Skrining untuk Kanker Prostat dengan Prostate-Specific Antigen - Sebuah Pemeriksaan Bukti

Steven H. Woolf, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 1995; 333:1401-1405November 23, 1995DOI: 10.1056/NEJM199511233332107

Share:

ArticleReferencesCiting Artikel (98) Surat

Setelah kanker paru-paru, kanker prostat merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada pria di Amerika Serikat. Ini akan mengklaim 40.000 jiwa di 1.995,1 Studi di awal 1990-an menunjukkan bahwa tingkat prostate-specific antigen (PSA), sebuah protease serin, yang meningkat pada kebanyakan pria dengan kanker prostat klinis penting dan bahwa pengukuran mereka adalah cara terbaik untuk deteksi dini yang disease.2-5 Pada tahun 1993, American Cancer Society merekomendasikan bahwa dokter mengukur PSA pada semua pria 50 tahun dan lebih tua sebagai bagian dari pemeriksaan prostat tahunan dan bahwa skrining PSA harus dimulai pada usia 40 pada pria yang berisiko tinggi .6 The American Urological Association mengeluarkan rekomendasi serupa. Dukungan untuk skrining PSA tidak universal, namun. Rekomendasi terhadap skrining PSA telah dikeluarkan oleh Angkatan US Preventive Services Task, Satuan Tugas Kanada pada Pemeriksaan Kesehatan Periodik, dan urologi Kanada Association.7, 8 Rekomendasi oleh American College of Physicians dan American Academy of Family Physicians saat ini sedang ditinjau. Dokter dalam praktek telah menentang pandangan tentang PSA screening.9

Perdebatan tentang apakah untuk melakukan skrining PSA memiliki implikasi penting bagi kesehatan individu maupun masyarakat, tetapi pengaturan kebijakan yang tepat telah terhalang oleh data yang memadai. Skrining dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kanker prostat, tetapi hipotesis ini tidak terbukti. Di sisi lain, pengujian luas dapat memicu kaskade prosedur diagnostik dan pengobatan dengan komplikasi yang berpotensi serius, namun besarnya risiko ini tidak pasti. Saldo keseluruhan manfaat dan bahaya karena itu tidak jelas. Implikasi ekonomi dari skrining PSA juga tidak diketahui, menguji semua pria di atas usia 50 bisa biaya miliaran dolar negara itu, tetapi investasi dibenarkan jika menderita kanker prostat dapat dikurangi.

Artikel ini meninjau argumen ilmiah sentral dalam kontroversi atas skrining PSA. Diskusi ini diselenggarakan sekitar pertanyaan ilmiah pokok yang harus ditanyakan ketika seseorang mengevaluasi setiap tes skrining: Apakah kondisi sasaran yang serius? Apakah tes skrining akurat? Apakah deteksi dini meningkatkan hasil? Adalah skrining atau pengobatan yang berbahaya? Apakah skrining melakukan lebih baik daripada bahaya?

Analytic Masalah

Apakah Kanker Prostat Serius?

Ada sedikit keraguan tentang keseriusan kanker prostat progresif (tumor yang menyebar di luar kapsul atau metastasis). Ribuan orang menderita komplikasi sakit dan mati prematur dari tumor tersebut. Sepuluh tahun tingkat kelangsungan hidup adalah 75 persen bila kanker terbatas pada prostat, 55 persen dengan ekstensi regional, dan 15 persen dengan angka kematian jauh metastases.10 Age-disesuaikan dari kanker prostat telah meningkat sebesar 24 persen pada years11 terakhir dan, terutama karena skrining meningkat, kejadian kasus baru telah meningkat sebesar 40 percent.12

Tidak semua kanker prostat serius, Namun, karena perilaku yang sering lengah dari penyakit. Studi otopsi melaporkan bahwa sekitar 30 persen pria berusia di atas 50 memiliki bukti histologis dari prostat cancer.13 Ekstrapolasi dari angka ini US data sensus menunjukkan bahwa sebanyak 9 juta orang dapat pelabuhan kanker prostat laten (Tabel Prevalensi 1Estimated 1Table dari Laten Kanker Prostat di Amerika Serikat, Menurut Umur.). Karena ada sekitar 40.000 kematian setiap tahun dari penyakit, 1 nampaknya kanker prostat yang paling dalam populasi secara klinis tidak penting. Kebanyakan pria dengan kanker prostat laten mati dengan, bukan dari, penyakit ini.

Skrining adalah PSA Akurat?

Karena mungkin tidak etis bagi para peneliti untuk melakukan biopsi pada laki-laki dengan hasil PSA normal, sensitivitas benar dan spesifisitas dari skrining PSA tidak diketahui. Tes ini memiliki sensitivitas yang dilaporkan hingga 80 persen dalam mendeteksi kanker prostat pada pria disaring, 4 tetapi tidak memiliki kekhususan. Hasil positif palsu karena adanya hipertrofi prostat jinak atau prostatitis yang umum, 25 sampai 46 persen dari pria dengan hipertrofi prostat jinak telah ditinggikan PSA values.23, 24 PSA nilai juga dapat berfluktuasi sebanyak 30 persen untuk reasons.25 fisiologis Nilai melaporkan prediksi positif dari PSA dalam studi skrining adalah 28 sampai 35 persen, yang berarti bahwa sepertiga dari pria dengan kadar PSA tinggi (> 4 mg per mililiter) akan ditemukan memiliki kanker prostat pada biopsi dan dua pertiga tidak akan (yaitu , akan memiliki hasil positif palsu) .1,2,4,5 Peserta dalam studi ini adalah baik pasien terlihat di klinik urologi atau relawan masyarakat, yang telah menyebabkan beberapa pertanyaan apakah nilai prediksi positif mungkin lebih rendah ketika skrining terjadi dalam perawatan primer pengaturan.

