LAPORAN HASIL TUTORIAL BLOK 3.1. Skenario III Lansia dengan HHD Kelompok III

Nama Kelompok: Ketua Sekretaris I Sekretaris II : Khalia Febriyani : Mega Nur Amalia : Rahmatika Purnamaningrum Samuel Indriatama Dimas Nurmaafi Berlian Kusuma Dewi Yulanticha Diaz Ahwalia Aziza Chairunnisa Rahmatina Nur Laila Safitri Lailia Nuraini Putri Nurmasari Reni Kusumastuti (13218) (13216) (13219) (13162) (13189) (13195) (13198) (13211) (13212) (13220) (13221) (13227)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2011

SKENARIO 3

BLOK

: 3.1

HARI/TANGGAL : Kamis, 29 September 2011

MINGGU KE : 3 HADIR : 12/ TIDAK HADIR : / Lansia dengan HHD

LBM/ TOPIK : 3

Lansia dengan HHD Bp. Parto, 70 tahun datang ke Poli Jantung untuk control rutin, ia terdiagnosis HHD (Hypertensive Heart Disease). Ia datang ke poli diantar oleh anaknya dengan menggunakan kursi roda. Saat dikaji didapatkan data TD = 200/140mmHg, nadi 112 X / mnt irreguller, pasien tampak sesak jika beraktivitas misalnya sejauh 100 meter. Pada control sebelumnya Tn. Parto telah diberi edukasi mengenai respon meninggalkan kebiasaan merokok. Di poli direncanakan dilakukan EKG, Echocardiografi dan uji laboratorium serta Rontgen thorax untuk mengevaluasi adanya komplikasi. STEP I HHD : Istilah yang diberikan kepada segala macam penyakit jantung yang disebabkan oleh hipertensi, misalnya : Left Ventrikel Hipertrofi dll. HHD ini disebabkan oleh hipertensi lama dan berkepanjangan yang tiak tertangani dengan baik. STEP 2 1. Adakah tingkatan hipertensi? Jika ya, jelaskan! 2. Jelaskan patofisiologi HHD! 3. Apa sajakah manifestasi klinis HHD? 4. Komplikasi HHD? 5. Bagaimana manajemen farmakologi dan non farmakologi HHD? 6. Pemeriksaan penunjang HHD? 7. Bagaimana respon fisiologis kardiovaskuler pada Lansia? Apa peran perawat dalam edukasi 8. Askep HHD dan pengkajian pasien dengan HHD! 9. Apa faktor resiko terjadinya HHD 10. Bagaimana peran perawat dalam promosi kesehatan agar Tn Parto berhenti merokok? 11. Bagaimana gambaran abnormal 12. Bagaimana pencegahan HHD baik primer maupun sekunder? 13. Sejauh mana dampak edukasi pada pasien HHD? (Berd. Jurnal). STEP 3 9. Faktor resiko terjadinya HHD dapat dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu : a. Faktor resiko yang tidak bisa diubah, ini meliputi :

- usia ; umur yang semakin menua mengakibatkan penurunan pada sistem kardiovaskuler, hal ini meningkatkan resiko terjadinya penyakit HHD - jenis kelamin ; laki- laki lebih beresiko terkena HHD, mengingat kebiasaan merokok dan minum alkohol pada pria lebih tinggi disbanding wanita - keturunan/ riwayat keluarga - Ras b. Faktor resiko yang bisa diubah - konsumsi garam; garam bersifat mengikat cairan sehingga membuat darah menjadi pekat dan bisa menyumbat jantung -Obesitas -Gaya hidup 12. Pencegahan HHD a) Perubahan life style, misalnya dengan berhenti merokok, mengurangi minum-minuman beralkohol dll b) Menjaga tekanan darah c) Mecegah emosi d) Menjaga BMI (Body Mass Index) < 25 e) Exercise (minimal 1 hari 30 menit secara reguller) f) Menurunkan intake alcohol (max 10 gram alkohol) g) Jangan mengonsumsi analgesic yang mengandung narkotik h) Meningkatkan intake suplemen asam folat i) Makan makanan yang mengandung serat tinggi, tinggi kalium dan rendah Natrium (< 6 gr/ hari) j) Pengelolaan stress (dengan menjalin hubungan erat dengan orang lain, misalnya mengikuti sebuah organisasi RT/RW, kelompok pengajian/ kelompok gereja)

