arrest

D. Kontra indikasil. Fraktur servikal2. Trauma wajah. dan mulut yang parah

E. Persiapanl. PersiaPan Pasien

a) Pasien-dan keluarga diberi penjelssan tentang tujuan dan tindakan yang

akan dilaku-kanb) Posisi pasien diatur terlentang dengan kepala hiper ektensi

c) Informed concem

2. Persiapan alat dan. obata) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap

Pakaib) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnyac) NTT/OTT dengan berbagai ukurand) Magrll forcep,e) spuit dan. Pbat Premedikasif) Oropharyngea! Airway (OPA) dengan berbagai ukurang) arteri klemh) Cuffinflatcr (spuit 20 cc)i) StetoscoPej) slymzuiger atau alat pengisap sekresit ) eir viva (Resusitasi Bag + mask) dan masker oxygeri

l) siuung tangan sterilm) Plester dan guntingn) Bengkoko) MonitorEKGp) Alat Terapi oksigen/ventilator lengkapq) Suction kateter

4l

0 Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency.

3. Pelaksanaan:a) Sebelum dan sesudah melakukan tindakan harus cuci tanganb) Mernasang monitor EKGc) Memberi obat relaksan dan sedative sesuai program pengobatand) Mengetur posisi datar, kepala ekstensie) Memonitor saturasi Oxygen, memberikan oksigen 100% melalui masker

oksigen0 Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsungg) Dokter melakukan intubasih) Mengisi Cuff pipa endotrakhea tube sesudah dokter melakukan intubasii) Melakukan pengecekan ketepatan posisi endotrscheal tube dengan cara

auskultasi.j) Memfiksasi NTT diantara bibir atas dan lubang hidungk) Memfiksasi OTT di pipi kiri / kanan

4. Hal-hal yang perlu diperhatikana) Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilar cuff terisi udara

dengan cukup atau mendengar adanl,s suara kebocoranb) Usahakan agar tekanan culT ETT tidak lebih dar; 30 crnH:Cc) Kempiskan cuff secara berkala, minimal tiap 4 jam selama l0 detik untuk

mempertahankan sirkulasi daerah trachead) Ganti ETT setiap I minggu (sesuai kondisi pasien)e) Ubah letak OTT seliap pergantian fiksasi

42

TIII. PEMASANGAN VENTILATOR

,/l Pengertian.Pemasangan ventilator adalah suatu tindakan memasang Alat Bantu Nafas untukmembantu pemafasan pasien secara mekanik.

B. Tujuani. Ir{emberikan kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankan pertukaran

Oz dan C02 lang fisiologis.2 Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan. pola pemapasan untuk

memperbaiki perfukaran Oz dabn COz secara efisien dan oksigenisasi yangadekuat

.1. Mengur:rrgi kerja otot jantung denganialan mengurangi kerjaparu

C. Indikasi1. Mekanik

a) Respiratory rate 35 kali/menitb) Tidal Volume kurang dari 5 cc&g berat badanc) Maksimun inspiratory force kurang dari 20 mmHg

2 Cksigensisaia) Pa 02 kurang dari 60 mmHg dengan Fl Oz Room Air 2l Ycb) Pa Oz kurang dari 70 mmHg dengan FlOz40ohc) Pa Oz kurang dari 100 mmHg dengan Fl 02 100%

3. VentilasiPa COz lebih dari 50 mmHg

D. Persiapan.1. Pasien

a. Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan drlakukanb. Posisi diatur sesuai kondisi pasien

2. Alat :a. Ventilator lengkap dan slap pakaib. Spirometer'c. Air viva (ambu bag)d. Set pengisap sekresie. Cuff inflator atau souit l0 cc

3. LingkunganMeletakkan ventilator disamping tempat tidur sisi kiri kepala pasien

E. PelaksanaanPenetapan pemasangan ventilator dilakukan oleh dokterl. Padapasien dengan pemapasan kendali

a. Mengisap sekresi

43

b. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasan kendalidengan cara :l) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 - 12 cc/kg Berat badan2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV3) Menentukan Frekuensi pemapasan 12 kali/menit4) Menentukan konsentrasi oksigen (Fl 02) sesuai kebuhrhan5) Mengdur sensitifitas kearah kendali sesuai jenis ventilatorya,rg digunalan

c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara rnembaca jarum petunjukpada jarum ventilator, atau melihat pada layar monitor.

d. Menentukan sistem alarm volume udara yang masuk/tekanan udara" sesuaidengan jenis ventilator yang digunakan

e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H20 bagi pasien denganresusitasi otal.:

f. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor

Pada pasien dengan pemapasan assisteda. Terangkan prosedur pada pasienb. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakanc. Mengisap sekresid. Bekeqasama dengan dokter dalam mexentukan pola pemapasan assisted

dengan cara:l) Menentukan sensitifitas sesuai jenis ventilator yang digunakan2) Mengatur ventilator dengan f,rekuensi pernapasan l0 kali/menit. agar

bila pasien apaoe ventilator dapat membanlu pemapasan3) Menentukan tidal volume disesuaikan dengan frekuensi pemapasan

yang disiapkan4) Menentukan konsentrasi oksigen5) Menghubungkan ventilatcr ke pasien dengarr memakai konektor6) Melakukan obsen'asi setiap 30 menit antara lain :

a) Kerja ventilator.b) Tensi, nadi, pemapasar, dan tanda-tanda sl,anotik.c) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator)

Pasien dengan pemafasan "Sincronize lntermitten Miandafory Ventrlafion" (SIMV)a) Terangkan Prosedur tindakan yang akan dilakukanb) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakanc) Mengisap sekresid) Bekerjasama ddngan dokter dalam menentukan pola pemapasan SIMV

dengan cara :a Mengatur ventilator sesuai pola napas (SIMV)

pemapasan pasien sesuai dengan ventilatoryang digunakanc. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor

e) Melakukan Observasi setiap 30 menit antara lainl) Kerja ventilator2) Tensi, nadi, pemapasan, dan tanda-tanda syanotik.

