IDENTITAS PASIENNama : Ny. IUmur : 72 tahun Jenis Kelamin : PerempuanRM : 633929MRS : 01 November 2013Status : Askes wajibKamar : L2 Urologi Kamar 3 bed

3Diperiksa pada tanggal : 13 November

2013

Riwayat kencing bercampur darah ada sekitar 3 bulan yang lalu, dirasakan tidak terus menerus. Keluhan kencing bercampur darah muncul dari awal berkemih hingga akhir berkemih. Riwayat kencing disertai batu tidak ada. Riwayat kencing berpasir ada. Riwayat kencing nanah tidak ada. Riwayat kencing terputus tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat trauma pada perut dan pinggang tidak ada. keluhan susah kencing tidak dirasakan, penggunaan obat anti tuberculosis tidak ada, luka dengan perdarahan yang sulit berhenti tidak ada.

Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi ada, berobat teratur. Riwayat penyakit gula tidak ada.

PEMERIKSAAN FISISSTATUS GENERALIS : Sakit sedang/gizi

baik/Sadar(Berat Badan : 50Kg, Tinggi Badan : 155 cm, Indeks Massa Tubuh : 22,2 kg/m2)

STATUS VITALISTekanan darah : 150/100 mmHgNadi : 88 kali/menit, regular, kuat angkatPernapasan :20 kali/menit, spontan, tipe thoracoabdominal, Simetris kiri-kananSuhu : 36,6 °C per Axilla

PEMERIKSAAN FISISSTATUS REGIONALKepala

Rambut : Hitam beruban, lurus, sukar dicabutMata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sclera tidak ikterikHidung : Tidak didapatkan epistaksis, tidak ada deformitasBibir : Tidak tampak sianosis

LeherInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor di regio coli anterior dan posteriorPalpasi : Tidak teraba massa tumor. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

PEMERIKSAAN FISISThoraks

Inspeksi :Bentuk dada simetris kiri sama dengan kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tipe pernapasan thoracoabdominalPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus simetris kiri dan kanan, massa tumor tidak terabaPerkusi : Sonor kiri sama dengan kanan, nyeri ketok tidak adaAuskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan : ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

PEMERIKSAAN FISISJantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus cordis tidak terabaPerkusi : Pekak, batas atas jantung ICS II kiri, batas bawah jantung ICS V kiri, batas kanan jantung linea parasternalis kanan, batas kiri Jantung linea medioklavikularis kiri.Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

AbdomenInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, datar, ikut gerak napas. Auskultasi : Bising usus ada, kesan normalPalpasi : Massa tumor tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.Perkusi : Tympani, nyeri ketok tidak ada.

PEMERIKSAAN FISISRegio inguinalis dextra dan sinistra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak benjolanPalpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

EkstremitasEkstremitas superior Dextra dan Sinistra :Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasiROM : Gerakan aktif dan pasif pada ekstremitas superior dalam batas normalNVD : Arteri radialis kiri dan kanan teraba, sensibilitas dalam batas normal, capillary refill time kurang dari 2 detik

PEMERIKSAAN FISISEkstremitas inferior Dextra dan Sinistra :

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasiROM : Gerakan aktif dan pasif pada ekstremitas inferior dalam batas normalNVD : Arteri dorsalis pedis kiri dan kanan teraba, sensibilitas dalam batas normal, capillary refill time kurang dari 2 detik.

PEMERIKSAAN FISISSTATUS UROLOGISRegio Costovertebralis DextraInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,

alignment tulang baik, tidak tampak edema, tidak tampak gibbus

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, tidak teraba ballotement ginjal

Perkusi : Nyeri ketok costovertebralis tidak ada

Regio Costovertebralis SinistraInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,

alignment tulang baik, tidak tampak edema, tidak tampak gibbus

Palpasi : Nyeri tekan ada, massa tumor tidak teraba, tidak teraba ballotement ginjal

Perkusi : Nyeri ketok costovertebralis ada

PEMERIKSAAN FISISRegio SuprapubikInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak edema, tidak tampak massa tumor.Palpasi : Buli-buli kesan kosong, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor.Genitalia EksternaVulvaInspeksi : Tampak rambut kemaluan, labia mayora lebih gelap dari sekitarnya, labia minora kemerahan, edema tidak ada.Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.PerineumInspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor Vaginal Toucher

Tidak diperiksaRectal Toucher

Tidak diperiksa

LABORATORIUMTanggal 19 November 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

RBC 3,80 3,80-5,80

WBC 14,26 4,0-10,0

HGB 10,9 11,5-16,0

HCT 32,2 37,0-47,0

PLT 204 150-400

CT 8’ 00” 4-10

BT 3’ 00” 1-7

LABORATORIUMTanggal 19 November 2013

PT 14,6 10-14

INR 1,21

aPTT 35,1 22,0-30,0

GDS 107 140

SGOT 25 <38

SGPT 9 <41

Albumin 2,9 3,5-5,0

Ureum 32 10-50

Kreatinin 0,8 L(<1,3), P(<1,1)

Natrium 140 136-145

Kalium 4,8 3,5-5,1

Klorida 108 97-111

Foto USG Abdomen Bawah (Lower) Tanggal 24-10-13:

Hepar : ukuran dan parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vaskuler, maupun bile duct intra/ekstrahepatik

GB : Dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu

Pankreas : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi duktus pankreatik.