2. PATOFISIOLOGI HHD Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi adalah satu hal komplek yang melibatkan banyak faktor yang saling mempengaruhi, yaitu hemodinamik, struktural, neuroendokrin, seluler, dan faktor molekuler. Di satu sisi, faktor-faktor ini memegang peranan dalam perkembangan hipertensi dan komplikasinya, di sisi lain peningkatan tekanan darah itu sendiri dapat memodulasi faktor-faktor tersebut. Peningkatan tekanan darah menyebabkan perubahan yang merugikan pada struktur dan fungsi jantung melalui 2 cara: secara langsung melalui peningkatan afterload, hal ini disebabkan karena sel miosit membesar karena jantung memompa dengan berat sehingga menyebabkan hipertrofi otot jantung secara tidak langsung melalui nuerohormonal terkait dan perubahan vascular, hal ini terkait sistem RAA (Renin, Angiotensin, Aldosteron).

5. Pentalaksanaan Farmakologi dan Nonfarmakologi a) Farmakologi Diuretic -> berfungsi untuk mengeluarkan Na dari tubuh sehingga menurunkan volume darah dan membuat jantung lebih mudah untuk memompa darah. Diuretik biasanya pada mulanya diberikan dalam dosis rendah lalu meningkat secara bertahap. Selain itu, obat ini juga sebaiknya diberikan pagi hari, karena apabila diberikan malam hari dapat mengganggu istirahat pasien. Batasi juga minum pasien apabila mengkonsumsi obat ini. blocker -> membuat pembuluh darah menjadi vasodilatasi, sehingga darah lebih leluasa untuk lewat ACE Inhibitor -> menghambat angiotensin I berubah menjadi angiotensin II, bersifat vasodilatasi dan biasanya penggunaannya seumur hidup b) Non Farmakologi Permen karet bernikotin Manajemen stress -> misalnya: dengan menggunakan tehnik relaksasi Minum Cincau Daun papaya, semangka, melon

1. Tingkatan Hipertensi Systole Prehipertensi Derajat I Derajat II (berat) Derajat III 120 - 139 140 159 > 160 179 > 180 Diastole 80-89 90 99 > 100 109 >110

7.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada Jantung : Pada miokardium terjadi brown atrophy disertai akumulasi lipofusin (aging pigment) pada serat-serat miokardium.

Terdapat fibrosis dan kalsifikasi dari jaringan fibrosa yang menjadi rangka dari jantung. Selain itu pada katup juga terjadi kalsifikasi dan perubahan sirkumferens menjadi lebih besar sehingga katup menebal. Bising jantung (murmur) yang disebabkan dari kekakuan katup sering ditemukan pada lansia.

Terdapat penurunan daya kerja dari nodus sino-atrial yang merupakan pengatur irama jantung. Sel-sel dari nodus SA juga akan berkurang sebanyak 50%-75% sejak manusia berusia 50 tahun. Jumlah sel dari nodus AV tidak berkurang, tapi akan terjadi fibrosis. Sedangkan pada berkas His juga akan ditemukan kehilangan pada tingkat selular. Perubahan ini akan mengakibatkan penurunan denyut jantung.

Terjadi penebalan dari dinding jantung, terutama pada ventrikel kiri. Ini menyebabkan jumlah darah yang dapat ditampung menjadi lebih sedikit walaupun terdapat pembesaran jantung secara keseluruhan. Pengisian darah ke jantung juga melambat.

erjadi iskemia subendokardial dan fibrosis jaringan interstisial. Hal ini disebabkan karena menurunnya perfusi jaringan akibat tekanan diastolik menurun.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada Pembuluh darah :

Hilangnya elastisitas dari aorta dan arteri-arteri besar lainnya. Ini menyebabkan meningkatnya resistensi ketika ventrikel kiri memompa sehingga tekanan sistolik dan afterload meningkat. Keadaan ini akan berakhir dengan yang disebut Isolated aortic incompetence. Selain itu akan terjadi juga penurunan dalam tekanan diastolik.