44

3) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator)

4. Pada pasien pemapasan "Positive End Expiratory Pressure" (PEEP)a. Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasienb. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien

pemapasan kendali, ditambah dengan pemasangan katup pada selangekspirasi

c. Pola assisted dengan PEEP, cara ke{anya sama pada pasien denganpemapasan assisted, ditambah dengan pemasangan katup pada selangekspirasi

d. Pola napas SIMV dengan PEEP, cara keqjanya sama pada pasien denganSIMV, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi

-5. Pada pasien dengan pernapasan "Continuous Positif Airway Pressure" (CPAP)a. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang suCah bemafas

spontanb. Menghubungkan selang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien

yang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukan tekananpositif pada akhir ekspirasi. Besamya tekanan positif dalam alveoli ,,dengan panjang selang ekspirasi yang masuk kedalam air

F Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Fungsi ventilator selama penggunaan.2 Sesuaikan penggunaan ventilator dengan pola pemapasan pasien.3 Bila ada bunyi alarn, segera lakukalr tindakan sesuai sinyal pada ventilator.4 Pantau pola pemapasan sesuai dengan yang diatur oleh ventilator.

45

D.

IV. MEMASANG T. PIECE DINDING

. PengertianAdalah suatu tindakan. pemberian terapi oksigen dan humidifikasi merarui T.Piece dalam proses akhir "penyapihan" p*i"n Jari p"nggunuu,, u"rrliator denganETT masih terpasang.

Tujuan

I Melatih qasjen agar dapat bemafas dengan mandiri

2 Mencegah kerusakan dinding trakea aiibat penekanan cuff dari ETT secaraterirs menenrs3' Memberi terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektifagar oksigenisasi tetap adekuat dan sputum menjadi encer

IndikasiPasien dalam proses "Weaning', (penyapihan) dari ventilator

Persiapanl. Pasien

3 !*i"l diberi penjelasan.tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pasien Ciatur semi fowlei

2. Alata. Hu.rridifier atau sejenisnyab. Flowmeter 2 buahc. Air cksi (gantungan inline nebulizer)d. Selang inspirasi sepanjang l,S rneteie. Selang ekspirasi 30 cmf. Konektor berbentuk TNC. Aquades

Pelaksanaanl' Memasarrg flowmeter dan humidifier pada tatrung oksigen/sentrar oksrgen2' M-emasang flowmeter dan humidifiei paca tabu.rg udara tekan/sentrar udaratekan3' Mengatur aliran 02 dengan cara membufta flowmeter sesuai kebutuhanDengan rumus :

Xx2l+yxl00X+Y

Y = 02 mumi (100% konsentrtsi 02)X = Udara Q,lo/o)

Memasang selang 02 pada botol humidifier udaraMengafur aliran udara dengan cara membrfta flowmeter sesuar kebuhrtra'Menyambung selang inspirasi pada T/V konektorMemasang selang ekspirasi pada TiV konettor

-

E.

4.5.6.7.

46

8. Mengobservasi uap dan humidifier9. Memasang TrY konektor ke ETTI 0. Melakukan Observasi dan mendokumentasikan :

a. Tensr, nadi, pemapasan.b. Tidal Volumec. Sekresi yang keluar Ounrlah, wama, konsistensi, bau

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Perhatikaniangan sampai ada air menumpuk pada selang inspirasr2. Letakkan selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah3, Pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang ekspirasi

harus berlubang sebelah atas dengan tujuan agar udara ekspirasi bebas keluar4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya

pemasangan T Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien

47

V. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUKTINDAKAN EXTUBASI.

A. PengertianSuatu tinAatan murgangkat pipa endotrachea dari trachea melalui hidung/mulut.

B. TujuanMengembalikan fun gsi fi siologi s pernapasan-

C. IndikasiPasien yang sudah m{rmpu bernapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu

nup^ d"ng* kriteri4 pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuli efeklil

nR p"r *itit rtaUit/ttormal, Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 mllkg,

Inspiratory Force : 20 - 25 cmHzO, Vital Capacity l5 nri/Lg, 'I'andaVital stabil.

D. Persiapanl. Pasien

a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan

dilakukan.b. Mengajarkan pasien cara batuk dan mengeluarkan sputum yang efektif.

2. Alat-alatSetterapi oksigenEmergency TrollySet ekstubasiObat-obat life savingSpuit l0 ccl?0cn,Selang, kareter dan alat penghisap, lender.

E. Pelaksanaanl. Terangkan pada pasien dan keluarga tindakan yang akan dilai:ukan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

3. Menghisap sekresi sebelum dilakukan tindakan ekshibasi

4. Mengempiskan cuffETT5. Melepaskan fiksasi ETT6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi7. Memberikan terapi oksigen melalui sungkup muka dengan konsentrasi tinggi'

8. Membersihkan bekas plester dengan bensin

F. Kontra lndikasi Ekstubasil. Resiko tinggr obstruksi jatan napas bagian ates?.. Sekretyang banYak3. Frekuensi pemapasan dan anaiisa gas darah yang udak stabil'

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.l. Lakukan pemantauan respirasi dengan baik dan benar'

2. Observasi tanda vital seperti kesadaran, frekwensi pemapasan, nadi, tensi,

warna kulit, ekspansi dada untuk 2-3 jam perlama'

48

a.b.c-d_

f.

J"

4.) .

Cek analisa gas darah setelah 0,5 _ I jam paska ekstubasiP erhatikan humi d i fi k asi ltetem'babani okr-i ;r;.dnjurkan pasien batuk dan napas dalam

49

VI. TINDAKAFI INTERMITTEN POSITIVE PRESSURE BREATHING (IPPB)

A. PengertianIPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten padasaluran nafas, dengan menggunakan venti lator.