Teknik menjanjikan untuk meningkatkan akurasi skrining PSA termasuk mengukur PSA density26 (konsentrasi PSA dibagi dengan volume kelenjar) atau tingkat perubahan PSA lebih time.27 Pendekatan ketiga adalah dengan menggunakan usia-disesuaikan rentang referensi, sejak 28 nilai PSA meningkat dengan usia. Akhirnya, beberapa advokat mengukur rasio bebas complexed PSA.29 PSA terikat alpha1-antichymotrypsin menyumbang proporsi yang lebih besar dari PSA total pasien dengan kanker prostat dibandingkan pada mereka dengan hipertrofi prostat jinak. Tidak ada pendekatan tunggal yang belum terbukti lebih akurat daripada yang lain. Untuk saat ini, cara terbaik untuk mengurangi frekuensi hasil positif palsu adalah untuk menggabungkan skrining PSA dengan pemeriksaan colok dubur, yang meningkatkan nilai prediksi positif 32-49 persen jika hasil keduanya abnormal.4

Sebuah masalah yang lebih mendasar daripada hasil positif palsu, bagaimanapun, adalah bagaimana untuk menentukan apakah kanker terdeteksi melalui skrining PSA (positif true) secara klinis penting. Sebagaimana telah dicatat, studi otopsi menunjukkan bahwa 30 persen pria di atas usia 50 memiliki kanker prostat laten yang tidak mungkin untuk menghasilkan gejala atau mempengaruhi kelangsungan hidup. Telah lama takut bahwa skrining populasi istimewa akan mengidentifikasi kanker laten (bukan penyakit agresif) dan bahwa ribuan orang yang lebih mungkin untuk meninggal akibat penyebab lain (misalnya, penyakit arteri koroner) akan dikenakan pengujian yang tidak perlu dan pengobatan untuk kanker prostat. Bukti terbaru menunjukkan, bagaimanapun,

bahwa kanker terdeteksi melalui skrining PSA mungkin lebih agresif dan secara klinis penting daripada kanker laten ditemukan pada otopsi. Sekitar 31 hingga 38 persen dari kanker diidentifikasi melalui skrining PSA dan prostatektomi radikal memiliki bukti ekstensi ekstrakapsular, sel diferensiasi buruk, volume besar,, atau metastases.5 30,31 Fitur-fitur ini dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan, meskipun mereka tidak pathognomonic dari penyakit agresif. Studi otopsi juga melaporkan penetrasi kapsuler, invasi jaringan lokal, dan sel difus atau buruk dibedakan dalam 10 sampai 88 persen dari laki-laki tanpa prostat, antemortem history.16 19,32 Untuk saat ini, tidak PSA nilai atau temuan histologis dapat memprediksi dengan pasti apakah baru didiagnosis kanker prostat akan maju atau tetap laten.

Apakah Deteksi Dini Kanker Prostat Meningkatkan Hasil?

Pada akhirnya, akurasi kurang penting dibandingkan hasil klinis dalam menilai efektivitas skrining. Perdebatan tentang keunggulan relatif kepadatan, tingkat-of-perubahan, dan indeks lainnya dalam meningkatkan akurasi skrining PSA tidak relevan kecuali deteksi dini meningkatkan kesehatan pasien. PSA sering membela salah atas dasar apa yang telah dibahas sejauh ini, dengan bukti bahwa tes dapat mendeteksi kanker terbatas pada organ dikutip sebagai alasan yang cukup untuk skrining. Skrining tidak dapat dibenarkan kecuali pasien yang diskrining memiliki hasil kesehatan yang lebih baik daripada mereka yang tidak. Literatur memberikan bukti tersebut untuk payudara, leher rahim, dan kanker kolorektal screening.7

Ada sedikit bukti langsung, bagaimanapun, bahwa skrining untuk kanker prostat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Memang, beberapa studi terkontrol pernah menanggapi pertanyaan ini. Studi observasi dari skrining dengan pemeriksaan colok dubur melaporkan tidak ada manfaat, 33,34 dan tidak ada studi terkontrol hasil kesehatan setelah PSA skrining belum dilaporkan. Acak, percobaan dikontrol menangani manfaat kesehatan dari skrining sedang berlangsung di Amerika Serikat dan Eropa, tetapi hasilnya akan tersedia untuk lebih dari decade.35

Ada beberapa bukti tidak langsung bahwa deteksi dini dapat bermanfaat. Pria yang menjalani skrining PSA lebih cenderung memiliki penyakit stadium awal pada diagnosis (fenomena yang dikenal sebagai "pergeseran panggung") daripada pria diskrining, dan proporsi kanker yang secara klinis atau patologis canggih muncul menurun, dengan setiap tahun berturut-turut pengujian .30 Data kelangsungan hidup menunjukkan bahwa pria dengan tumor lokal di diagnosis hidup lebih lama dibandingkan dengan lebih maju disease.1 Tidak jelas, bagaimanapun, apakah temuan ini mencerminkan lead-waktu dan bias panjang daripada perbaikan yang sebenarnya dalam hasil. (Lead-time Bias terjadi ketika hidup tampaknya diperpanjang karena diagnosis dibuat sebelumnya, bukan karena kematian ditunda Panjangnya bias mengacu pada kecenderungan skrining untuk menghasilkan hasil yang menguntungkan dengan istimewa mendeteksi perlahan tumbuh, tumor malas, sebagai lawan. agresif tumor yang hadir dalam populasi yang relatif singkat.)

Salah satu alasan untuk mempertanyakan efektivitas deteksi dini adalah kurangnya bukti langsung bahwa pengobatan untuk kanker prostat meningkatkan hasil. Argumen untuk efektivitas pengobatan utama untuk kanker prostat - prostatektomi radikal, terapi radiasi, dan pengobatan hormonal - didukung terutama oleh laporan pengamatan tidak terkendali. Kurangnya kontrol dan cacat desain lainnya membatasi persuasi bukti ini. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan pada tahun 1970 melaporkan bahwa prostatektomi radikal tidak meningkatkan 15-tahun hidup, namun sidang menderita methodologic problems.36 banyak yang dirancang dengan baik acak, percobaan terkontrol pengobatan saat ini sedang berjalan di Amerika Serikat dan Eropa , tetapi hasilnya akan tersedia untuk lebih dari decade.37

Skeptisisme tentang kemanjuran pengobatan telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir dengan bukti bahwa pasien dengan stadium awal kanker prostat memiliki hasil yang baik bahkan tanpa pengobatan. Johansson38 dan rekan mengikuti kohort berbasis populasi dari 223 pria Swedia dengan kanker prostat awalnya tidak diobati. Setelah 12,5 tahun, hanya 10 persen telah meninggal karena kanker prostat dan 56

persen meninggal karena penyebab lain, 10-tahun penyakit-spesifik tingkat kelangsungan hidup adalah 85 persen. Kritikus berpendapat kelangsungan hidup yang mungkin telah digelembungkan oleh masuknya sebagian besar pria yang lebih tua dengan kecil, baik dibedakan tumors.39 Selain itu, para pasien yang masih hidup pada 10 tahun, 45 persen memiliki pertumbuhan tumor atau metastasis, mendorong spekulasi bahwa kerugian hidup mungkin telah menjadi jelas jika periode follow-up sudah lama.

