UPTD PUSKESMASBERBEK

PROSEDURNo. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : Halaman :

1. Tujuan :

2. Ruang lingkup :

3. Definisi :

4. Prosedur :

5. Diagram Alir :

6. Referensi :

7. Dokumen Terkait

:

8. Distribusi :9. Kriteria Pencapaian

:

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

UPTD PUSKESMASBERBEK DAFTAR

TILIK

No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : Halaman :

No

Langkah Kegiatan

Ya Tidak Tidak Berlaku

1

2

3

4

5

Jumlah

Compliance rate (CR)

………………………………..,………….. Observer Tindakan

…………………………….NIP: …………………..