B. Tujuanl. Memperbaiki pertukaran Oz dan COz2. Mengembangkan alveoli dan mencegah atelektasis3. Memberikan terapi intalasi4. Memudahkan pengeluaran sputum5. Mengurangi edema pada mukosa

C. tndikasil. Paska ekstubasi2. Retensi sputum3. Status asmatikus4. Padakasus penunrnan fungsi neuromuskuler.

D. Persiapan1. Pasien

a. Pisien dan keluarga diberi penjetasan tertang tujuan dan tindakan yangakan dilakukan

b. Posisi pasien diatur semifowler.

2. Alat-alata. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakaib. Obat-obataninhalasi

' c. Sungkup nruka.d. Mouth piecee. Nose thrill ( penjepit hidwrg)f. TisuC. Bengkokh. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai.

E. Pelaksanaan1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2. Mengajarkan pasien cara penggunakan Mouth piece yang benar.3. Mendemonstrasikan cara bemapas dengan memakai alat dengan

a. Menutup hidung dengan nose thrillb. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap rnelalur mouth

piece dan tidali melawan ventilator, selanjutnya mengehnrkan melaluimouth piece kembali.

4. Memasukkan obal melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer.5. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen.6. Memutar tombol IPPB kearah on7. Mengobservasi apakah uap sudah benar-benar- keluar dari selang ventilator.

50

G

8 Memasang penjepit hidung bila memakai mouth piece.9. Menghubungkan ventilator ke arah mouth piece dengan konektor.10 Mengobservasi tensi, nadr dan pemapasan serta respon pasien sebelum,

selama dan sesudah IPPBI I Mengajarkan pasien untuk batuk selama dan sesudah IppB.

Kontra IndikasiL Pneumothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dzur paska

Pneumonektomi.2. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)3. Adanya fistel antara trakea dan osepagus.

Hal-hal yang perlu diperhatikan.l. Perhatikan kerja alat nebulizer sehingga diketahui sejauh mana obat tersebut

terpakar2. Perhatikan sekresi yang keluar : wam4 jumiah, konsistensi dan bau3. Observasi adanya tanda - tanda dispnoe dan hipoksia selama IppB

5I

VII. MENGISAP SEKRESI

A. PengertianPengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napasdengan memakai kateter pengisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotrakeal tube(OTT), trakeostomi tube (IT) pada sduran pemapasan bagian atas

E Tujuanl. Untuk membebaskan jalan napas2. Mengurangi retensi sputum dan merangsang batuk3. Mencegah terjadinya infeksi paru

C. IndikasiPasien tidak mampu mengeluarkan sputum, dilakukan setiap I - 2 jarn sesuaikebutuhan

D. Peniapanl. Pasien

a. Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pasien diahu sesuai kebutuhan

2. PefugasPetugas satu orang atau dua orang"

3. Alat-alata. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap iian siap pakarb. Kateter penerhisap steril dengan ukuran No 10 - 12 (dewasa) No 6 - 8

(anak)No.a-5(bayi)c. Pinset steril atau sarung tangan sterild. Cuffinflator atau spuit l0 cce. Arteri klemf. Alas dada/handukC. Korn berisi cairan desinfektan urnrk merendam pinseth. Kom berisi cairan NaCL aquades steril untuk membila*s kateter

' L Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter suction 1,ang- sudah dipakaij. Ambubag/ air viva + selang 02k. Pelicin/jellyL Na CLO.9%m. Spui t 5 cc

E. Pelaksanaanl. Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2. Sebelum dilakukan penghisapan sekresi

a. Memutar tombol oksigen pada ventilator ke arah 100%

52

b. Menggurakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag denganmemberi 4 -5 kali ryde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15liter/menit

c. Melepaskan hubungan venlilator dengan E'IT

3. Menghidupkan mesin penghisap sekresi4. Menyambung selang suction dengan suction kateter stenl5. Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat kaleter

dimasukkan ke ETT6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 crn di atas carina pada saat adanya

rangsangan baluli untuk mencegah trauma pada carina (percabangan bronkuskiri dan kanan)

7. Menutup lubang melipat pangkal; kateter penghisap kemudian suction kateterditarik dengan gerakan memutar

8. Mengobservasr tensi, nadi, dan pemapasan selama dilakukan penghisapansekresi

9. Memberika oksigen setelah satu kali penghisapan dengan cara bagging10. Biia melakukan suction kembali hubungkan selang ventilasi pada pa^<ien dan

beri kesempatan pasien untuk bemapas 3 - 7 kalill. Memasukkan NaCL O,gVo sebanyak 3 - 5 cc melalui ETT unt\ir.

mengencerkan sekresi yarrg kental dan lengket12. Melakulan bagging13. Mengempiskan cuff pada penghisapan sekresi terakhir saat kateter berada di

dalam ETT, sehtngga sekresi yang iengket disekitar crrff dapat terhisap.1.1. Mengisi kembali cuff dengan udara dengan menggunalcan cuff infiator setelah

ventiiator dipasang kembali15. Membilas kateter penghisap sampai bersih kemuciian direndam dengen cairan

Cesinfektan dalcun tempat yang disediakan16. Mengobservasi dan mencatat :

b. Tensi, nadi, suhu dan pemapasanc. Hipoksiad. Perdarahane. Aritmiaf. Sputum: w€un4 jumlah, konsistensi, bau

F. Hal-hal yang perlu diperhatikanI Pilih kateter penghisap yang ujung rumpul dan lernbut2. Ukuran kateter penghisap l/3) - l12 dari diarneter ETT3. Ilindan kateter penghisap berada dalam ETT lebih dari l0 detik4. Hati-hati melakukan tindakan penghisapan sekresi sehingga tidak

menimbulkan iritasi5. Sebelum penghisapan sekresi ulang, terlebih dahulu laliulian bagging6. Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik7. Tidak boleh memasukkan kateter suksion mulut sebelum melakukan

penghisapan melalui trakea (cuff)

53

VIII. MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA

A. PengertianFisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri dari penepukan pada daerah dadapenggetaran (vibrasi),

.rosiyal drainage dan -

ratiian p.-upur* untukpencegahan penumpukan/mobilisasi sekreJi y*,g -.nlur.iuaitan

tersumbatnyajalan napas datr komplikasi penyakit pemapasan lainnya.