Kajian yang lebih mutakhir pengobatan konservatif telah gagal untuk mengatasi masalah tersebut. Sebuah tinjauan dari semua pria dengan kanker prostat yang meninggal antara tahun 1988 dan 1990 di Göteborg, Swedia, melaporkan bahwa pria dengan tumor lokal konservatif diobati memiliki tingkat kematian 50 sampai 100 persen, tapi desain penelitian retrospektif dan selektif (yang termasuk, misalnya, decedents saja, daripada semua pria dengan kanker prostat, dalam penyebut) membatasi utilitas dari data.40 Di Amerika Serikat, analisis kasus kanker prostat di Connecticut memperkirakan bahwa, setelah rata-rata tindak lanjut dari 16 tahun, hidup Harapan dengan pengobatan konservatif kanker prostat lokal (baik ada pengobatan atau terapi hormonal) tidak berubah dari bahwa dari populasi umum jika tumor itu dari kelas rendah, tetapi berkurang sebanyak 4 sampai 5 tahun atau 6 sampai 8 tahun jika tumor adalah kelas sedang atau tinggi, masing-masing. Data ini berasal dari peninjauan bagan retrospektif kasus didiagnosis antara tahun 1971 dan 1976, bagaimanapun, dan termasuk pasien hanya 65 sampai 75 tahun dari age.41

Para peneliti telah mengumpulkan data penelitian untuk model sejarah alam dari kanker prostat tidak diobati, namun temuan mereka juga telah dikritik. Berdasarkan data dari 144 artikel, Wasson et al.42 memperkirakan bahwa risiko tahunan metastasis dan kematian akibat kanker prostat yang tidak diobati rendah (1,7 persen dan 0,9 persen, masing-masing). Penelitian ini dikritik karena termasuk sebagian besar pasien dengan baik dibedakan tumor dan pasien yang menerima terapi androgen-kekurangan. Atas dasar enam studi utama, Chodak et al.43 melaporkan bahwa manajemen konservatif (terapi hormon tertunda tapi tidak ada terapi bedah atau radiasi) dikaitkan dengan tingkat 10-tahun penyakit-spesifik kelangsungan hidup 87 persen untuk pria dengan baik dibedakan atau cukup dibedakan tumor dan 34 persen untuk pria dengan tumor diferensiasi buruk. Untuk pasien hidup setelah 10 tahun, kemungkinan memiliki penyakit metastasis adalah 19 persen, 42 persen, dan 74 persen, masing-masing, untuk baik-, sedang, dan buruk dibedakan kanker. Meskipun kritik tidak setuju dengan perkiraan probabilitas studi, 44 temuan menggarisbawahi peran diferensiasi sel dalam memprediksi perkembangan tumor masa depan.

Apakah Skrining atau Pengobatan Berbahaya?

Manfaat potensial dari setiap tes skrining harus ditimbang terhadap potensi bahaya pengujian dan pengobatan. Dalam kasus skrining PSA, efek fisik dari venipuncture yang sepele, namun konsekuensi dari positif palsu (dan negatif palsu) hasil layak dipertimbangkan. Jika nilai prediksi positif yang dilaporkan dari 28 sampai 35 persen dianggap benar, dua dari tiga pria dengan hasil abnormal pada skrining PSA rutin tidak akan menderita kanker. Sebelum kanker dapat dikesampingkan, bagaimanapun, mereka harus menjalani ketidaknyamanan dan ketidaknyamanan dari tindak lanjut pengujian (misalnya, ulangi pengujian PSA, ultrasonografi, dan biopsi) dan kecemasan menunggu hasil. Biopsi jarum dilakukan pada sekitar 20 persen pria disaring dan rumit oleh infeksi atau perdarahan dalam 0,1 sampai 4 persen dari pasien dan dengan ketidaknyamanan dan kecemasan di 58 menjadi 68 persen dari patients.2, 45,46

Sebuah sumber yang lebih serius yang menjadi perhatian dari pengujian adalah komplikasi potensial pengobatan (misalnya, impotensi, inkontinensia, dan kematian), probabilitas yang dirangkum dalam Tabel Tarif Komplikasi 2Table 2Reported untuk Prostatektomi Radikal dan Eksternal-Beam Terapi Radiasi .. Meskipun para ahli melaporkan anekdot bahwa tingkat komplikasi mereka lebih rendah dibandingkan dalam laporan yang diterbitkan, komplikasi tingkat di masyarakat dianggap lebih tinggi (Tabel Hasil 3Adverse 3Table dari Prostatektomi Radikal Dilaporkan oleh Contoh Probabilitas Nasional Medicare Pasien.). Tingkat kematian dilaporkan untuk prostatektomi radikal adalah 0,2-2 persen, dengan tingkat yang lebih rendah dilaporkan oleh

urolog di pusat-pusat khusus dan dalam penelitian yang melibatkan pasien di bawah usia 65.47,49-51

Apakah Screening Apakah Lebih Baik Dari Harm?

