Status Pasien

I. Identitas Pasien Nama : Tn. Bagas Triwiutomo Alamat : Krajan 03/05 Gondoriyo, Bergas, Kab. Semarang Pekerjaan: Swasta Usia : 18 Tahun Status : Belum Menikah Suku : Jawa Tanggal masuk : 15 Januari 2015 No. RM : 072583 Agama : Islam

II. Anamnesa Autoanamnesa: Selasa . Keluhan utama Bengkak pada kedua kelopak mata. kedua kaki, dan tangan. Keluhan tambahan Sesak, perut terasa begah, mual, batuk

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan 10 hari yang lalu tiba-tiba pasien merasa mual, tanpa disertai muntah. Kemudian keesokan harinnya, pasien beobat ke dokter diberi obat maag dan disuruh pulang. Keesokan paginya tubuh pasien bengkak-bengkak. Dimulai dari kelopak mata, kemudian kedua tangan, dan kedua kakinya. Pasien juga mengeluh sakit pinggang dan perut sebelah kanan. Rasa sakitnya seperti diremas dan ditusuk-tusuk. Terutama jika disentuh atau dipakai untuk beraktivitas. Sakitnya berlangsung terus-menerus. Jika pasien dalam keadaan terlentang dengan perut teregang, rasa sakitnya bertambah hebat. Jika pasien berada dalam posisi setengah duduk, pasien merasa lebih nyaman. Pasien menderita asma sejak SMP dan setelah usia 15 tahun, pasien selalu minum selalu minum obat CTM, methylprednisolon 4 mg, aminofilin, dan vitamin C dari puskesmas, jika asmanya kambuh. Pencetus asma pasien adalah debu dan stress banyak pikiran. Pada saat asmanya kambuh, pasien segera minum obat seperti yang biasa dikonsumsi pasien dan pasien segera tidur dengan 2 bantal. Dengan tidur pasien bisa merasa rileks dan rasa sesaknya hilang secara perlahan-lahan. Pasien juga rasa nyeri pada saatBAK dan BAB normal. Nyeri pada saat BAK dirasakan sepanjang pasien berkemih, BAK berwana seperti teh 1 hari sebelum masuk RSUD Amabarawa, pasien mengalami demam, pasien mengukur sendiri suhu tubuhnya dengan memakai thermometer di ketiak dan suhunya 38oC. Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes mellitus : -Hipertensi : - Jantung : - Alergi : +Asma: +

Riwayat KebiasaanMerokok : -Minum alkohol : -

Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus : -Hipertensi : - Jantung : - Alergi : + Ayah Asma : + Ayah

Riwayat Sosio Ekonomi Biaya RS dari Jamkesda

Riwayat Pernikahan : belum menikahIII. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 150/90Nadi : 80x / menit Frekuensi napas : 18x/menit Suhu : 36,2oCBerat badan : 65 kgTinggi badan : 160 cmIMT : 25,39 Penampilan : Tidur terlentang dengan posisi elevasi kepala 30o

Kulit : Warna sawo matang, tekanan turgor cukup, ikterik(-) Kepala : Normocephal Benjolan (-), sikatriks (-) Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan Rambut :Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Inspeksi: Palpebra edema (-), tidak ptosis (-), lagoftalmos (-) Sklera ikterik (-) Palpasi: Konjungtiva anemis (-) TIO tidak meningkat Pupil bulat, isokor, diameter 2 mm, terletak di tengah Refelks cahaya langsung dan tidak langsung (+) Gerak bola mata bebas ke segala arah Telinga :Normotia, liang telinga lapang, serumen -/- Mebrana timpani intak Hidung :Bentuk nomal Tidak ada septum deviasi Sekret (-) Tenggorokan :T1-T1 tenang Faring tidak hiperemis Mulut :Mukosa bibir basah Sianosis (-) Lidah tidak kotor Gigi lengkap Tidak ada karies Gusi tidak hiperemis Uvula di tengah Leher :JVP 5+2 cm Deviasi trakea (-) KGB: KGB submentalis, submandibularis, preauricula, retroauricula, oksipitalis, colli anterior, supraclavicula, aksilaris, inguinal tidak teraba Thorax: Inspeksi :Simetris pada keadaan statis dan dinamis Retraksi supraclavicular, intercostalis (-) Palpasi : Benjolan (-)Krepitasi (-) Paru yang tertinggal (-) Teraba ictus cordis

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra Palpasi: Teraba ictus cordis pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 linea mid clavicula dextra Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ 1-2 reguler Murmur -, gallop

Pulmo : Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Palpasi Fremitus taktil kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi Fremitus vokal kanan dan kiri samaVesikuler seluruh lapangan paru Rhonki -, wheezing Abdomen : Inspeksi : Datar, benjolan (-) Spider navi (-) Darm steifung (-) Darm countur (-)Venektasi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen secara sistematis Nyeri tekan (+) pada epigastrium, regio inguinal dextra, dan regio lumbal dextra Palpasi : Benjolan (-) Hepar, lien tidak teraba adanya pembesaran Shiffting dullness (+)

Ekstremitas : Inspeksi : Edema pada kedua tungkai (+) dengan pitting. Sianosis (-)Palpasi : Akral hangat Perfusi perifer = 27 pg