B. Tujuanl. untuk mempertahankan ventirasi yang adekuat dan mencegah infeksi saruran_

pemapasan pada pasien tirah baring

? Merangsang terjadinya batuk dan riempertahankan kelancaran sirkulasi darah3. Mencegah kolaps paru yang disebabkan retensi sputum

C. Indikasi1. Pasien tirah barins2. Sputum retensi

D. Peniapanl. Pasien

a' Pasien diberitatru penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2. Alata.b.c.d.e.t -

o

Handuk untuk alasBantalMinyak untuk digosokkan pada bagran tubuh yang tertekanSet penghisap sekresi lengkap siap pataiStetoskopeBengkokTisu

E. PelaksanaanI Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2 Melatih pernapasan (breathing exercise) dan baruk efektif3 Mengajarkan pasien teknik relaksasi sesuai kondisi pasien4' Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu agar sekresi vang melekatpada dinding alieoli terlepas dan terdorong'setinlga- oapur keluarkepercabangan bronk's dan trakea sehingga merangsang batuk.

a. Konha indikasi1) Patah tulang rusuk (fraktur costae)2) Infeksi paru akur3) Perdarahan/haemoptoe4) Asma akut5) Daerah penepukan ada luka6) Myocard infark

54

b. Caranya:l. Penepukan dilakukan secara seksama pada dinding torak pasien

2. Posisi pasien diatur pada satu sisi miring3. Posisi perawat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletakkan

pada bagian Posterior4. bosisi tangan perawat teiungkup membuat rongg4 sehingga pada saat

pasien ditepuk tidak merasa kesakitan

Menggetarkan/vibrasiUnttik*mendorong keluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan

menggetarkan dinding toralis pada saat ekspirasi

Caranya:4. Posisi pasien diatur pada satu sisi (miring)

b. posisi perarvat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletal:kan

pada bagian dada anterior dan satu tangan lain pada bagian posterior

c. berikan tekanan pada saat pasien ekspirasi dengan menggunakan kekuatan

otot bar\u perawat sambil mendorong darr menggetarkan dinding dada

Pasien

Memberikan posisi drainase ("pcstural drainase")Untuk mengitittatt sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah drhisap

cara.nyaa. M.ngut,rr posisi lateral dalam sikap menungging l0 - 20 deralat/postst

b. Mengatur posisi lateral dalam sikap lurus

c. Mengatur Posisi terlentangd. Ir{engatur posisi telungkuPe. Lamanya posisi postural drainase 15 - 20 menit

i Mengembalikan posisi pasien ke posisr semula'

Lalihan pemapasan.Latihan pemapasan ditujukan untuk mengeluarkan Co: Purse Lip breathing

dan untuk menguatkan otot diafragma (difiagmatic breathina)'

1. Purs Lip Breathinga. Lakukan inspirasi normal melalui hidung.b. Lakukan ekspirasi melalui mulut (post Lip) secara perlahan-lahan

c Lakulian latihan ini sebanyak l, 2, sampai 4 kali sesuar kemampuan

paslen.

2. Diaphragrnatic breathing (bemapas melalui diafragma)

a. Dapat dilakukan ciengan tiduran atau dudul:'b Bila tidur : Usahakan tempal tidur lurusc. Ganjal bantal pada bagian barvah Lutut dengan tangan kanan dtatas

dada dan tangan kiri menahan diafragma.d. Lakukan inspirasi perlahan-lahan sambil tangan menahan gerakan

diafragma.e. Lalcukan ekspirasi secara pertahan-lahan, dengan tangan tidak

rnenahan, selama hitungan 7,2 atau 4 sesuai kemantpuan pasren'

55

.F. Hal - hal yang perlu diperhatikanl. Perhatikan kondisi pasien saat dilakukan fisoterapi dan postural drainase2. Observa-si tensi, nadi, pernapasan3. Fisioterapi dada dilakukan sebelum makan untuk mencegah muntah4. Berikan obat penenang/relaksan pada pasien yang kejang r:mgsang sebelurn

fisioterapi dada.5. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakrtan

56

IX. MELAKUKAN TINDAKAN HUMIDIFIKASI

A. PengertianHumidifikasi adalah suatu trndakan uniuk melembabkan udara inspirasi agar trdakteij adi pengentalan sekresi dengan menggunakan humidifi er

B. Tuluanl. Melembabka'l dan menghangatkan udara inspirasi2. Mengecerkan sekresi

C. Indikasil. Pasien paska ekstubasi2 Pasien dengan sekresi kental

D. Persiaparrl. Pasien

a. Pasien dibentahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2. Alata. Air oksi I buah dan Oz oksi I buah untuk menyambung flowmeter ke

sentral udara dari dindingb. Flovnreter 2 buahc. I buah untuk udara dan I buah uttuk oksigen. Alat ini untuk mengukur

jumiah aliran udara sehingga dapat mengeluarkan uapd Humidifier i buah unhrk udara : diisi dengan aquades kira-kira ll3 - ll2

dari volume humidifiere. Comrgated tubing (selang humidifier): digunakan untuk mengalirkan uap

dan menghubungkan uap humidifier dengan OHIO MaskI Sungkup muka,/OHIO maskg. "Trachea shield" untuk pasien dengan trakeostomih. Aquades dalam tempatnya

E. Pelaksanaan1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2. Memasang florvmeler dan humidifier oksigen pada tabung/sentral oksigen3 Memasang flowmeter dari humidifier udara tekan pada sumber udars tekan4. Mengatur aliran oksigen dengan mernbuka florvmeter sesuai dengan

kebutuhan5 Memasang selang oksigen pada botol humidifier udara6 Mengafur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan

kebutuhan7. Meny'ambung "corrugated tubing" dari humidifier udara dengan OHIO mask,

rurtuk pasien pasca eksfubasi sambil memeriksa apakah ada uap yang keluardan memasangkan ke pasien.