Pada akhirnya, pertanyaan yang paling penting tentang skrining PSA adalah apakah itu meningkatkan kesehatan secara keseluruhan dan kesejahteraan pasien. Sebagaimana telah dicatat, uji klinis yang akan memberikan informasi ini sedang berlangsung. Sementara itu, peneliti telah menggunakan analisis keputusan untuk mencoba untuk memperkirakan efek bersih dari manfaat dan risiko pada kualitas-disesuaikan hidup, tetapi kedua metode dan hasil dari analisis ini adalah kontroversial. Keputusan analisis screening52, 53 bahkan menyatakan bahwa kualitas-disesuaikan hidup dikurangi dengan skrining, tetapi asumsi model 'telah challenged.54 analisis keputusan lain terfokus pada efek pengobatan. Fleming et al.55 menyimpulkan bahwa pengobatan, bila dibandingkan dengan observasi, meningkatkan kualitas-disesuaikan hidup kurang dari satu tahun dan penurunan kelangsungan hidup pada pria di atas usia 70 dan mereka dengan baik dibedakan penyakit. Kritikus mempertanyakan perkiraan probabilitas dan masuknya penduduk yang relatif lebih tua laki-laki dengan kecil,, baik dibedakan tumors.56 57

Dalam menilai apakah pengujian PSA tidak lebih baik daripada bahaya, kita harus mempertimbangkan efek dari skrining pada layanan kesehatan lainnya. Skrining biasanya terjadi dalam pengaturan perawatan primer, di mana dokter sibuk prihatin dengan layanan pencegahan lainnya (misalnya, kanker payudara skrining, imunisasi, dan berhenti merokok) dan merawat pasien yang sakit. Waktu yang dihabiskan untuk skrining prostat mungkin datang dengan mengorbankan kondisi lain yang menimbulkan ancaman yang lebih besar bagi kesehatan individu dan masyarakat. Fenomena yang sama dapat terjadi pada tingkat nasional, di mana pelayanan kesehatan lainnya dapat dipengaruhi oleh pemberian skrining prostat dan tindak lanjut ke 28 juta pria Amerika di atas usia 50 kepada siapa rekomendasi dari American Cancer Society berlaku. Tahun pertama skrining bisa biaya sekitar $ 12 miliar menjadi $ 28 miliar, 10,58 dan penyaringan berikutnya mungkin biaya $ 3 miliar per year.59 Jika skrining dapat mengurangi beban penyakit dari kanker prostat, ini investasi besar mungkin ada baiknya, 60 namun kemampuan untuk melakukannya tetap unproved.48

Apakah Ada Bukti Cukup?

Bukti definitif apakah prostat skrining dan pengobatan meningkatkan kesehatan akan tersedia sampai pergantian abad, ketika uji klinis saat ini akan selesai. Untuk saat ini, pusat perdebatan tentang apa kebijakan yang tepat harus dalam Sementara itu, sebuah periode di mana ribuan orang akan meninggal karena kanker prostat. Karena skrining memiliki potensi untuk menyelamatkan nyawa (meskipun yang benar-benar melakukannya tidak terbukti), beberapa akan mempertanyakan kelayakan skrining kalau bukan karena bahaya potensinya. Pendukung dan kritik dari skrining PSA berbeda dalam cara mereka menyeimbangkan manfaat dan risiko.

Para pendukung percaya bahwa manfaat lebih besar daripada risiko, mereka berpendapat bahwa menunggu bukti yang lebih baik adalah tidak perlu dan bahwa skrining pemotongan sedangkan laki-laki meninggal karena kanker prostat tidak etis. Kritik skrining khawatir bahwa risiko mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Mereka percaya bahwa bukti saat ini tidak menjamin keselamatan dan bahwa skrining mendorong tanpa bukti ini tidak etis (nocere non primum). Sampai data yang lebih baik menjadi tersedia, keseimbangan sejati manfaat dan risiko tetap menjadi masalah pendapat.

Cara Menyarankan Pasien

Ketidakpastian ini harus diakui ketika dokter pasien nasihat. Dokter tidak harus merekomendasikan atau mencegah pengujian PSA tanpa, pertama, memastikan bahwa pasien memiliki informasi lengkap tentang manfaat dan resiko, dan kedua, menentukan preferensi pribadi mereka. Meskipun dianjurkan untuk memperoleh informed consent untuk setiap tes skrining, sangatlah penting untuk skrining PSA, karena data tidak jelas dan pasien menghadapi konsekuensi serius bagi kesehatan dan kelangsungan hidup dengan baik menerima atau menolak tes. Pasien pendidikan juga penting, karena kebanyakan pria menerima informasi yang tidak lengkap atau tidak akurat tentang PSA dari kenalan, iklan, dan media awam.

Oleh karena itu, langkah pertama dalam konseling pasien adalah untuk menyajikan fakta-fakta tentang manfaat dan bahaya yang dapat hasil dari pengujian dan pengobatan. Fakta sheets61 dan videotapes62 dapat membantu memberikan ringkasan objektif kedua belah pihak. Langkah kedua adalah untuk menilai preferensi pasien. Langkah ini diperlukan karena takut kanker, dampak potensi komplikasi iatrogenik pada kualitas hidup, dan tidak adanya "bukti" dari studi terkontrol lebih berarti untuk beberapa orang daripada yang lain. Sebelum memutuskan pengujian, pasien harus mempertimbangkan prosedur yang tentu akan mengikuti hasil skrining abnormal dan apakah ia ingin diperlakukan jika kanker didiagnosis. Secara khusus, pria dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun harus diperhatikan bahwa skrining dan pengobatan tampaknya tidak akan membantu dan dapat memperburuk kualitas hidup mereka.

Setelah informasi lengkap tentang konsekuensi, beberapa pasien merasa sulit untuk membuat keputusan ini dan lebih memilih sebagai gantinya untuk mencari nasihat dokter. Menawarkan pendapat dalam menanggapi undangan ini sepenuhnya tepat, tapi dokter yang seragam mendorong atau menghambat pengujian PSA tanpa terlebih dahulu meninjau fakta dan preferensi mengeksplorasi secara tidak adil memaksakan nilai-nilai mereka pada pasien. Untuk alasan ini, menambahkan pengukuran PSA kepada sebuah panel tes lainnya, sebagai salah satu akan menambah pengukuran kalium atau hemoglobin, adalah tidak pantas jika tidak didahului oleh jenis diskusi yang dijelaskan di atas. Hal ini sama pantas bagi seorang dokter menentang skrining PSA untuk menghindari topik ketika pasien tidak meminta tes. Pasien yang tidak terbiasa dengan tes PSA memiliki hak untuk tahu tentang ketersediaan tes dan rekomendasi dari kelompok-kelompok yang mendorong skrining.

