LAPORAN KASUS

SKLERITIS NODULARIS

Disusun Oleh:

Williem Angga

406147032

Pembimbing :

dr. Nanda Lessi Hafni Eka Putri, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 21 DESEMBER – 16 JANUARI 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI - BOGOR

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Nama : Williem Angga Tanda Tangan:

NIM : 406147032

Dokter Pembimbing : dr. Nanda Lessi, Sp. M

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. A

Umur : 19 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Cibening RT 01/05, desa Pamijatan, Bogor.

Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2015

Pemeriksa : Williem Angga

Moderator : dr. Nanda Lessi, Sp.M

II. Anamnesis

a) Anamnesis tanggal : 30 Desember 2015, Pukul 14.40

b) Keluhan Utama : Mata Kanan Merah dan Nyeri

c) Keluhan Tambahan : mata terasa berat, berair, silau bila melihat cahaya dan

penglihatan berkurang

d) Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan

keluhan mata kanan merah dan nyeri sejak ± 5 hari SMRS. Mata kanan terasa

berat, berair, dan silau jika terkena cahaya. Os mengatakan bahwa penglihatan

2

dengan mata kanan nya dirasakan menurun seperti berbayang. Os mengatakan

sekitar 2 minggu sebelumnya mata kanan tertusuk oleh jari OS. Keluhan lain

seperti pusing, mual, muntah, dan melihat pelangi disangkal. Penglihatan

berkurang pada malam hari, lapang pandang yang menyempit juga disangkal.

Melihat bayangan hitam yang menutupi dan penglihatan turun mendadak disangkal

oleh pasien. Tidak ada gatal dan tidak ada sekret/belekan.

e) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat memakai kacamata atau lensa kontak sebelumnya disangkal.

- Riwayat keluhan mata yang sama sebelumnya disangkal.

- Riwayat asma dan alergi mata disangkal.

f) Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan

pasien.

- Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan alergi pada keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

a) Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

b) Kesadaran : Compos mentis

c) Tekanan darah : 120 / 100 mmHg

d) Frekuensi nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

e) Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler, bersifat abdominotorakal

f) Suhu : Afebris

IV. Pemeriksaan Sistem

a) Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata

a. Mulut : Higiene baik, tidak ada karies dentis , tonsila palatina T1-T1

b. Telinga : Normotia, sekret – , pendengaran baik, KGB pre & retro

aurikular normal

c. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi – , sekret –

3

b) Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & paratiroid

c) Thorax :

a. Paru : Suara napas vesikuler, ronki - , wheezing –

b. Jantung : BJ I & II reguler, murmur –, gallop –

d) Abdomen : Flat, supel, bising usus +, nyeri tekan

e) Ekstremitas : edema – , akral hangat +, CRT < 2 detik

V. Pemeriksaan Oftalmologis :

Keterangan OD OS

1. Visus 6/6 6/6 Axis visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Distansia pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. Kedudukan bola mata Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada Enoftalmus Tidak ada Tidak ada Deviasi Tidak ada Tidak ada Gerakan bola mata Normal Normal

3. Supersilia Warna Hitam Hitam Simetris + +

4. Palpebra superior & inferior Edema Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada Ekteropion Tidak ada Tidak ada Enteropion Tidak ada Tidak ada Blefarospasme Tidak ada Tidak ada Trikiasis Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Punctum Lakrimal Normal Normal Fissura palpebra Simetris Simetris Test Annel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Konjungtiva superior & inferiorHiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemisFolikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak ada

4

Sikatriks Tidak ada Tidak adaHordeolum Tidak ada Tidak adaKalazion Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva bulbiSekret Tidak ada Tidak adaInjeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak adaInjeksi Siliar Tidak ada Tidak adaPerdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak adaPterigium Tidak ada Tidak adaPinguekuela Tidak ada Tidak adaNevus pigmentosa Tidak ada Tidak adaKista dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SkleraWarna Hiperemis PutihIkterik Tidak ikterik Tidak ikterikNyeri tekan Tidak ada Tidak ada