8. Menyambung "corrugated tuLring" dan humidifier udara dengan ,'tracheal

shield" pada pasici trakeostonli.

57

9. Menyambung T. Piece dengan pipa endotrachea pada pasien dengan prosesweaning

10. Melakukan observasiI l. Tensi, nadi, pernapasan dan uap pada corrugated tubing12. Keberhasilan tindakan (iumlah, wamq konsistensi) dari sputum yang keluar

F. Hal - hal yang perlu diperhatikanl. Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terlalu banyak

mengandung partikel air2. Pantau efektifitas kerja humidifikasi3. Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquades yang terdapat dalam

tabung humidifier4. Perhatikan humidifier jangan sampai kosong

58

A

B

C.

D

X. MFNGITKUR TIDAL VOLUME

PengertianMengukur Tidal volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yangmasuk ke dalam paru dalam satu siklus pemapasan.

Tujuanl. Mengetahui kapasitas paru2. Menentukan apakah pasien memeilukan penggunaan ventilator.

IndikasiPasien dengan kelemahan daram bemapas dan pasien dengan kegagalanpemapasan.

Persiapanl. Pasien

a. Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2. A-tata. Spirorneter lengkap dengan konektor.b. Cuff inflator pada pasien dengan ETTc. Set penghisap sekresi tengkap dan siap pakai.d. su.rgkr:p muka atau mouth piece pada pasien yang bemapas spontane. Tisui Bengkok.

Pelaksanaanl. Pada pasien dengan napas spontan.

a. Menghubungkan spirometer dengan mouth piece pasien, dan kemudianmengukur Tidal Volume pasien untuk beberapa kali bemapas.

b. I\4elepaskan spiro dari pasienc. Mencatat hasil pengukuran TV.

2. Pada pasien de-ngan memakai ETT/ ventilator.a- Melakukan perighisapan sekresib. Menghubungkan spirometer ke ETT, kemudian mernbaca TV

'.rntuk beberapa kali bemapas.c. Melepaskan spirometer da-ri ETT dan segera hubungkan kembali

set T. Piece/ventilator.d. IMencatat hasil I'V

Hal-hal yang perlu diperhatikanl: TV diukur bila pasien sudah ada usaha bemapas.2. Lakukan penghisapan sekresi sebelum pengukuran.3. Lakukan pengukuran sebelum dan sesudah fisioterapi dada.

pasren

dengan

59

xr. MEMANTAU SATURAST OKSTGEN (SAOz) DALAM D A.RAH

A. PengertianMemantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantarlOksigenisasi dalam pembuluh darah arteri.

B. TujuanMengetahui oksigen jaringan perifer secara lerus menerus

C. Indikasi1. Pasien yang mendapat terapi oksigen/ventilasi mekanik.2. Pasien dengan gangguan hipoventilasi/henti napas

D. PersiapanI Pasien

a. Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilaliukanb. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2. AlatPulse oksimetri lengkap

E. Pelaksanaan1. Memilih lokasi yang akan dipasang sansing probe : ekstremitas cuping

hidung, daun telinga.2. Memasang sensing probe dan fiksasi yang baik3. Menghidupkan alat oksimeter (pou,er on)4 Tunggu sampai ada angka dan gelombang pada alat oksimetn.5. Nlencatat hasil SaOz setiapjam dan atau sesuai kondisi pasien.6. Hindari cahaya lampu7 Hindari pemrLsangan probe pada daerah yang terdapat deformitas8. Perhatikan hasil SaO: pada pasien dengan Hb rendah

F. Hal-hal yang perlu diperhatikanl. Monitor daerah pemasangan sehap 4 jam.2. Bebaskan ekstremitas yang terpasarlg sensing probe dari tekanan, contoh

tekanan oleh manset sphygmomanometer.

60

A.

B

XII. MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAMDARAH (PACOz)

TuluanUntuk menilai tekanan parsial COz dalam arten

Indikasi1. Pasien yang mendapat terapi oksigen/ventilasi mekanik.2. Pasien dengan gangguan hipoventilasiftienti napas

PersiapanL Pasien

a. Pasien dijelaskan tentang lujuan tindakan yang akan dilakukanb. Posisi pa-sien diatu sesuai kebutuhan

2. AlatCapnometry lengkap dan siap pakai yaknia. Mesin Capnomemb. Autokalibratorc Monitor PCO,

Pelaksanaan1. Menghubungkan kabel ke sumber listrik.2. Memasang kabel konektor rmtuk PaCOz ke ekstremitas yang dipilih sebagai

sensing PCOz terbaik misalnya :jari tangan dan kaki.3. Memasang kabel konekter untuk PaCO2 ke selang ekspirasi pasien

4. Menghidupkan mesin Capnometry dengan memutar tombol power on.5. Menunggu beberapa saat akan terlihat nilar PaCO2 padalayar mcnitor.6 Mencatat hasil pemantauan PCOz.

Hal-hal yang perlu diperhatikani. Periksa daerah dan posisi sensing PC02 setiap 2-4 1arrr.2. Hindarkan tedadinya kerusakan jaringan.

