8/17/2019 SPO Pelayanan Pasien

1/1

PENCATATAN PELAYANAN PASIEN DALAMDOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 / 1

SPO

Tanggal TerbitDitetapkan,

DIREKTUR RS.........

Pengertian !ala" merupakan proses pen#atatan !an penulisan proses

pela$anan me!is !alam !okumen rekam me!is.

TujuanSebagai a#uan !alam pen#atatan atau penulisan proses pela$ananme!is !alam !okumen rekam me!is

KebijakanSeluru" sta% me!is "arus men#atat proses pela$anan me!is !alam!okumen rekam me!is se#ara lengkap, akurat !an benar.

Prosedur 

1. Dokter &oliklinik / I'D melakukan pemeriksaan, menegakkan!iagnosa !an menentukan terapi.

(. Semua "asil pemeriksaan, !iagnosa, pemberian terapi !an

tin!akan me!is $ang !ilakukan !itulis / !i#atat !alam berkasrekam me!is.). Untuk pasien ra*at inap, !okter $ang mera*at "arus mengisi

!engan lengkap tentang perkembangan pasien, terapilan+utan, ataupun tin!akan me!is $ang !ilakukan kepa!apasien tersebut

. Selama pasien !ira*at !i ruma" sakit, semua tin!akan me!is$ang !ilakukan !alam proses pela$anan me!is "arus !i#atat!engan lengkap, akurat !an benar.

-. &engisian !okumen rekam me!is "arus sesuai !engankai!a" S& sub$ekti%/anamnesa, ob$ekti%/pemeriksaan, ssesment/!iagnosa, planning/peren#anaan terapi0.

. Setela" pasien !iperbole"kan pulang, !okter $ang mera*at /penanggung+a*ab pasien "arus melengkapi berkas rekamme!is termasuk ringkasan / resume ak"ir ra*at inap.

2. 3erkas $ang su!a" lengkap kemu!ian !isera"kan kepa!apetugas bagian Rekam 4e!is maksimal ( !ua0 "ari setela"pasien pulang.

5. pabila a!a berkas atau !okumen Rekam 4e!is $ang belum!iisi / belum lengkap setela" pasien pulang, petugas ruangansegera meminta !okter $ang bersangkutan untuk segeramelengkapin$a !an !ikembalikan atau !isera"kan ke bagianRekam 4e!is.

Unit Terkait1. Instalasi Ra*at Inap, Ra*at 6alan, I'D.(. 3agian Rekam 4e!is.). KS4