SKIN GRAFT

A. PENGERTIAN

Skin graft adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian maupun seluruh kulit yang

diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut daerah donor) kemudian

dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain yang membutuhkannya (disebut daerah resipien).

B. INDIKASI

Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit yang hehat sehingga terjadi

gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya pada luka bakar yang hebat, ulserasi, biopsi, luka

karena trauma atau area yang terinfeksi dengan kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada

luka bertujuan untuk mencegah infeksi, melindungi jaringan yang ada di bawahnya serta

mempercepat proses penyembuhan. Dokter akan mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin

graft berdasarkan pada beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan kulit sehat

yang ada pada tubuh (Blanchard, 2006:2).

Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas sehingga tidak dapat ditutup

secara langsung dengan kulit yang ada disekitarnya dan memerlukan tambahan kulit agar daerah

bekas operasi dapat tertutup sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung secara optimal

(Heriady, 2005:2)

C. KLASIFIKASI

Beberapa perbedaan jenis skin graft menurut Blanchard (2006) adalah:

1. Autograft

Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada orang yang sama.

2. Allograft

Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti.

3. Xenograft

Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua spesies yang berbeda.

Biasanya yang digunakan adalah kulit babi.

Klasifikasi skin graft berdasarkan ketebalan kulit yang diambil dibagi menjadi 2, yaitu ( Heriady,

2005:2 ) :

1. Split Thicknes Skin Graft ( STSG )

STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan ketebalan kulit yang dipotong, Revis

(2006) membagi STSG sendiri menjadi 3 kategori yaitu :

a) Tipis (0,005 - 0,012 inci)

b) Menengah (0,012 - 0,018 inci)

c) Tebal (0,018 - 0,030 inci)

STSG dapat bertahan pada kondisi yang kurang bagus mempunyai tingkat aplikasi yang lebih luas.

STSG digunakan untuk melapisi luka yang luas, garis rongga, kekurangan lapisan mukosa, menutup

flap pada daerah donor dan melapisi flap pada otot. STSG juga dapat digunakan untuk mencapai

penutupan yang menetap pada luka tetapi sebelumnya harus didahului dengan pemeriksaan

patologi untuk menentukan rekonstruksi yang akan dilakukan.Daerah donor STSG dapat sembuh

secara spontan dengan sel yang disediakan oleh sisa epidermis yang ada pada tubuh dan juga

dapat sembuh secara total. STSG juga mempunyai beberapa dampak negatif bagi tubuh yang

perlu dipertimbangkan. Aliran pembuluh darah serta jaringan pada STSG mempunyai sifat mudah

rusak atau pecah terutama bila ditempatkan pada area yang luas dan hanya ditunjang atau

didasari dengan jaringan lunak serta biasanya STSG tidak tahan dengan terapi radiasi (Revis, 2006:

3). STSG akan menutup selama penyembuhan, tidak tumbuh dengan sendirinya dan harus dirawat

agar dapat menjadi lebih lembut, dan tampak lebih mengkilat daripada kulit normal. STSG akan

mempunyai pigmen yang tidak normal salah satunya adalah berwarna putih atau pucat atau

kadang hiperpigmentasi, terutama bila pasien mempunyai warna kulit yang lebih gelap. Efek dari

penggunaan STSG adalah kehilangan ketebalan kulit, tekstur lembut yang abnormal, kehilangan

pertumbuhan rambut dan pigmentasi yang tidak normal sehingga kurang sesuai dari segi kosmetik

atau keindahan. Jika digunakan pada luka bakar yang luas pada daerah wajah, STSG mungkin akan

menghasilkan penampilan yang tidak diinginkan. Terakhir, luka yang dibuat pada daerah donor

dimana graft tersebut dipotong selalu akan lebih nyeri daripada daerah resipien.

2. Full Thickness Skin Graft ( FTSG )

FTSG lebih sesuai pada area yang tampak pada wajah bila flap (potongan kulit yang disayat dan

dilipat) pada daerah setempat tidak diperoleh atau bila flap dari daerah setempat tidak

dianjurkan. FTSG lebih menjaga karakteristik dari kulit normal termasuk dari segi warna, tekstur/

susunan, dan ketebalan bila dibandingkan dengan STSG. FTSG juga mengalami lebih sedikit

pengerutan selama penyembuhan. Ini adalah sama pentingnya pada wajah serta tangan dan juga

daerah pergerakan tulang sendi. FTSG pada anak umumnya lebih disukai karena dapat tubuh

dengan sendirinya. Prosedur FTSG memiliki beberapa keuntungan antara lain : relatif sederhan,

tidak terkontaminasi / bersih, pada daerah luka memiliki vaskularisasi yang baik dan tidak

mempunyai tingkat aplikasi yang luas seperti STSG.