C.

D

6l

XIII. MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAANANALISA GAS DARAII

A. PengertianMengambil darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas dalam darah

B. Tuluani. Mengetahui keadaan oksigen dalam metabolisme sel2. Efisiensi pertukaran Oz dan COz.3. Kemampuan Hb dalam melakukan transportasi Oz dan COz,4. Mengetahui tekanan 02 dalam darah arteri janngan perifer secara lerus

menerus.

C lndil:asiGangguan pemapasan dan gangguan metabolisme.

D. Persiapan1. Pasien

a. Pasien dilelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilaliukanb. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2 A^lata. I bh spuit stenl I 5 ccb. 2 lernbar kain kasa steri ic. Sarung tangan stenld Kapas alkohol daiam tempatnya.e. Perlak dan alasnya.i Gabus, plester dan gunting balutah.g Obat : Heparin injeksi yang sudah diencerkan.

E. Pelaksanaan1. Mengukur suhu tubuh.2. Mengrsi spuit 2,5 cc dengan Heparin 0,1 cc3 Menrasang perlal di bau'ah anggota tubrrh yang akan ditusuk.4. Menentukan dan meyakinkan arten vang akan ditusuk.5. Mendesinleksi daerah arteri ),ang akan ditusuk.6. N{enusuk arteri denean posisi jarum yang berbeda sesuai dengan leta}i arten :

a. Radialis posisi 45 deraiat.b. Brachialis posrsi 60 deralat.c. Femoralis posisi 90 derajat.

7. Menekan daerah trekas penusukan dengan kasa steri l selarna 5-l-5 menit.kemudian diplester.

8. Mengeluarkan udara dari dalam spuil dan ujunglarum ditusuk dengan gabus.9 Memasang label identitas pasien pada spuit yang, berisi bahan pemeriksaan10. Nlengobservasi Tensi, Nadi, Suhu dan Pemafasan serta daerah bekas

penusukan.

62

F. Hal - hal yang perlu diperhatikan1. Penusukan tepat pada arteri ditandai dengan darah yang keluar berwama segar

dan memancar.2. Spesimen dimasukan ke dalam kantong es bila tempat pemeriksaan jauh.3. Cantumkan suhu pasien, jam pengambilan dara-h dan konsentrasi oksigen

i'ang diberikan.4. Daerahllckasi penganbilan darah arteri harus bergantian.5. Hindarkan pengambila,r darah pada arteri t'emoralis.6. Laliukan Allen test sebelum pengambilan darah pztda arteri radialis untuk

mencegah gangguan sirkulasi darah.7. Hindari melakukan aspirasi yang bertujuan untuk mengeluarkan udara pada

spuit yang berisi darah.

63

XIV. MELAKUKAN RtrSUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

A PengertianRJP adalah suatu tindalian untuk mengembaiikan fungsi pemapasan dan Jantungguna mempertahankan kelangsungan hidup pasien

B. TujuarrIVengembalikan fungsr Jantung dan fungsi paru.

C lndikasi1 Henti Jantung dan henti napas.2 Ventrikel f ibri lasr3 Asistole.

D Persiapanl . Pasien

a. Pasren dijelaskan tentaitg tujuan tindakan )'ang atian dilaLukanb Postsi pasien diatur denga.n lerlentang datar dan diusahakan tidat

meny'entuh tempat tidur.c. Balu bagran aias dibuka

2. Alata. Troll.v enrergenq' 1,ang berisi

l. Larincvoscope Iurus dan bengkok2 Magil l forceps3. Pipa trachea berbagai ukuran4. Nasotrachea tube berbagar ukuran5 Oro Pharingeal Air-n a1, berbagar ukuran6. CVP set7. lnfus seVblood set8 Papan resusitasi9 Gunting verband10. Ambubag lengkap1 l . Spui t 10 cc- jarum nomor I 812. Obat-obatan dan cairan.

b Set terapi oksigen.lengkap derr siap paLaic. Set pengisap sekresi lengkap cian siap pakar.d Formulir EKGe EKG monitor bi la memun3kinkanf DC shock ienekau

E. PelaksanaanL Menilai pemapasan pasren dengan cara

a. Mehhat pergerakan dada atau perutb. Mendengar suara keluar masuknya udara dari hidung

64

c. Merasakan adanva udara dari mulrri eian hidung deogan pipi ataupunggung langan.

2. Menilai denyut jantung pasien dengan cara nieraba arferi karotis.3 Mengecek kesadaran pasien dengan cara

a. Memanggil nama.b. Menanyakan keadaan.c. Menggoyangkan bahu pasien.

4. Memasang papan resusitasi di bawah punggung pasien.5. Membebaskan jalan napas dengan cara :

&. Membersihkan sumbatan jalan napas dengan cara mengisap sekresib. Triple maneuver :

a) Ekstensi kepalab) Mengangangkat rahang bawahc) Mempertahankan posisi rahang balvah.

6. Melakukan pemapasan buatar (baging 12-20 kali/menit) bila denyut jantung teraba7. Melakukan RJP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba

dengan cara:a. Pemapasan buatan/baging 2 kalijika dilakukan oleh 1 orang.b. Cek arteri karotis. Bila tidak ada denyut baging 1 kali.c. Kompresi jantung luar bergantian dengan baging dengan perbandingan 15

: 2) bila RJP dilakukan oleh I orangd. Kompresi jantung luar bergantian dengan baging perbandingan 5 : I bila

RJP dilakukan oleh 2 orang

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Evaluasi pemapasan pasien tiap 3-5 menil saat dilakukan RJP ABC

kombinasi.2. Lakukan zuP ABC sampal

- Timbul napas spontan.a. Diambil oleh petugas lain atau aiat.b. Pasien dinyatakan meninggalc. Penolong sudah tidak mampu atau sudah 30 menit tidak ada respon.