Menurunnya respons jantung terhadap stimulasi reseptor -adrenergik. Selain itu reaksi terhadap perubahan-perubahan baroreseptor dan kemoreseptor juga menurun. Perubahan respons terhadap baroreseptor dapat menjelaskan terjadinya Hipotensi Ortostatik pada lansia.

Dinding kapiler menebal sehingga pertukaran nutrisi dan pembuangan melambat.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada Darah :

Terdapat penurunan dari Total Body Water sehingga volume darah pun menurun. Jumlah Sel Darah Merah (Hemoglobin dan Hematokrit) menurun. Juga terjadi penurunan jumlah Leukosit yang sangat penting untuk menjaga imunitas tubuh. Hal ini menyebabkan resistensi tubuh terhadap infeksi menurun.

Edukasi : Pentingnya exercise Dianjurkan makan makanan yang tinggi serat Edukasi dengan menggunakan perangkat multimedia Pamphlet panduan makan bagi Lansia Hipertensi

13. Dampak edukasi pada pasien HHD sifatnya subjektif, tergantung orangnya, ada orang yang langsung sadar lalu berubah ke pola hidup sehat, ada juga yang pasif. Terkadang ada individu yang berprinsip untuk menikmati hidup, karena hidup hanya sekali, dan Hidup Mati hanya Tuhan yang menentukan. Dampak edukasi biasa pada individu yang memiliki prinsip seperti itu akan kurang efektif, itulah tantangan kita sebagai calon perawat professional untuk menemukan metode-metode edukasi yang efektif berdasarkan Evidence Based Nursing. 4. Komplikasi HHD meliputi : Left Ventrikel Hipertrofi (pembesaran pada ventrikel kiri) Valvular desease Heart failure Miokardial Iskemia Cardiac Arythmia Syncope/ Pingsang -> disebabkan penurunan tekanan darah

Retensi pembuluh darah meningkat bisa mennimbulkan nyeri dan pada akhirnya bisa terjadi stroke Terjadi Spasmus arteriola pada retina Terjadi oedema pada ginjal

3. Manifestasi Klinis HHD Manifestasi klinis HHD tergantung pada tingkat keparahannya. Pada stage LVH (Left Ventrikel Hyperthrofi) sifatnya masih asymptomatik. Namun ada beberapa manifestasi klinis yang bisa di kenali, seperti Angina pectoris, Cardiac Arrythmia, Kelelahan, Sesak nafas, Gambaran EKG tidak teratur, dll. 6. Pemeriksaan Penunjang HHD EKG Rontgen dada CT Scan Kateterisasi jantung Echocardiografi Endoskopi

10. Promosi kesehatan yang tepat untuk Tn Parto : Metode promosi kesehatan bagi Tn Parto bisa bermacam, misalnya dengan diskusi, audio visual (iklan, video), pendekatan role model (keluarga Tn Parto ikut menemani pasien, memberi dukungan pada Tn Parto dll) 8. Pengkajian : a. Pengkajian -

Aktivitas/ Istirahat Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton. Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea. Sirkulasi-

Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.

-

Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.

-

Integritas Ego Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.-

Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara. Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).

-

Makanan/cairan Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic-

Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria. Neurosensori

-

Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

-

Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan. Nyeri/ ketidaknyaman Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.

-

Pernafasan Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.-

Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis. Keamanan Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

b. Diagnosa yang mungkin muncul-

penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.

-

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.-

Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

c. Intervensi Keperawatan-

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. Batasan karakteristik : TD abnormal saat aktivitas, HR abnormal, verbal report lemah, fatigue. Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur. Intervensi :

a.

Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).

b.

Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).

c.

Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).

d.

Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).

e.

Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).