MCHC 33.732 - 36 g/dL

Kimia

Ureum 23.110-50 mg/dL

Kreatinin 0.470,5-1,5 mg/dL

SGOT 21 0 50 U/L

SGPT 160 50 IU/L

Jumat, 16Januari 2015

Kimia

Total protein 3.436 8 g/dL

Albumin 1.43 3.5 5 g/L

Globulin 2.002.0 4.0 g/L

Kolesterol 501

Sabtu , 17 Januari 2015

Urinalisa

Urine lengkap

Warna Kuning -

Kekeruhan Jernih -

Protein urine 3 + (300)Negatif

Glucose urin0Negatif

pH5.5 5 9

Bilirubin urine Negatif Negatif

Urobilinogen 0Negatif

Berat jenis urine 10201000 1030

Keton urineNegatif Negatif

Leukosit NegatifNegatif

Eritrosit 0 Negatif

Nitrit 0Negatif

Ssedimen

Epitel 0 2 < 4

Eritrosit 0 1 < 5

Leukosit 1 3 < 5

Silinder Granula +Negatif

Kristal Amorf +Negatif

Lain lainBakteri +-

Kamis, 22 Januari 2015Urinalisa

Urine lengkap

Warna Kuning -

Kekeruhan Jernih -

Protein urine 0Negatif

Glucose urin0Negatif

pH6.5 5 9

Bilirubin urine Negatif Negatif

Urobilinogen 0Negatif

Berat jenis urine 10151000 1030

Keton urineNegatif Negatif

Leukosit NegatifNegatif

Eritrosit 0Negatif

Nitrit 0Negatif

Ssedimen

Epitel 0 2 < 4

Eritrosit 0 1 < 5

Leukosit Negatif < 5

Silinder Negatif Negatif

Kristal Amorf +Negatif

Lain lainBakteri +/--

Jumat, 23 Januari 2015Kimia klinikAlbumin 2.073,5 5 g/dL

VII. Follow upTanggal15-01-201519-01-201523-01-2015

Keluhan -berdebar-debar-tremor-nafas terasa berat- lemas- keluar keringat malam- diare

- tremor- nafas terasa berat sudah berkurang- diare

-tremor

Pemeriksaan fisik Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Berat badan CM140/90mmHg100x/mnt24x/mnt37.50 C49kgCM120/80mmHg100x/mnt26x/mnt370 C49 kgCM120/70mmHg 88x/mnt28x/mnt36,50 C49kg

Mata eksoftalmusThorak Cor pulmopalpitasi

Ekstremitas Inferior Oedem Tremor keringat( + )

Dlm batas normal(+)

(-)(+)( +)( + )

Dalam batas normal(+)

(-)(+)( + )( +)

Dalam batas normal(+)

(-)(+)(- )

Diagnosa- hipertiroid

- hipertiroid

- hipertiroid

Penatalaksanaan- O2 nassal kanul 3-5 liter/menit- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ketorolac /8 jm IV- PO Sukralfat syr 3x1 C- PO Amlodipin 1x10- PO PTU 3x300- PO propanolol 2x10

(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)

(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Pemeriksaan anjuran tambahan -Lab TSH, T3, T4- darah rutin- kimia klinik

pulang

V. Ringkasan Masalah Pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan edema anasarka Keadaan gizi pasien baik dengan IMT 25,39 kg/m2 Tanda-tanda vital pasien Tekanan darah: 150/90 mmHg Respiratory rate: 18x / menit Nadi : 80x / menit Suhu : 36,2o C Pasien memiliki riwayat alergi dan asma, yang merupakan keturunan dari ayahnya. Palpasi pada abdomen, terdapat nyeri tekan pada epigastrium, regio inguinal dextra, dan regio lumbal dextra Inspeksi pada ekstremitas, terdapat kedua tungkai edema dengan pitting Terdapat proteinuria dan trombositopenia

VI. Daftar Masalah 1. Sindrom Nefrotik 2. ISK simptomatik3. Trombositopenia

VII. Pengkajian 1. Sindrom nefrotik Atas dasar: Anamnesa Pasien mengalami bengkak di seluruh badan.

Pemeriksaan fisik Edema anasarka

Pemeriksaan Laboratorium Albumin : 2.07 g/dL Proterin urine: +3

Dipikirkan suatu suspek sindrom nefrotik.

Rencana Pengobatan: Tirah baring Diet rendah garam Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kg berat badan/hari Furosemide 40 mg 2x1 tabletPrednison 5 mg, 4 3 2 tablet, tappering off Valsartan 80 mg 1x1 tablet Simastatin 20 mg 2x1 tabletFolloup up cek: Kolesterol total HDL LDL Trigliserida Protein urin

2. Infeksi saluran kemih (ISK) simtomatik Atas dasar: Anamnesis : Nyeri pada saat BAK Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan suprapubik (-) Pemeriksaan laboratorium : Urinalisa Dipikirkan suatu ISK simptomatik. DD/ : Sistitis Ureteritis

Rencana pengobatan: Ceftriaxone 2x1 gRencana pemeriksaan Leukosit dan eritrosit urin

3. Asma intermitten di luar serangan Atas dasar: Anamnesia : Asma (+) Pemeriksaan fisik Pulmo : Vesikuler pada kedua lapangan paru Wheezing (-), Rhonki (-)

Dipikirkan suatu asma intermitten DD/: Alergi Atopi Terapi : O2 nasal 2L / menit Inhalasi v:b:ns = 1:1:1 Keterangan: V: salbutamol B : Fenoterol HBr NS : Normal saline

VIII. Kesimpulan Pasien, laki laki , 18 tahun dengan suspek sindrom nefrotik, ISK simptomatik, asma intermitten di luar serangan, dan trombositopenia. Dirawat untuk di evaluasi dan tata laksana lebih banyak.

IX. PrognosisQuo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanationam : Bonam

Tinjauan PustakaSindrom NefrotikPendahuluan Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis, ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif 3,5 g/hari, hipoalbuminemia