KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : 101.04/KEP-DIR/SA.01/XI/2014

TENTANGKEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI KOTA TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI KOTA TANGERANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang,

maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang

bermutu tinggi.

b. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci –

Kota Tangerang dapat terlaksana dengan baik, perlu

adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan

Pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota

Tangerang sebagai landasan bagi penyelenggaraan

seluruh pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci –

Kota Tangerang.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan

Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota

Tangerang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun

2004 tentang Praktek kedokteran

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan

1

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010

tentang Standar Pelayanan kedokteran

5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010

tentang persetujuan Tindakan Kedokteran

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010

tentang Rekam Medis

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011

tentang Keselamatan pasien Rumah sakit

8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang

pelayanan darah.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang

Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas

Pelayanan Kesehatan.

Menetapkan

KESATU

:

:

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH

KARAWACI – KOTA TANGERANG TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

SARI ASIH KARAWACI – KOTA TANGERANG.

KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci –

Kota Tangerang sebagaimana tercantum dalam Lampiran

Peraturan ini.

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

2

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang

dilaksanakan oleh Wakil Direktur Rumah Sakit Sari Asih

Karawaci – Kota Tangerang.

KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir

dalam lampiran keputusan ini

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang Pada Tanggal : 3 November 2014

Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang

dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA

3

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI - KOTA TANGERANG

1. Pelayanan Yang Seragam

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang dalam menyelenggarakan

pelayanan kesehatan menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan

yang seragam tanpa membedakan status sosio-ekonomi, budaya, agama dan

waktu pelayanan

Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan

memadai, tidak tergantung waktu tertentu

Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan

atas ketepatan mengenali kondisi pasien

Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah sakit

Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan

keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

2. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang

diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) SPM

dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

3. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis

yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.

4

Lampiran Keputusan Direktur Nomor 101.04/KEP-DIR/SA.01/XI/2014 Tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang

4. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan

asuhan

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi

pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.

Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam

waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap

Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen

awal pasien

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur

pencapaian sasaran

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,

berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan

Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP

dengan mencatat kemajuannya

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis

pasien oleh pemberi pelayanan.

5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam

Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis

rumah sakit.

Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus

disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.

Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan

pedoman rekam medis rumah sakit

Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien

5

6. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan

termasuk kejadian yang tidak diharapkan.

7. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah Rumah Sakit Sari

Asih Karawaci – Kota Tangerang :

Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus

berdasarkan atas permintaan dokter

Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan

keselamatan pasien

Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin

bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat

ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah

Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu

dilakukan skrining ulang di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang.

Skrining yang dilakukan terhadap darah atau produk darah dari PMI meliputi

pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan anti HIV.

Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di Rumah

Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang terhadap darah dan atau produk

darah dari PMI, maka pasien dan keluarga harus menandakan formulir

penolakan pemeriksaan skrining ulang.

Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien

harus melakukan serangkaian pemeriksaan kelayakan.

Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan

secara aman dan meminimalkan risiko transfusi.

Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.

6

8. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi

Pimpinan bertanggung jawab untuk :

a. Kasus emergency

Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus

emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten

Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus

emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.

b. Pemberian pelayanan resusitasi

Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit

Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk

dapat melakukan resusitasi dasar.

Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue

team” dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.

c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang

koma

Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau

yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten

Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar

diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu

melakukan asuhan pasien tersebut.

d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya

diturunkan

Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari

penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan

Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien

tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke

tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.

7

e. Asuhan pasien hemodialisa (cuci darah)

Setiap pasien yang akan menjalani hemodialisa mendapat pelayanan yang

sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit Sari Asih

Karawaci – Kota Tangerang.

Setiap unit dan petugas yang terkait dengan pelayanan hemodialisis harus

sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit Sari Asih

Karawaci – Kota Tangerang.

f. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang

diberi penghalang

Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak

mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien

gelisah dan kesadaran menurun.

Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

g. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang

berisiko disiksa

Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat

tubuh, cacat mental dan anak-anak

Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia

dalam suatu tim asuhan

h. Mengarahkan asuhan pada pasien yang mendapat kemotherapi

Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang tidak memberikan

pelayanan kemoterapi

Untuk pelayanan kemoterapi, Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota

Tangerang melakukan rujukan ke pusat rujukan nasional (RS Darmais).

8

9. Pelayanan Instalasi :

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,

Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat

Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi

dilaksanakan dalam jam kerja dan dilanjutkan dengan sistem on call.

b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

c. Seluruh staf Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang harus bekerja

sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur

opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit

Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang dan etiket Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

– Kota Tangerang yang berlaku.

d. Seluruh staf Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang dalam

melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan

dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat

pelindung diri (APD).

10. Skrining dan Triase :

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien

dapat dilayani oleh Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang.

b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,

pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing

sebelumnya.

c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

9

11. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit :

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum

dipindahkan.

c. Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang melaksanakan proses untuk

memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah

sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.

d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan

yang diperlukan pasien sedini mungkin.

12. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan :

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.

b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan

dari mana pasien berasal.

c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan

berkelanjutan.

d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan

serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.

e. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin

dilaksanakan

f. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima

g. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

13. Penundaan Pelayanan :

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau

penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan

b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau

pengobatan

10

c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan

informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik

mereka.

14. Pemulangan Pasien :

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus

menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.

b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang

terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis.

d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di

lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di

rumah sakit serta populasi pasien.

e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.

h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

15. Transportasi :

a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan

yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi

pasien

c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak

maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,

perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang

dibawa.

11

16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan.

b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan

keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan

pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )

d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan

resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup

dasar.

e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta

persyaratan hukum dan peraturan.

17. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat

dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua

aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan

c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya

yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen

nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan

budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan

pelayanan.

12

18. Asesmen Pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial

dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan

peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap

atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat

inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau

sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30

hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah

diulangi.

g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang

signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat

masuk rawat inap

h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien

(discharge)

i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar

kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan

untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

13

19. Manajemen Nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.

b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.

c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan.

d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.

e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

20. Manajemen Nyeri :

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan

dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.

c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.

d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan

nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama

masing-masing.

21. Risiko Jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang

terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau

pengobatan.

b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka

yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

14

22. Komunikasi Efektif :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan

secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap

dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi

perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

15