- penurunan

curah

jantung

berhubungan

dengan

peningkatan

afterload,

vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular. Batasan karakteristik : takikardi, perubahan ekg, fatigue, dyspnea,

Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard. Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien. Intervensi : a) Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.

b) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer. c) Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.

d) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler. e) f) Catat edema umum. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.

g) Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi h) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan i) j) Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

k) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

l)

Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

m) Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi

Step 4 SKEMADefinisi Patofisiologi HHD (Hypertensive Heart Disease) Konsep Manifestasi Klinis Faktor Resiko Komplikasi Peran Perawat Pemeriksaan Penunjang Asuhan Keperawatan Promosi Kesehatan Manajemen

Edukasi (Keefektifan) Non Farmakologi Farmakologi

Step 5 LO 1. hasil abnormal pada EKG, echocardiography, rontgen thorax, & pemeriksaan penunjang, dan lab terkait HHD 2 tingkatan (terkait tekanan nadi) dan klasifikasi hipertensi 3 Manajemen farmako dan non Farmakologi 4 Kaitan antara edukasi dengan tingkat kesadaran pasien 5 Peran perawat dalam program berhenti merokok sesuai NIC

Step 6 Mencari literatur dari berbagi sumber di Internet dan buku serta jurnal

STEP 7 1. hasil abnormal pada EKG, echocardiography, rontgen thorax, & pemeriksaan penunjang, dan lab terkait HHD Gambaran abnormal pemeriksaan diagnostic Komplikasi yang terjadi setelah HHD adalah pembesaran ventrikel kiri (LVH). Sehingga pemeriksaan diagnostic untuk LVH adalah: a. Elektrokardiogam Tidak secara langsung menentukan adanya hipertrofi tetapi merupakan gambaran vector listrik karena perubahan anatomi.-

Peningkatan voltase pada hantaran prekordial : gelombang R sangat tinggi (>sama dengan 25 mm) dan gelombang S sangat dalam (>_ 25 mm)

-

Gelombang R yang tinggi di aVL (>_13mm) Depresi asimetris segmen ST Durasi QRS antara 0,08 detik 0,12 detik karema dinding ventrikel yang tebal.

b. Echocardiogram-

Pengukuran dimensi ruang ventrikel kiri saat akhir diastole dan akhir systole. Diameter ventrikel kiri normal akhir diastole = 40 tahun, kawin, sudah berhenti merokok, termasuk perokok berat, merokok > 20 batang perhari Kesimpulan : modal utama berhenti merokok adalah niat dan tekad yang kuat dari perokok itu sendiri Kebanayakan alasan responden berhenti merokok adalah : kesehatan, organisasi keagamaan dan keluarga

Metode-metode untuk Berhenti Merokok Ada dua metode yang selama ini dikembangkan para ahli dalam dunia rokok untuk menghentikan kecanduan terhadap rokok (dalam Jacken, 2002). Yakni metode yang mengandalkan perubahan perilaku dan metode yang mengandalkan terapi obat-obatan, berikut penjelasannya:

1. Metode yang Mengandalkan Perubahan Perilaku Yang dimaksud metode perilaku dalam menghentikan kebiasaan merokok adalah bahwa perokok berubah tanpa bantuan obat-obatan. a. Metode Cold Turkey Merode ini adalah metode yang paling sederhana dan paling mudah dimengerti tetapi juga paling banyak terjadi kegagalan. Caranya adalah tinggal berhenti saja. Metode ini tidak menggunakan perencanaan yang panjang. Perokok cukup menentukan kapan dia akan melakukannya. b. Cognitive Behavioral Therapy atau Terapi Perilaku Kognitif Inti dari pendekatan ini ialah pengetahuan atau kesadaran akan perilaku menjadi dasar untuk merubah perilaku ke arah yang diinginkan. Perokok hanya akan merubah perilaku buruk merokok kalau dia tahu bahwa merokok itu buruk. Dengan pengetahuan itu, dia berusaha merubah perilaku.dari suka merokok menjadi berhenti merokok dengan mengetahui sifat atau keadaan yang menyebabkan dia merokok. c. Aversive Conditioning atau Pengkondisian Berbalik Teknik ini sangat unik, yaitu memasangkan (pairing) sebuah stimulus atau masukan yang negatif (bisa perilaku atau pikiran) dengan perilaku yang ingin dirubah. Sulit dipahami, tetapi contoh ini bisa membantu: a) Merokok terus menerus tanpa berhenti sampai muntah. b) Saat sedang merokok membayangkan hal buruk akibat merokok. c) Membuat kontrak pengeluaran uang.

