7/24/2019 sp_bulog (1).doc

1/2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Isom Bahri

Tempat dan tanggal lahir : Bangkalan, 01 Juli 1 !"

No# $T% : &'1'0"010"!"000&

(lamat : )S Larangan *etan# Jl# +enderawasih T * &

No 1 -- 1 $e. +andi Sidoar/o 1 "1 Jawa Timur

)engan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1# Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah ker/a %erum B2L3- di

Indonesia## Bersedia mengikuti ikatan dinas di %erum B2L3- selama & 4tiga5

tahun# Bersedia membayar denda se/umlah p# "'#000#000,6 4tu/uh puluh

lima /uta rupiah5 /ika saya mengundurkan diri setelahmentandatangani kontrak ker/a sebagai karyawan %erum B2L3-

atau mengundurkan diri sebelum masa dinas & 4tiga5 tahun#7# Bersedia tidak menikah selama dalam masa per.obaan selama 1

4satu5 tahun#'# Tidak pernah terlibat dalam penggunaan N(%8(#

)emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia diberhentikan sewaktu 9 waktu dan atau dituntut di depanpengadilan, apabila dikemudian hari saya mengingkari dan atau terbukti

pernyataan saya ini tidak benar#

& 3ktober 01'

;ang membuat

pernyataan,

7/24/2019 sp_bulog (1).doc

2/2

4IS3