Share:

ArticleReferencesCiting Artikel (98) Surat

Setelah kanker paru-paru, kanker prostat merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada pria di Amerika Serikat. Ini akan mengklaim 40.000 jiwa di 1.995,1 Studi di awal 1990-an menunjukkan bahwa tingkat prostate-specific antigen (PSA), sebuah protease serin, yang meningkat pada kebanyakan pria dengan kanker prostat klinis penting dan bahwa pengukuran mereka adalah cara terbaik untuk deteksi dini yang disease.2-5 Pada tahun 1993, American Cancer Society merekomendasikan bahwa dokter mengukur PSA pada semua pria 50 tahun dan lebih tua sebagai bagian dari pemeriksaan prostat tahunan dan bahwa skrining PSA harus

dimulai pada usia 40 pada pria yang berisiko tinggi .6 The American Urological Association mengeluarkan rekomendasi serupa. Dukungan untuk skrining PSA tidak universal, namun. Rekomendasi terhadap skrining PSA telah dikeluarkan oleh Angkatan US Preventive Services Task, Satuan Tugas Kanada pada Pemeriksaan Kesehatan Periodik, dan urologi Kanada Association.7, 8 Rekomendasi oleh American College of Physicians dan American Academy of Family Physicians saat ini sedang ditinjau. Dokter dalam praktek telah menentang pandangan tentang PSA screening.9

Perdebatan tentang apakah untuk melakukan skrining PSA memiliki implikasi penting bagi kesehatan individu maupun masyarakat, tetapi pengaturan kebijakan yang tepat telah terhalang oleh data yang memadai. Skrining dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kanker prostat, tetapi hipotesis ini tidak terbukti. Di sisi lain, pengujian luas dapat memicu kaskade prosedur diagnostik dan pengobatan dengan komplikasi yang berpotensi serius, namun besarnya risiko ini tidak pasti. Saldo keseluruhan manfaat dan bahaya karena itu tidak jelas. Implikasi ekonomi dari skrining PSA juga tidak diketahui, menguji semua pria di atas usia 50 bisa biaya miliaran dolar negara itu, tetapi investasi dibenarkan jika menderita kanker prostat dapat dikurangi.

Artikel ini meninjau argumen ilmiah sentral dalam kontroversi atas skrining PSA. Diskusi ini diselenggarakan sekitar pertanyaan ilmiah pokok yang harus ditanyakan ketika seseorang mengevaluasi setiap tes skrining: Apakah kondisi sasaran yang serius? Apakah tes skrining akurat? Apakah deteksi dini meningkatkan hasil? Adalah skrining atau pengobatan yang berbahaya? Apakah skrining melakukan lebih baik daripada bahaya?

Analytic Masalah

Apakah Kanker Prostat Serius?

Ada sedikit keraguan tentang keseriusan kanker prostat progresif (tumor yang menyebar di luar kapsul atau metastasis). Ribuan orang menderita komplikasi sakit dan mati prematur dari tumor tersebut. Sepuluh tahun tingkat kelangsungan hidup adalah 75 persen bila kanker terbatas pada prostat, 55 persen dengan ekstensi regional, dan 15 persen dengan angka kematian jauh metastases.10 Age-disesuaikan dari kanker prostat telah meningkat sebesar 24 persen pada years11 terakhir dan, terutama karena skrining meningkat, kejadian kasus baru telah meningkat sebesar 40 percent.12

Tidak semua kanker prostat serius, Namun, karena perilaku yang sering lengah dari penyakit. Studi otopsi melaporkan bahwa sekitar 30 persen pria berusia di atas 50 memiliki bukti histologis dari prostat cancer.13 Ekstrapolasi dari angka ini US data sensus menunjukkan bahwa sebanyak 9 juta orang dapat pelabuhan kanker prostat laten (Tabel Prevalensi 1Estimated 1Table dari Laten Kanker Prostat di Amerika Serikat, Menurut Umur.). Karena ada sekitar 40.000 kematian setiap tahun dari penyakit, 1 nampaknya kanker prostat yang paling dalam populasi secara klinis tidak penting. Kebanyakan pria dengan kanker prostat laten mati dengan, bukan dari, penyakit ini.

Skrining adalah PSA Akurat?

Karena mungkin tidak etis bagi para peneliti untuk melakukan biopsi pada laki-laki dengan hasil PSA normal, sensitivitas benar dan spesifisitas dari skrining PSA tidak diketahui. Tes ini memiliki sensitivitas yang dilaporkan hingga 80 persen dalam mendeteksi kanker prostat pada pria disaring, 4 tetapi tidak memiliki kekhususan. Hasil positif palsu karena adanya hipertrofi prostat jinak atau prostatitis yang umum, 25 sampai 46 persen dari pria dengan hipertrofi prostat jinak telah ditinggikan PSA values.23, 24 PSA nilai juga dapat berfluktuasi sebanyak 30 persen untuk reasons.25 fisiologis Nilai melaporkan prediksi positif dari PSA dalam

studi skrining adalah 28 sampai 35 persen, yang berarti bahwa sepertiga dari pria dengan kadar PSA tinggi (> 4 mg per mililiter) akan ditemukan memiliki kanker prostat pada biopsi dan dua pertiga tidak akan (yaitu , akan memiliki hasil positif palsu) .1,2,4,5 Peserta dalam studi ini adalah baik pasien terlihat di klinik urologi atau relawan masyarakat, yang telah menyebabkan beberapa pertanyaan apakah nilai prediksi positif mungkin lebih rendah ketika skrining terjadi dalam perawatan primer pengaturan.