D. LOKASI SKIN GRAFT

1. Daerah donor

Pilihan daerah donor biasanya berdasarkan pada penampilan yang diinginkan pada daerah

resipien. Hal ini lebih penting pada FTSG karena karakteristik kulit pada daerah donor akan lebih

terpelihara oleh bahan yang dipindahkan pada tempat yang baru. Ketebalan, tektur, pigmentasi,

ada atau tidaknya rambut harus sangat diperhatikan (Revis, 2006:4). Menurut Heriady (2005),

daerah donor untuk FTSG dapat diambil dari kulit dibelakang telinga, dibawah atau diatas tulang

selangka (klavikula), kelopak mata, perut, lipat paha dan lipat siku. Sebagian besar daerah donor

ini sering dipakai untuk menutup luka pada daerah wajah atau leher. Pemotongan yang dilakukan

pada daerah wajah sebaiknya harus berhati-hati untuk mempertahankan kesimetrisan wajah dari

segi estetik. Bagian kulit yang tidak ditumbuhi oleh rambut dan berfungsi untuk melapisi tangan

dapat diambil dari batas tulang hasta dan telapak kaki dengan penyesuaian warna, tekstur dan

ketebalan yang tepat. Graft dengan pigmen yang lebih gelap diperoleh dari preposium (kulup),

scrotum, dan labia minora (Rives, 2006:5).Daerah donor untuk STSG dapat diambil dari daerah

mana saja di tubuh seperti perut, dada, punggung, pantat, anggota gerak lainnya. Namun,

umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha (Heriady, 2005:2). Daerah donor

dari paha lebih disukai karena daerah ini lebih lebar dan lebih mudah sembuh (Bakar, 2003:1).

Daerah pantat juga dapat digunakan sebagai daerah donor, tetapi biasanya pasien akan mengeluh

nyeri setelah operasi dan akan memerlukan bantuan untuk merawat luka. Menurut Rives(2006),

kulit kepala dapat digunakan pada prosedur FTSG untuk melapisi daerah wajah yang luas dan

terutama berguna untuk luka bakar yang hebat dengan ketersediaan daerah donor yang terbatas.

Untuk luka pada tangan, daerah lengan atas bagian dalam dapat dipertimbangkan untuk dijadikan

daerah donor.

2. Daerah resipien

Komponen penting yang menjamin suksesnya skin graft adalah persiapan pada daerah resipien.

Kondisi fisiologis pada daerah resipien harus mampu menerima serta memelihara graft itu

sendiri. Skin graft tidak akan dapat bertahan hidup pada jaringan yang tidak dialiri darah. Skin

graft akan dapat bertahan hidup pada periosteum, perikondrium, dermis, fasia, otot, dan

jaringan granulasi.

Pasien dengan luka akibat aliran vena yang lamban (stasis vena) atau ketidakcukupan arteri

perlu untuk diobati terlebih dahulu sebelum melakukan pemindahan kulit. Hal ini dilakukan

untuk meningkatkan kemungkinan graft dapat bertahan hidup (Rives, 2006:5). Luka juga harus

bebas dari jaringan yang mati dan bersih dari bakteri. Bakteri yang berjumlah lebih dari

100.000/cm² akan berkumpul sehingga dapat menyebabkan graft gagal.

E. PROSES PENYEMBUHAN

Masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu:

1. Perlekatan dasar

Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang tipis merupakan

proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan telah benar-benar terjadi.

2. Penyerapan Plasma

Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft merupakan fase

penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada luka dengan aksi kapiler melalui struktur

seperti spon pada graft dermis dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah

pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft.

Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 2-3 hari

hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan mengalami edema

dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%.

3. Revaskularisasi

Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan mekanisme yang belum

diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme, sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki

pada hari ke 6-7 setelah operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan

revaskularisasi, graft tidak akan mampu bertahan hidup.

4. Pengerutan luka

Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang berhubungan

dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada

wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung.

Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen

ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft.

5. Regenerasi

Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit berlangsung. Pada

STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit pada daerah graft yang sangat tipis.

Graft mungkin akan kering dan sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang

tampak kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu

dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal.

6. Reinnervasi

Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer. Kembalinya sensibilitas

pada graft juga merupakan proses sentral. Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan

pertama tetapi belum akan sempurna hingga beberapa tahun.

7. Pigmentasi

Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang hampir serupa

dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi

hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya

akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6

bulan atau lebih.

F. KOMPLIKASI

Skin graft banyak membawa resiko dan potensial komplikasi yang beragam tergantung dari jenis luka

dan tempat skin graft pada tubuh. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain (Blanchard, 2006:2):

1. Kegagalan graft

Menurut Revis (2006), skin graft dapat mengalami kegagalan karena sejumlah alasan. Alasan yang

paling sering terjadi adalah adanya hubungan yang kurang baik pada graft atau kurangnya

perlekatan pada dasar daerah resipien. Timbulnya hematom dan seroma dibawah graft akan

mencegah hubungan dan perlekatan pada graft dengan lapisan dasar luka. Pergerakan pada graft

atau pemberian suhu yang tinggi pada graft juga dapat menjadi penyebab kegagalan graft.