3. Konrpresijanfung luar dilakukan dengan caraa. Dewasa.

- Penekanan menggunakan dua pangkal telapak tangan dengan kekuatanbahu. -

- Penekanar.r pada daerah sternum 2-3 jari di atas procesus xipoideus.- Kedalaman tekanan 3-5 cm- Frekuensi penekanan. 60-80 kaliimenit.

b. Anak- Penekanan menggrurakan, satu pangkal telapak tangarl- Kedalaman tekanan 2 -3 cm- Frekuensi penekanan 80-100 kali/menit

c. Bayi- Punggung bayi diletakkan pada lengan barvah kiri penolong.

sedangkan tangan kiri memegang lengan atas bayi sambil merabaarteri brachialis.

65

lTl ^:T-q* dan telunjuk kanan penoiong menekanposlsr seJaJar putting susu I crn ke bau,ah

Kedalarnan tekanan | _2 cmPerbandingan kompresi jantrmg dan baging 5 : I

dada bayi pada

66

XV. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASIDAN KARDIOYERSI DENGAN MENGGUNAK,A,N DC SHOCK

A. PengertianDC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah olotjantung baik secara langsung maupun melalui dinding dada. Pada kardioversi aruslistrik digunakan secara sinkronise, sedangkan pada defibrilasi secara asinkronise

B. TujuanIr4enghil angkan spesifi k aritmi a atau ventrikel fi brilasi.

C. Indikasia. Ventrikel fibrilasib. Atrial fibrilasi yang rapid respon.c. Ventrikeltahikardia.

D. Persiapan1. Pasien

1) Pasien diberitahu penjeiasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih renda"h dari

badan.2. Alat

Alat dalam keadaan lengkap dan siap pakai yang terdirr dari1) Defibrilator lengkap dan mcnitor2) EKG Moniior3) Jelly EKG4) Terapi oksigen5) Set resusitasi jantung paru dan atau Trolly emergency

E PelaksanaanI Tindakan kardioversi dan defibrilasi dilakukan oleh dokter,2. Mengecek bahwa monitor terpasang dengan baik.3. Memeriksa ulang gambaran irama denyut janfung pada monitor EKG.4 Memberi bantuan pemapasan menggunakan ambubag dengan oz konsentrasi

tinggi. Selama dilakukan tindakan.5. Melakukan prekordial thumb jika perlu.(r. Menentukan kapasitas "watt second joule" sesual kebutuhan (algorifma khnik)

yang dimulai dari 50-350 joule y'ang dapat diberikan secara sinkronrse/asink-.ronise.

7 Memasang kembali ventilator bila tindakan telah selesai dan berhasil

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Petugas tidak boleh menyentuh tempat tidur dan pasien.2 Jelly harus cukup untuk mencegah terbakamya kulit dada_

67

XVI. Mf,NYIAPKAN PASIEN DAN ALAT IJNTUK TINDAKANPENITONIAL DIALISIS

A. PengertianTindakan peritoneal dialisis adalah tindakan untuk mernasukkan cairsr dialisisikedalam rongga peritonreum dm mcagalirka kembali keluar dri ronggaperitoneum kedalam botol pezrampmg

B. TujuanMenurunkan kadar ureurry krqtinin dan sisa-sisa metabolisme di dalam darah

C. Indikasil. Gagal ginjal akui2. Gagal ginjal kronik

D. Persiapan1. Pasien

a. Pasien dibei penjetasan t€nt8ng tind*m yang akan dilakukanb. Posisi pasien didtr scsusi kehftluo/serni folwerc. Daerah bawah perut dicuku sehai sebelum tindakan dilat*srd. Kandwrg ke.mih drkossrgkan, bila perlu dengan nrcrn&sang, katetcr

2. Alata. Alat steril

a) Spurt 5 cc dengan jarrrn No. 12 dan l8b) Semprit 1o cc dengan ruin No. 2c) Mangkok kecild) Mousqito yang lancip dan tidak bergigie) A(eri klen/peur0 Guntingg) Bisfurih) Jarum besar parjangi) Duk operasi 4 lembarj) Sarmg tangan 2 pasangk) Agravel) Pinset anatomirn) Pinset chirurgicn) Kain kasao) Doek klemp) Kateter pentoneumq) Troicardr) Korentangs) Kapas dalam tempatsrya0 Kateter dan penampung urine

68

b. Alat tidak sterila) Standar infusb) Baskom berisi air hangatc) Bengkokd) Grmting verbande) Plester

3. Obat-obatan dan cairana. Antibiotikb. Obat anastesi localc. KCI Injeksid. Obat anti koagulan (heparin)e. Cairan dialisa sesuai kebutuhan antara lainf. Yodium 3 %g. Betadineh. Alkohol 70%i. Dextrosa 409/o

E. Pelaksanaan1. Tindakan peritoneal dialisis cleh dokter2. Mernbuka pakaian pasien daerah perut3. Beke{asama dengan dokter selama tindakan berlangsung4. Memfiksasi kateter dialisis pada daerah perut setelah kateter terpasang5. Menyambung selang pengeluaran cairan peritoneal ke kantong penampung6. Menilai kelancaran cairan dialisis yang masuli dan keluar7. Mengukur cairan yang keluar dan masukI Mengobservasi kcnsistensi, lumlah dan *'arna cairan yang kelr-rar

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Kelancaran cairan yang keluar2. Posisi pasien dan kateter dianalisa agar cairan dan dalam peritoneum keluar

lancar3. Perhatikan keseimbangan cairan dianalisa y€urg masuk dan keluar

69

XVII. MELAKUKAN PEMANTAUAN CVP

A. PengertianPemautauan CVP adalah pengukuran tekanan vena cpntral untuk menilai jumlahcairan dalam tubuh secara berkala dan berkesinambunean.