Teknik menjanjikan untuk meningkatkan akurasi skrining PSA termasuk mengukur PSA density26 (konsentrasi PSA dibagi dengan volume kelenjar) atau tingkat perubahan PSA lebih time.27 Pendekatan ketiga adalah dengan menggunakan usia-disesuaikan rentang referensi, sejak 28 nilai PSA meningkat dengan usia. Akhirnya, beberapa advokat mengukur rasio bebas complexed PSA.29 PSA terikat alpha1-antichymotrypsin menyumbang proporsi yang lebih besar dari PSA total pasien dengan kanker prostat dibandingkan pada mereka dengan hipertrofi prostat jinak. Tidak ada pendekatan tunggal yang belum terbukti lebih akurat daripada yang lain. Untuk saat ini, cara terbaik untuk mengurangi frekuensi hasil positif palsu adalah untuk menggabungkan skrining PSA dengan pemeriksaan colok dubur, yang meningkatkan nilai prediksi positif 32-49 persen jika hasil keduanya abnormal.4

Sebuah masalah yang lebih mendasar daripada hasil positif palsu, bagaimanapun, adalah bagaimana untuk menentukan apakah kanker terdeteksi melalui skrining PSA (positif true) secara klinis penting. Sebagaimana telah dicatat, studi otopsi menunjukkan bahwa 30 persen pria di atas usia 50 memiliki kanker prostat laten yang tidak mungkin untuk menghasilkan gejala atau mempengaruhi kelangsungan hidup. Telah lama takut bahwa skrining populasi istimewa akan mengidentifikasi kanker laten (bukan penyakit agresif) dan bahwa ribuan orang yang lebih mungkin untuk meninggal akibat penyebab lain (misalnya, penyakit arteri koroner) akan dikenakan pengujian yang tidak perlu dan pengobatan untuk kanker prostat. Bukti terbaru menunjukkan, bagaimanapun, bahwa kanker terdeteksi melalui skrining PSA mungkin lebih agresif dan secara klinis penting daripada kanker laten ditemukan pada otopsi. Sekitar 31 hingga 38 persen dari kanker diidentifikasi melalui skrining PSA dan prostatektomi radikal memiliki bukti ekstensi ekstrakapsular, sel diferensiasi buruk, volume besar,, atau metastases.5 30,31 Fitur-fitur ini dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan, meskipun mereka tidak pathognomonic dari penyakit agresif. Studi otopsi juga melaporkan penetrasi kapsuler, invasi jaringan lokal, dan sel difus atau buruk dibedakan dalam 10 sampai 88 persen dari laki-laki tanpa prostat, antemortem history.16 19,32 Untuk saat ini, tidak PSA nilai atau temuan histologis dapat memprediksi dengan pasti apakah baru didiagnosis kanker prostat akan maju atau tetap laten.

Apakah Deteksi Dini Kanker Prostat Meningkatkan Hasil?

Pada akhirnya, akurasi kurang penting dibandingkan hasil klinis dalam menilai efektivitas skrining. Perdebatan tentang keunggulan relatif kepadatan, tingkat-of-perubahan, dan indeks lainnya dalam meningkatkan akurasi skrining PSA tidak relevan kecuali deteksi dini meningkatkan kesehatan pasien. PSA sering membela salah atas dasar apa yang telah dibahas sejauh ini, dengan bukti bahwa tes dapat mendeteksi kanker terbatas pada organ dikutip sebagai alasan yang cukup untuk skrining. Skrining tidak dapat dibenarkan kecuali pasien yang diskrining memiliki hasil kesehatan yang lebih baik daripada mereka yang tidak. Literatur memberikan bukti tersebut untuk payudara, leher rahim, dan kanker kolorektal screening.7

Ada sedikit bukti langsung, bagaimanapun, bahwa skrining untuk kanker prostat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Memang, beberapa studi terkontrol pernah menanggapi pertanyaan ini. Studi observasi dari skrining dengan pemeriksaan colok dubur melaporkan tidak ada manfaat, 33,34 dan tidak ada studi terkontrol hasil kesehatan setelah PSA skrining belum dilaporkan. Acak, percobaan dikontrol menangani manfaat kesehatan dari skrining sedang berlangsung di Amerika Serikat dan Eropa, tetapi hasilnya akan tersedia untuk lebih dari decade.35

Ada beberapa bukti tidak langsung bahwa deteksi dini dapat bermanfaat. Pria yang menjalani skrining PSA

lebih cenderung memiliki penyakit stadium awal pada diagnosis (fenomena yang dikenal sebagai "pergeseran panggung") daripada pria diskrining, dan proporsi kanker yang secara klinis atau patologis canggih muncul menurun, dengan setiap tahun berturut-turut pengujian .30 Data kelangsungan hidup menunjukkan bahwa pria dengan tumor lokal di diagnosis hidup lebih lama dibandingkan dengan lebih maju disease.1 Tidak jelas, bagaimanapun, apakah temuan ini mencerminkan lead-waktu dan bias panjang daripada perbaikan yang sebenarnya dalam hasil. (Lead-time Bias terjadi ketika hidup tampaknya diperpanjang karena diagnosis dibuat sebelumnya, bukan karena kematian ditunda Panjangnya bias mengacu pada kecenderungan skrining untuk menghasilkan hasil yang menguntungkan dengan istimewa mendeteksi perlahan tumbuh, tumor malas, sebagai lawan. agresif tumor yang hadir dalam populasi yang relatif singkat.)

Salah satu alasan untuk mempertanyakan efektivitas deteksi dini adalah kurangnya bukti langsung bahwa pengobatan untuk kanker prostat meningkatkan hasil. Argumen untuk efektivitas pengobatan utama untuk kanker prostat - prostatektomi radikal, terapi radiasi, dan pengobatan hormonal - didukung terutama oleh laporan pengamatan tidak terkendali. Kurangnya kontrol dan cacat desain lainnya membatasi persuasi bukti ini. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan pada tahun 1970 melaporkan bahwa prostatektomi radikal tidak meningkatkan 15-tahun hidup, namun sidang menderita methodologic problems.36 banyak yang dirancang dengan baik acak, percobaan terkontrol pengobatan saat ini sedang berjalan di Amerika Serikat dan Eropa , tetapi hasilnya akan tersedia untuk lebih dari decade.37

Skeptisisme tentang kemanjuran pengobatan telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir dengan bukti bahwa pasien dengan stadium awal kanker prostat memiliki hasil yang baik bahkan tanpa pengobatan. Johansson38 dan rekan mengikuti kohort berbasis populasi dari 223 pria Swedia dengan kanker prostat awalnya tidak diobati. Setelah 12,5 tahun, hanya 10 persen telah meninggal karena kanker prostat dan 56 persen meninggal karena penyebab lain, 10-tahun penyakit-spesifik tingkat kelangsungan hidup adalah 85 persen. Kritikus berpendapat kelangsungan hidup yang mungkin telah digelembungkan oleh masuknya sebagian besar pria yang lebih tua dengan kecil, baik dibedakan tumors.39 Selain itu, para pasien yang masih hidup pada 10 tahun, 45 persen memiliki pertumbuhan tumor atau metastasis, mendorong spekulasi bahwa kerugian hidup mungkin telah menjadi jelas jika periode follow-up sudah lama.