2. Metode yang Mengandalkan Terapi dan Obat-Obatan a. Nicotine Replacement Therapy atau Terapi Penggantian Nikotin Dalam metode ini, nikotin yang biasanya didapat dari rokok diganti sumbernya dengan nikotin yang didapat dari kulit (susuk nikotin atau transedental nicotine), mukosa hidung (nikotin sedot hidung), dan mukosa mulut (permen karet nikotin). b. Pemberian obat-obatan bukan nikotin c. Metode Akupuntur d. Metode Hipnotis Untuk menghentikan kebiasaan merokok, hipnotis digunakan karena mampu merubah perilaku orang secara setengah sadar tetapi sukarela. Artinya, jika pada saat trance dia diberi intervensi oleh penghipnotis bahwa merokok itu buruk dan dia harus berhenti, maka pada saat dia sadar kembali, besar kemungkinan dia akan berhenti, sekalipun dia tidak tahu siapa yang menyuruhnya berhenti.

Rokok bebas nikotin dan permen pengganti rokok lebih baik digunakan untuk membantu berhenti merokok dibandingkan dengan rokok bernikotin rendah. Rokok bebas

nikotin mengandung 0,05 miligram nikotin per batang rokok, sedangkan rokok bernikotin rendah mengandung 0,3 miligram nikotin per batang rokoknya. Sebagai perbandingan, rokok yang sebenarnya mengandung 0,7-1 miligram nikotin per batangnya. Para peneliti memberikan 53 orang rokok bebas nikotin, 52 orang rokok rendah nikotin dan sisanya permen pengganti rokok, percobaan ini dilakukan selama 6 minggu. Hasil yang didapatkan perokok yang mengonsumsi rokok bebas nikotin dan permen pengganti rokok lebih sedikit mengalami withdrawal (sakau) dibandingkan dengan perokok yang mengonsumsi rokok rendah nikotin. Ilmuwan menduga, rokok rendah nikotin lebih memungkinkan seseorang untuk merokok lebih banyak untuk mendapatkan kompensasi jumlah nikotin yang hilang. Sedangkan rokok bebas nikotin tidak menimbulkan perasaan tersebut. Hasil penelitian ini telah dilaporkan dalam jurnal Addiction.

5. Peran perawat dalam program berhenti merokok sesuai NIC Smoking Cessation Assistance a. Catat status merokok pasien saat ini + riwayat merokok b. Member nasihat yang jelas dan konsisten pada perokok untuk berhenti merokok c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi alasan dan hambatan dalam berhenti merokok d. Beritahu pasien tentang gejala fisik pasien saat berhenti merokok, seperti : menghabiskan waktu dengan teman yang bukan perokok, relaksasi, Olah Raga, Menghabiskan waktu di tempat yang tidak dibolehkan untuk merokokna dapat merusak kemauan e. Bantu pasien untuk menghindari diet saat dalam program kar f. Ikuti pasien selama 2 tahun jika mungkin, untuk memberikan semangat dan dorongan g. Rancang untuk menjaga kontak telepon yang sering dengan pasien (missal : untuk memperkuat puasa merokok, memberikan ucapan atas kemajuan) h. Mendorong pasien yang kambuh untuk mencoba kembali i. Bantu pasien dengan beberapa kesepakatan verbal (bantu pasien untuk menemukan alasan mereka kambuh, yakinkan pasien bahwa ia tidak gagal, yakinkan bahwa banyak yang bisa dipelajari dari pemulihan ini)