BAB IPENDAHULUAN

I. 1 Latar belakangDepartemen Kesehatan menyebutkan bahwa pada survey tahun 2007 angka kematian ibu (AKI) 226 per 100.000 kelahiran hidup.1 Sekitar 5 tahun sebelumnya Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menerangkan bahwa angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 1998-2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Dari pernyataan di atas terdapat penurunan angka kejadian, namun angka tersebut masih cukup jauh dari tekad pemerintah yang menginginkan penurunan angka kematian maternal menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup untuk tahun 2010. Angka kematian maternal ini merupakan yang tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Angka kematian maternal di Singapura dan Malaysia masing-masing 5 dan 70 orang per 100.000 kelahiran hidup.2Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan (40- 60%), infeksi (20-30%) dan keracunan kehamilan (20-30%), sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan (Rosaningtyas, 2009).Perdarahan dapat terjadi baik selama kehamilan, persalinan maupun masa nifas. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus, dan sebab perdarahan. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Di AS pada tahun 1997 terdapat 2,8 kasus perdarahan dari 1000 persalinan. Di RSCM (1971-1975) terdapat 1 kasus perdarahan dari 125 persalinan terdaftar. Di RSSA (2003-2004) terdapat 1 kasus dari 33 persalinan terdaftar. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta yang menyebabkan kehilangan darah lebih dari 800 ml. Dari 12 kematian langsung yang disebabkan perdarahan, 3 diantaranya oleh karena plasenta previa. Penyebab lainnya biasanya disebabkan oleh lesi lokal pada vagina atau serviks (Cuningham, 2007).Angka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di AS resiko terjadinya placenta previa meningkat 1,5 sampai 5 kali lipat pada wanita dengan riwayat SC (sectio cesaria). Pada wanita dengan faktor kehamilan pada usia lebih dari 35 tahun, multipara, riwayat dilatasi dan kuretase, dan merokok akan meningkatkan resiko terjadinya placenta previa (Miller, 2009). Oleh karena angka kematian yang cukup tinggi dan juga kejadian yang cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya plasenta previa, maka penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta previa dari faktor risiko, etiologi hingga upaya penatalaksanaannya.

II. 2 Tujuan1. Tujuan umumMengetahui dan memahami mekanisme terjadinya plasenta previa serta mengetahui penatalaksanaan gejala dan keluhan yang timbul pada wanita dengan plasenta previa

2. Tujuan Khususa. Menjelaskan tentang plasenta previa pada kasusb. Mengetahui terapi pada pasien dengan keluhan dan gejala plasenta previa

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan klasifikasiPlasenta previa adalah suatu kelainan dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri (Ohio State University, 2003).

Gambar 1. Implantasi Normal Plasenta Menurut Cunningham (2007) :1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir ostium uteri internum4. Low-laying placenta (Plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum

Sumber : http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs018.php32.2 EpidemiologiPlasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu (Miller, 2009). 2.3 EtiologiPlasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek2. Mioma uteri3. kuretase yang berulang4. Umur lanjut5. Bekas seksio sesarea6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) (. Martaadisoebrata, 2005).Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum (. Martaadisoebrata, 2005).Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya (penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan multipel (Stoppler, 2005). Menurut Sarwono (2005), plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. Plasenta previa berhubungan dengan paritas dan umur penderita. Hal ini dapat dilihat pada tabel dan grafik 1 tentang hubungan plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya (Wiknjosastro, 2005).

Tabel 1. Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya diRS Dr. Cipto Managunkusumo Jakarta tahun 1971-1975 UMURPRIMIGRAVIDA (%)MULTIGRAVIDA (%)

15-191,71,6

20-242,36,9

25-292,97,9

30-341,79,7

>355,69,5

JUMLAH2,27,7

Grafik 1. Insiden plasenta previa dan solusio plasenta di Parkland Hospital dari tahun1988 sampai 1999 2.4 PatofisiologiMenurut DeCherney dan Nathan (2003), perdarahan pada plasenta previa mungkin berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut :a. Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari manipulasi intravagina (Vaginal Touchae)b. Infeksi pada plasenta (Plasentitis)c. Ruptur vena desidua basalis