Lien : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal

Ginjal kiri : ukuran dan echo cortex dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS. Tampak multiple echo batu bergerombol dengan diameter terbesar 1,96 cm.

Ginjal kanan: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu /mass.

VU : Dinding tidak menebal, regular. Tidak tampak echo batu maupun mass.

Kesan : Nephrolith Sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto BNO-IVP tanggal 28-10-2013:

Kesan : Fungsi sekresi dan ekskresi ren bilateral baikHydronephrosis sinistra grade I ec Nephrolith sinistra.

Foto thorax PA tanggal 25-10-13:

Kesan : Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aortae

RESUMESeorang perempuan, 72 tahun masuk Rumah

Sakit dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri dialami sejak 5 tahun yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir. Nyeri awalnya hilang timbul tapi kurang lebih 2 bulan terakhir dirasakan terus menerus, nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi aktivitas, nyeri dirasakan berkurang beberapa saat jika pasien minum obat anti-nyeri.

Riwayat kencing bercampur darah ada sekitar 3 bulan yang lalu, dirasakan tidak terus menerus. dan total hematuria, tidak disertai disuria. Riwayat pasien mengkonsumsi kopi kurang lebih 2 gelas per hari sejak berumur 20 tahun. Riwayat tekanan darah tinggi ada, berobat teratur.

RESUMEDari pemeriksaan fisis, didapatkan pasien sakit

sedang, gizi baik, dan komposmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok pada regio costovertebralis sinistra

Dari USG Abdomen didapatkan Nephrolith Sinistra

Dari foto BNO-IVP didapatkan Hydronephrosis sinistra grade I ec Nephrolith sinistra.

DIAGNOSA

Batu Staghorn Ginjal kiri Hipertensi Grade I

PENATALAKSANAANAmlodipin 10 mg 1x1Asam mefenamat 3x500mgRencana operasi bivalve nephrolitotomy(S)

ANATOMI GINJAL

Sistem kemih terdiri dari dua ren yang terletak di posterior abdomen, berwarna coklat kemerahan. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ren sinistra

Dua ureter berjalan ke bawah pada dinding posterior abdomen dan masuk ke pelvis

Satu vesica urinaria yang terletak dalam cavitas pelvis dan satu uretra yang berjalan melalui perineum

UNIT FUNGSIONAL GINJALSusunan nefron

membentuk korteks dari medulla ren

Terdiri atas Vaskuler & Tubulus.

Vaskuler : arteriole, aferen, glomerulus, arteriole, kapiler pertubulus

Tubulus : kapsula Bowman, tubulus proksimal lengkung Henle, tubulus distal, Tubulus pengumpul

FUNGSI GINJALMengontrol sekresi hormon-hormon

aldosteron dan ADH (Anti Diuretic Hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh

Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,

Menghasilkan beberapa hormon antara lain : eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah serta hormon prostaglandin

BATU STAGHORN Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua

kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu Staghorn

TEORI PEMBENTUKAN BATU

TEORI PEMBENTUKAN BATU

KOMPONEN BATU

GEJALA KLINISANAMNESIS: Nyeri pinggang Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus

kosta pada sisi ginjal yang terkenaGejala-gejala infeksi saluran kemih seperti

nyeri pinggang, demam, disuriaHematuri

PEMERIKSAAN FISIS: Nyeri ketok kostovertebraTeraba ginjal pada sisi sakit akibat

hidronefrosisRetensi urinJika disertai infeksi dapat disertai demam

PEMERIKSAAN PENUNJANGSedimen urin dapat didapatkan : Leukosituri, hematuri, dan kristal-kristal pembentuk

batu, pH urin, Darah rutin :Leukositosis, peningkatan ureum dan kreatinin, Radiologi : gambaran rediopak pada foto polos abdomen (BNO)

pada ginjal, Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari kaliks minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu

PenatalaksanaanTerapi KonservatifBivalve Nephrolithotomy

Komplikasi ObstruksiPada staghorn calculi penyebab yang

tersering adalah batu struvit atau batu infeksi yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea, terjadi infeksi saluran kemih yang akan memacu timbulnya batu. Oleh karena itu pada kasus ini infeksi dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi dengan baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan jiwa dari penderita

TERIMA KASIH