Kajian yang lebih mutakhir pengobatan konservatif telah gagal untuk mengatasi masalah tersebut. Sebuah tinjauan dari semua pria dengan kanker prostat yang meninggal antara tahun 1988 dan 1990 di Göteborg, Swedia, melaporkan bahwa pria dengan tumor lokal konservatif diobati memiliki tingkat kematian 50 sampai 100 persen, tapi desain penelitian retrospektif dan selektif (yang termasuk, misalnya, decedents saja, daripada semua pria dengan kanker prostat, dalam penyebut) membatasi utilitas dari data.40 Di Amerika Serikat, analisis kasus kanker prostat di Connecticut memperkirakan bahwa, setelah rata-rata tindak lanjut dari 16 tahun, hidup Harapan dengan pengobatan konservatif kanker prostat lokal (baik ada pengobatan atau terapi hormonal) tidak berubah dari bahwa dari populasi umum jika tumor itu dari kelas rendah, tetapi berkurang sebanyak 4 sampai 5 tahun atau 6 sampai 8 tahun jika tumor adalah kelas sedang atau tinggi, masing-masing. Data ini berasal dari peninjauan bagan retrospektif kasus didiagnosis antara tahun 1971 dan 1976, bagaimanapun, dan termasuk pasien hanya 65 sampai 75 tahun dari age.41

Para peneliti telah mengumpulkan data penelitian untuk model sejarah alam dari kanker prostat tidak diobati, namun temuan mereka juga telah dikritik. Berdasarkan data dari 144 artikel, Wasson et al.42 memperkirakan bahwa risiko tahunan metastasis dan kematian akibat kanker prostat yang tidak diobati rendah (1,7 persen dan 0,9 persen, masing-masing). Penelitian ini dikritik karena termasuk sebagian besar pasien dengan baik dibedakan tumor dan pasien yang menerima terapi androgen-kekurangan. Atas dasar enam studi utama, Chodak et al.43 melaporkan bahwa manajemen konservatif (terapi hormon tertunda tapi tidak ada terapi bedah atau radiasi) dikaitkan dengan tingkat 10-tahun penyakit-spesifik kelangsungan hidup 87 persen untuk pria dengan baik dibedakan atau cukup dibedakan tumor dan 34 persen untuk pria dengan tumor diferensiasi buruk. Untuk pasien hidup setelah 10 tahun, kemungkinan memiliki penyakit metastasis adalah 19 persen, 42 persen, dan 74 persen, masing-masing, untuk baik-, sedang, dan buruk dibedakan kanker. Meskipun kritik

tidak setuju dengan perkiraan probabilitas studi, 44 temuan menggarisbawahi peran diferensiasi sel dalam memprediksi perkembangan tumor masa depan.

Apakah Skrining atau Pengobatan Berbahaya?

Manfaat potensial dari setiap tes skrining harus ditimbang terhadap potensi bahaya pengujian dan pengobatan. Dalam kasus skrining PSA, efek fisik dari venipuncture yang sepele, namun konsekuensi dari positif palsu (dan negatif palsu) hasil layak dipertimbangkan. Jika nilai prediksi positif yang dilaporkan dari 28 sampai 35 persen dianggap benar, dua dari tiga pria dengan hasil abnormal pada skrining PSA rutin tidak akan menderita kanker. Sebelum kanker dapat dikesampingkan, bagaimanapun, mereka harus menjalani ketidaknyamanan dan ketidaknyamanan dari tindak lanjut pengujian (misalnya, ulangi pengujian PSA, ultrasonografi, dan biopsi) dan kecemasan menunggu hasil. Biopsi jarum dilakukan pada sekitar 20 persen pria disaring dan rumit oleh infeksi atau perdarahan dalam 0,1 sampai 4 persen dari pasien dan dengan ketidaknyamanan dan kecemasan di 58 menjadi 68 persen dari patients.2, 45,46

Sebuah sumber yang lebih serius yang menjadi perhatian dari pengujian adalah komplikasi potensial pengobatan (misalnya, impotensi, inkontinensia, dan kematian), probabilitas yang dirangkum dalam Tabel Tarif Komplikasi 2Table 2Reported untuk Prostatektomi Radikal dan Eksternal-Beam Terapi Radiasi .. Meskipun para ahli melaporkan anekdot bahwa tingkat komplikasi mereka lebih rendah dibandingkan dalam laporan yang diterbitkan, komplikasi tingkat di masyarakat dianggap lebih tinggi (Tabel Hasil 3Adverse 3Table dari Prostatektomi Radikal Dilaporkan oleh Contoh Probabilitas Nasional Medicare Pasien.). Tingkat kematian dilaporkan untuk prostatektomi radikal adalah 0,2-2 persen, dengan tingkat yang lebih rendah dilaporkan oleh urolog di pusat-pusat khusus dan dalam penelitian yang melibatkan pasien di bawah usia 65.47,49-51

Apakah Screening Apakah Lebih Baik Dari Harm?