2.5 Gejala klinik1. Perdarahan tanpa nyeriPasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus (Martaadisoebrata, 2005).Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim (Martaadisoebrata, 2005).Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya (Martaadisoebrata, 2005). Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru (Martaadisoebrata, 2005).Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka (Martaadisoebrata, 2005). 2.Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul (Martaadisoebrata, 2005).3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak (Martaadisoebrata, 2005).4. Perdarahan pasca persalinanPada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik.5. Infeksi nifasSelain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan merupakan port d entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemia karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 2.6 DiagnosaDiagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang (Wiknjosastro, 2005) : Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri. Pemeriksaan fisik : Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar. Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah; Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung; Bila pemeriksa sudah cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus. Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras. Pemeriksaan penunjang : Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan USG abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat.

2.7 Diagnosa Banding (Hanafiah, 2004)Gejala dan tandaFaktor predisposisiPenyulit lainDiagnosis

* Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >28 minggu* Darah segar *Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi braxton hicks atau koitus* multipara* mioma uteri* usia lanjut*kuretase berulang* bekas SC* merokok

* Syok* perdarahan setelah koitus* Tidak ada kontraksi uterus* Bagian terendah janin tidak masuk PAP*Bisa terjadi gawat janinPlasenta previa

* Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap* Warna darah kehitaman dan cair, tapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru* Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan berwarna merah segar. * Hipertensi* versi luar*Trauma abdomen* Polihidramnion* gemelli* defisiensi gizi* Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah (tersembunyi)* anemia berat* Melemah atau hilangnya denyut jantung janin* gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin* Uterus tegang dan nyeriSolusio plasenta

* Perdarahan intraabdominal dan/atau vaginal* Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yg kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas)* Riwayat seksio sesarea*Partus lama atau kasep*Disproporsi kepala /fetopelvik*Kelainan letak/presentasi*Persalinan traumatik*Syok atau takikardia*Adanya cairan bebas intraabdominal*Hilangnya gerak atau denyut jantung janin*Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas.* Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian2 janin mudah dipalpasiRuptur uteri

*Perdarahan berwarna merah segar.* Uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya bekuan darah setelah 7 menit* Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah* solusio plasenta* janin mati dalam rahim* eklamsia* emboli air ketuban* perdarahan gusi* gambaran memar bawah kulit* perdarahan dari tempat suntikan jarum infusGangguan pembekuan darah