Sumber kegagalan yang lain diantaranya adalah daerah resipien yang buruk. Luka dengan

vaskularisasi yang kurang atau permukaan luka yang terkontaminasi merupakan alasan terbesar

bagi kegagalan graft. Bakteri dan respon terhadap bakteri akan merangsang dikeluarkannya enzim

proteolitik dan terjadinya proses inflamasi pada luka sehingga akan mengacaukan perlekatan

fibrin pada graft. Teknik yang salah juga dapat menyebabkan kegagalan graft. Memberikan

penekanan yang terlalu kuat, peregangan yang terlalu ketat atau trauma pada saat melakukan

penanganan dapat menyebabkan graft gagal baik sebagian ataupun seluruhnya.

2. Reaksi penolakan terhadap skin graft

3. Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien.

4. Cairan yang mengalir keluar dari daerah graft.

5. Munculnya jaringan parut

6. Hiperpigmentasi

7. Nyeri

Nyeri dapat terjadi karena penggunaan staples pada proses perlekatan graft atau juga karena

adanya torehan, tarikan atau manipulasi jaringan atau organ (Long, 1996:60). Hal ini diduga

bahwa ujung-ujung saraf normal yang tidak menstransmisikan sensasi nyeri menjadi mampu

menstransmisikan sensasi nyeri (Smeltzer, 2002:214). Reseptor nyeri yang merupakan serabut

saraf mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel mast, folikel rambut, kelenjar keringat

dan melepaskan histamin, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang tergolong

stimuli kimiawi terhadap nyeri. Nosiseptor berespon mengantar impuls ke batang otak untuk

merespon rasa nyeri.

8. Hematom

Hematom atau timbunan darah dapat membuat kulit donor mati. Hematom biasanya dapat

diketahui lima hari setelah operasi. Jika hal ini terjadi maka kulit donor harus diambil dan diganti

dengan yang baru (Perdanakusuma, 2006:1). Hematom juga menjadi komplikasi tersering dari

pemasangan graft.

9. Kulit berwarna kemerahan pada sekitar daerah graft

G. PENATALAKSANAAN

Graft atau cangkokan diperoleh dengan berbagai instrumen : pisau tipis seperti silet, pisau graf kulit,

dermatom bertenaga-listrik atau-udara. Cangkokan kulit diambil dari lokasi “donor” atau “host” dan

dipasangkan pada lokasi yang dikehndaki yang disebut lokasi “resipien” atau “graf bed”. Agar cangkokan

kulit dapat hidup dan efektif, beberapa persyaratan harus dipenuhi :

Lokasi resipien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi fisiologi yang normal dapat

berlangsung kembali.

Cangkokan harus melekat rapat dengan dasar (bed) lokasi resipien (untuk menghindari penumpukan

darah atau cairan)

Cangkokan harus terfiksasi kuat (terimobilisasi) sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi resipien.

Daerah pencangkokan harus bebas dari infeksi.

Dalam pemasangan pada lokasi resipien, cangkokan kulit atau graf dapat dijahitkan atau tidak ada lokasi

tersebut. Cangkokan ini bisa dipotong dan dibentangkan seperti jala agar menutupi suatu daerah yang

lebar. Proses revaskularisasi (pembentukan kembali pasokan darah) dan pelekatan kembali cangkokan

kulit pada dasar lokasi resipien dinamakan “take”.

Setelah cangkokan kulit terpasang pada tempatnya, cangkokan ini dapat dibiarkan terbuka (pada daerah

yang tidak mungkin dimobilisasi) atau di tutupdengan kasa pembalut tipis atau pembalut tekan

menurut daerahnya.

Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di Rumah : pasien diminta untuk menjaga agar daerah

tempat pencangkokan sedapat mungkin dimobilisasi. Untuk cangkokan muka, aktivitas yang

menggunakan tenaga berlebihan harus dihindari. Cangkokan pada tangan atau lengan dapat di

mobilisasi dengan bidai. Kalau cangkokan dipasang pada ekstremitas bawah, bagian tersebut harus

ditinggikan karena jalinan kapiler yang baru bersifat rapuh. Jika ambulasi memungkinkan, pasien dapat

mengenakanstokis elastik untuk mengimbangi tekanan vena.

Kalau cangkokan tampak berwarna merah muda, keadaan ini menunjukkan terjadinya vaskularisasi.

Setelah 2 hingga 3 minggu kemudiann dilakukan pengurutan (masase), untuk melembabkan cangkokan

dan menstimulasi sirkulasi darah. Pemakaian bantal pemanas atau pajatan matahari harus dihindari

untuk mencegah kemungkinan luka bakar dan trauma kulit selanjutnya.