Pada akhirnya, pertanyaan yang paling penting tentang skrining PSA adalah apakah itu meningkatkan kesehatan secara keseluruhan dan kesejahteraan pasien. Sebagaimana telah dicatat, uji klinis yang akan memberikan informasi ini sedang berlangsung. Sementara itu, peneliti telah menggunakan analisis keputusan untuk mencoba untuk memperkirakan efek bersih dari manfaat dan risiko pada kualitas-disesuaikan hidup, tetapi kedua metode dan hasil dari analisis ini adalah kontroversial. Keputusan analisis screening52, 53 bahkan menyatakan bahwa kualitas-disesuaikan hidup dikurangi dengan skrining, tetapi asumsi model 'telah challenged.54 analisis keputusan lain terfokus pada efek pengobatan. Fleming et al.55 menyimpulkan bahwa pengobatan, bila dibandingkan dengan observasi, meningkatkan kualitas-disesuaikan hidup kurang dari satu tahun dan penurunan kelangsungan hidup pada pria di atas usia 70 dan mereka dengan baik dibedakan penyakit. Kritikus mempertanyakan perkiraan probabilitas dan masuknya penduduk yang relatif lebih tua laki-laki dengan kecil,, baik dibedakan tumors.56 57

Dalam menilai apakah pengujian PSA tidak lebih baik daripada bahaya, kita harus mempertimbangkan efek dari skrining pada layanan kesehatan lainnya. Skrining biasanya terjadi dalam pengaturan perawatan primer, di mana dokter sibuk prihatin dengan layanan pencegahan lainnya (misalnya, kanker payudara skrining, imunisasi, dan berhenti merokok) dan merawat pasien yang sakit. Waktu yang dihabiskan untuk skrining prostat mungkin datang dengan mengorbankan kondisi lain yang menimbulkan ancaman yang lebih besar bagi kesehatan individu dan masyarakat. Fenomena yang sama dapat terjadi pada tingkat nasional, di mana pelayanan kesehatan lainnya dapat dipengaruhi oleh pemberian skrining prostat dan tindak lanjut ke 28 juta pria Amerika di atas usia 50 kepada siapa rekomendasi dari American Cancer Society berlaku. Tahun pertama skrining bisa biaya sekitar $ 12 miliar menjadi $ 28 miliar, 10,58 dan penyaringan berikutnya mungkin biaya $ 3 miliar per year.59 Jika skrining dapat mengurangi beban penyakit dari kanker prostat, ini investasi besar mungkin ada baiknya, 60 namun kemampuan untuk melakukannya tetap unproved.48

Apakah Ada Bukti Cukup?

Bukti definitif apakah prostat skrining dan pengobatan meningkatkan kesehatan akan tersedia sampai pergantian abad, ketika uji klinis saat ini akan selesai. Untuk saat ini, pusat perdebatan tentang apa kebijakan yang tepat harus dalam Sementara itu, sebuah periode di mana ribuan orang akan meninggal karena kanker prostat. Karena skrining memiliki potensi untuk menyelamatkan nyawa (meskipun yang benar-benar melakukannya tidak terbukti), beberapa akan mempertanyakan kelayakan skrining kalau bukan karena bahaya potensinya. Pendukung dan kritik dari skrining PSA berbeda dalam cara mereka menyeimbangkan manfaat dan risiko.

Para pendukung percaya bahwa manfaat lebih besar daripada risiko, mereka berpendapat bahwa menunggu bukti yang lebih baik adalah tidak perlu dan bahwa skrining pemotongan sedangkan laki-laki meninggal karena kanker prostat tidak etis. Kritik skrining khawatir bahwa risiko mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Mereka percaya bahwa bukti saat ini tidak menjamin keselamatan dan bahwa skrining mendorong tanpa bukti ini tidak etis (nocere non primum). Sampai data yang lebih baik menjadi tersedia, keseimbangan sejati manfaat dan risiko tetap menjadi masalah pendapat.

Cara Menyarankan Pasien

Ketidakpastian ini harus diakui ketika dokter pasien nasihat. Dokter tidak harus merekomendasikan atau mencegah pengujian PSA tanpa, pertama, memastikan bahwa pasien memiliki informasi lengkap tentang manfaat dan resiko, dan kedua, menentukan preferensi pribadi mereka. Meskipun dianjurkan untuk memperoleh informed consent untuk setiap tes skrining, sangatlah penting untuk skrining PSA, karena data tidak jelas dan pasien menghadapi konsekuensi serius bagi kesehatan dan kelangsungan hidup dengan baik menerima atau menolak tes. Pasien pendidikan juga penting, karena kebanyakan pria menerima informasi yang tidak lengkap atau tidak akurat tentang PSA dari kenalan, iklan, dan media awam.

Oleh karena itu, langkah pertama dalam konseling pasien adalah untuk menyajikan fakta-fakta tentang manfaat dan bahaya yang dapat hasil dari pengujian dan pengobatan. Fakta sheets61 dan videotapes62 dapat membantu memberikan ringkasan objektif kedua belah pihak. Langkah kedua adalah untuk menilai preferensi pasien. Langkah ini diperlukan karena takut kanker, dampak potensi komplikasi iatrogenik pada kualitas hidup, dan tidak adanya "bukti" dari studi terkontrol lebih berarti untuk beberapa orang daripada yang lain. Sebelum memutuskan pengujian, pasien harus mempertimbangkan prosedur yang tentu akan mengikuti hasil skrining abnormal dan apakah ia ingin diperlakukan jika kanker didiagnosis. Secara khusus, pria dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun harus diperhatikan bahwa skrining dan pengobatan tampaknya tidak akan membantu dan dapat memperburuk kualitas hidup mereka.

Setelah informasi lengkap tentang konsekuensi, beberapa pasien merasa sulit untuk membuat keputusan ini dan lebih memilih sebagai gantinya untuk mencari nasihat dokter. Menawarkan pendapat dalam menanggapi undangan ini sepenuhnya tepat, tapi dokter yang seragam mendorong atau menghambat pengujian PSA tanpa terlebih dahulu meninjau fakta dan preferensi mengeksplorasi secara tidak adil memaksakan nilai-nilai mereka pada pasien. Untuk alasan ini, menambahkan pengukuran PSA kepada sebuah panel tes lainnya, sebagai salah satu akan menambah pengukuran kalium atau hemoglobin, adalah tidak pantas jika tidak didahului oleh jenis diskusi yang dijelaskan di atas. Hal ini sama pantas bagi seorang dokter menentang skrining PSA untuk

menghindari topik ketika pasien tidak meminta tes. Pasien yang tidak terbiasa dengan tes PSA memiliki hak untuk tahu tentang ketersediaan tes dan rekomendasi dari kelompok-kelompok yang mendorong skrining.