B. TujuanUntuk mengetahui tekanan vena central dan menilai jumlah cairan daJam tubuh.

C. IndikasiPada pasien yang mengalarni gangguan keseimbangan cairan.

D. Persiapanl. Pasien

Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakanyang akan dilakukan

2. Alata. Water pasb. Cairan isotonik bila diperlukanc. Manomeler

E. Pelaksarraanl. Mengganti carran infus dengan cairan isotonic bila terpasang cairan hipertonik2. Mempercepat tetesan infus untuk menilai kelancaran aliran cairan3. Menghentikan aliran cairan ke pasien dengan memutar three way stop coch4. Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai setinggi 20 cm H2O

diatas titik nol5. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah manolrreter dengan

mengwtci infus set6. Mengalirkan cairan dari manometer ke pasien dengan cara memutar three way

stop coch7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara mengukur antara

intercostae 4 pada garis nud axial menggunakan water pas8. Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi sambil

memperhatikan undulasi yang sesuai dengan irama pemapasan9. Ivlenghitung nilai CVP10. Mengalirkan kembali tetesan infus menu;u pasien

F. Hal-hal yang perlu diperhatikanl. Alirkan segera cairan infts setelah selesai penguliuran unhrli menghindari

tedadinya kernacetan pada selang infus karena terjadinya gumpalan darah2. Lapor segera bila hssil penguliuran lebih atau kurang dari nilai normal

70

XVIII. MEMANTA{J HEMODINAMIK SECARA INVASIF

Menyiapkan pasien dan alat turtuk tindakan pemasangan kateter arteri

A. PengertianTindakan pemasangan kateter kedalam pembuluh darah arteri

B Tujuan :1. Diperolehnya data akurat tentang sistolik, diastolik dan ',Mean Artenal

Pressure" (tekanan darah arteri rata-rata)2. Mengetahui efek suatu pengobatan yang diberikan3. Mengurangi rasa sakiv memberi rasa alnan pada pusier: yang sering dilakukan

pemeriksaan analisa gas darah

C. Indikasi4. Pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil5. Pengambilan sample darah yang dilakukan untuk AGD6. Pasien yang menggunakan obat inotropik dan vasodilator

D. Persiapanl. Pasien

a. Pasien diberi penjelasan tenta.ng tujuan dan tindakan yang akan dilakukanb. Menanyakan apakah pasien alergi terhadap obat

2. Alara. Alat steril

a) Tranducerb) cairan "Flush" Gria coz 0,9yo ywrg sudah di hepainisasi dengan

perbandingan I : I atau I cc NaCL O,g% l unit heparin)c) Admintration setd) Flush Device / alat flushe) Diapragma dome0 Manometer lineg) Three way stop cochh) Ekstension tubing Jangiocath (kateter arteri)i) Spuit 2,S cc, I ccj) Duk bolongk) Kain kasr-l) Benang 3.0 (Catgut)rn) Jarum kulitn) Gunting benango) Sarung tangan

b Alat tidak sterila) Holder tranducerb) IVonitortekanan (oscil loscope)

t l

c) Kabel tranducerd) Gulungan handuk (rolled towel)e) Precssure bag (kantong tekanan)fl Standar infusg) Bengkokh) Plesteri) Water pas

3. Obat-obatana. Obat anaestesi localb. Zalf desinfektanc. Cairan desinfektand. Betadine. Alkohol T0%

E. Pelaksanaanl. Menyiapkan sistem flush siap, pakai dengan cila menghubungkan

"Administration set" ke cairan flush2. Membebaskan udara dari system flush yang siap pakai3. It{emasukan cairan flush kekantong tekanan (prssure bae) dan berikan tekanan

300 mmHG4. Menghubungkan kabel handucer ke monitor tekanan5. Menyambugimenghubungkan kateter dengan manometer line melalui three

way stcp coch6. Menghubungkan kabel transducer dari monitor tekanan ke lransducer7. Menentukan titik nol pasien yaitu pada pertengahan axilla (letak jantung)

72

A

XIX. MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN(GI,ASGOW COMA SCAI,E' (GCS)

Persiapanl. Pasien

Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan

2. AlatFormulir GCS

PelaksanaanMengobservasi skala Glasgow. coma pasien berdasarkan respon pasien terhadaprangsangan komando verbal dan rasa nyeri meliputi :

l. Respons membuka mata :a) Spontan membuka mata tanpa rangsanganb) Membuka mata bila dikomando/suarac) Membuka mata bila ada rangsang nyerid) Tidak membuka mata sarna sekah

4

1

verbal/nyerimeskipun ada rangsang

2. Respon verbala) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan

benar. . . . . . . . . . . . . . . . . .b)c)d)e)

Menjawab pertanyaan dengan kacau ......Menjawab dengan tidak tepatMenjarvab dengan kata 1'ang tidak dimengertiTidak ada respons

4

2I

o

5i

;1

3. Respon motorika) Dapat menggerakkan ekstremitas sesuai komando.b) Dapat melokalisir rasa nyeric) Dapat menghirfdar dari rasa n_verid) Dapat fleksi abnormale) Ekstensi abnormaif) Tidak ada respons

C. Menghiturg nilai Glasgorv coma scaleI . Nilai maksimal : Respon membuka mata + Respon verbal + Respon motonk : l52. Nilai malisimal : Respon mernbuka mata + Respon vcrbal + Respon motorik : j

IJ

CONTOH FORMAT SOP

r€-\\:/

SimbolRumah Sakit ...

Judul SOP

No Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktw

..... NamaDirektrr RS, NIP &Stempel R S.. . . . .

Pengertian

T'UruAN

Kebijakan

Prosedur

Dokumen terkait

Unit terkait

74