8. KorneaKejernihan Jernih JernihPermukaan Rata RataUkuran Φ 10 mm Φ 10 mmSensibilitas Baik BaikInfiltrat Tidak ada Tidak adaKeratik presipitat Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaUlkus Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak adaArcus senilis Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaTest placida Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Bilik mata depanKedalaman Cukup CukupKejernihan Jernih JernihHifema Tidak ada Tidak adaHipopion Tidak ada Tidak adaEfek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. IrisWarna Kecoklatan KecoklatanKripta Regular RegularSinekia Tidak ada Tidak adaKoloboma Tidak ada Tidak ada

11. PupilLetak Di tengah Di tengah

5

Bentuk Bulat, regular Bulat, RegularUkuran Φ 3 mm Φ 3 mmRefleks cahaya langsung + +Refleks cahaya tidak langsung

+ +

12. LensaKejernihan Jernih Jernih Letak Di tengah Di tengahShadow test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. Badan kacaKejernihan Jernih Jernih Perdarahan Vitreus - -

14. Fundus okuli Papil N IIBatas Tegas TegasWarna Kuning KuningEkskavasio Tidak ada Tidak adaA/V Ratio 2 : 3 2 : 3C/D Ratio 0,3 0,3Makula LuteaEdem + Tidak adaRetinaNeovaskularisasi Tidak ada Tidak adaHard Eksudat Ada AdaPerdarahan Ada (dot blot hemoragik

)Ada (dot blot hemoragik

)Sikatriks Tidak ada Tidak adaAblasio Tidak ada Tidak ada

15. PalpasiNyeri tekan Tidak ada Tidak adaMassa tumor Tidak ada Tidak adaTensi okuli N NTonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. Kampus visiTest konfrontasi Normal Normal

VI. Pemeriksaan Penunjang

Yang sudah dilakukan:

Hasil laboratorium (05/04/2015): GDS 182 mg/dl

Yang dianjurkan:

1. Fundus photography

6

2. OCT (optical coherence tomography)

3. Angiografi fluoresein

VII. Resume

Telah diperiksa pasien perempuan berusia 19 tahun dengan keluhan utama mata kanan

merah dan nyeri sejak 5 hari SMRS. Keluhan lain seperti Mata kanan terasa berat (+),

berair (+) silau (+). Os mengatakan pandangan mata kanan dirasakan menurun.

Riwayat Trauma (+) terkena kuku di mata kanan 2 minggu yang lalu.

Pusing (-), mual (-), muntah (-). Mata gatal (-), sekret/belekan (-).

Kondisi Umum tampak sakit ringan dan pemeriksaan lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ophtalmologis didapat :

OD OS

VIII. Diagnosisa. Diagnosis kerja : b. Diagnosis banding :

IX. Penatalaksanaan Non-medika Mentosa

- Pemeriksaan rutin pada dokter spesialis mata setiap 2 bulan dan pada dokter spesialis penyakit dalam setiap bulan

- Kontrol faktor resiko sistemik (kontrol gula darah, kadar lemak, dan protein dalam darah)

Medika Mentosa- Sodium Iodide 10 mg/ml, Potassium Iodide 5 mg/ml, vit A ed 4 x 1 gtt ODS

- Injeksi anti- VEGF OD

- Laser PRP OD 3x

KIE

7

- Edukasi pada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya kontrol serta minum obat secara teratur

X. Prognosis OD OSAd vitam dubia dubia Ad fungsionam dubia ad Malam dubia ad MalamAd sanationam Malam Malam

8

TINJAUAN PUSTAKA

RETINOPATI DIABETIK

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi Umum, Edisi 14. Jakarta: Widya Medika;

2000: 211-4.

2. Nema HV. Text book of Opthalmology, Edition 4. New Delhi: Medical publishers;

2002:249-51.

3. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International (P)

Ltd; 2007: 259-63 & 136.

4. Kanski, Jack J. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 7th ed. 2011. Cina.

Elsevier. P. 534-45

5. Lang GK. Ophthalmology A short of Textbook. NewYork: Thieme Stuttgart ;2000: 314-8.

6. Sitompul R. Journal Indonesian Medical Association, Vol: 61 (8); Agustus 2011: 337-41.

10