2.8 PenangananSetiap ibu hamil dengan perdarahan antepartum harus segera dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi, tanpa dilakukan pemeriksaan dalam terlebih dahulu. Perdarahan yang pertama kali jarang mengakibatkan kematian dengan syarat tidak dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, sehingga masih cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah (Hanafiah, 2005).Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar Hb Jumlah perdarahan yang terjadi Umur kehamilan/taksiran BB janin Jenis placenta previa Paritas dan kemajuan persalinan (Hanafiah, 2004)Penanganan pasien dengan plasenta previa ada 2 macam, yaitu:1. Penanganan Pasif / EkspektatifDahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun sekarang ternyata terapi ekspektatif dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut: Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritasKriteria penanganan ekspektatif: Umur kehamilan kurang dari 37 minggu Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 % atau lebihPerdarahan pada plasenta previa pertama kali terjadi biasanya sebelum paru-paru janin matur sehingga penanganan pasif ditujukan untuk meningkatkan survival rate dari janin. Langkah awal adalah transfusi untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk mencegah persalinan prematur sampai usia kehamilan 36 minggu. Sesudah usia kehamilan 36 minggu, penambahan maturasi paru-paru janin dipertimbangkan dengan beratnya resiko perdarahan mayor. Kemungkinan terjadi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan IUGR harus dipertimbangkan. Sekitar 75% kasus plasenta previa diterminasi pada umur kehamilan 36-38 minggu (Hanafi, 2005).Dalam memilih waktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan tes maturasi janin meliputi penilaian surfaktan cairan amnion dan pengukuran pertumbuhan janin dengan USG. Penderita dengan umur kehamilan antara 24-34 minggu diberikan preparat tunggal betamethason (12 mg im 2x1) untuk meningkatkan maturasi paru janin. Berdasarkan data evidence based medicine didapatkan pemakaian preparat ganda steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping yang berbahaya bagi ibu dan bayi (Hanafi, 2005). Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Setelah kondisi stabil dan terkontrol, penderita diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan ulang (Nathan, 2003).2. Penanganan aktif / terminasi kehamilanTerminasi kehamilan dilakukan jika janin yang dikandung telah matur, IUFD atau terdapat anomali dan kelainan lain yang dapat mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan aktif dan banyak.Kriteria penanganan aktif/terminasi kehamilan: Umur kehamilan >/= 37 minggu, BB janin >/= 2500 gram Perdarahan banyak 500 cc atau lebih Ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr % (Hanafi, 2005)Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut : Perdarahan banyak atau sedikit Keadaan ibu dan anak Besarnya pembukaan Tingkat plasenta previa ParitasAda 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam (Wiknjosastro, 2005).Persalinan per vaginam dapat berupa : Pemecahan ketuban Versi Braxton Hicks Cunam Willet-GaussPemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan persalinan pervaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan (Wiknjosastro,2005).Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanan kedua cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan (Wiknjosastro, 2005).Cara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan perdarahan, tetapi tidak selalu menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi sirkulasi darah uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian janin. Oleh karena itu, cara ini biasanya dilakukan pada janin yang telah mati, janin yang prognosis untuk hidup di luar uterus kurang baik, atau pada multipara yang persalinannya lebih lancar sehingga tekanan pada plasenta tidak terlalu lama (Nathan, 2003).Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara persalinan terpilih. Di rumah sakit dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 90% dari semua kasus plasenta previa. Gawat janin bukan merupakan kontraindikasi dilakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki misalnya penanganan syok hipovolemik dengan resusitasi cairan intravena dan darah (Nathan, 2003).Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang merupakan indikasi mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika dengan pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul, maka seksio sesaria harus dilakukan (Hanafiah, 2004).Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauteri, baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria masih lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesaria pada multigravida yang telah mempunyai anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari kehamilan berikutnya (Hanafiah 2004).Persiapan untuk resusitasi janin perlu dilakukan. Kemungkinan kehilangan darah harus dimonitor sesudah plasenta disayat. Penurunan hemoglobin 12 mg/dl dalam 3 jam atau sampai 10 mg/dl dalam 24 jam membutuhkan transfusi segera. Komplikasi post operasi yang paling sering dijumpai adalah infeksi masa nifas dan anemia (Nathan, 2003).Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentingan ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati (Nathan, 2003).

Bagan penanganan Plasenta Previa

2.9 KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah : a. Perdarahan dan syok.b. Infeksi.c. Laserasi serviks.d. Prematuritas atau lahir mati

2.10 PrognosisDengan penanggulangan yang tepat kematian ibu karena plasenta previa seharusnya dapat ditanggulangi. Sejak dilakukan penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Dengan persalinan seksio sesarea, fasilitas transfusi darah, dan metode anestesi yang benar kematian ibu dapat diturunkan sampai kurang dari 1%. Sedang kematian perinatal yang dihubungkan dengan plasenta previa sekitar 10% (Peedicayil, 1992).

BAB IIIKASUS

III.1 IDENTITAS PASIENNama : Ny. UUmur : 28 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Kobar-24, Desa Kalirejo, Kecamatan Salaman, MagelangPekerjaan : Ibu rumah tanggaPerkawinan: KawinAgama: IslamPendidikan : SLTPSuku : JawaAsuransi: JamkesmasTgl Masuk RS:12 Maret 2012 (pukul 17.35 WIB)III.2 ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan tanggal 12 Maret 2012 (pukul 17.35 WIB)A. Keluhan Utama : G2P1A0 UK : 37 minggu + 5 hari Perdarahan sejak siang jam 12.30B. Keluhan tambahan : Nyeri (-), kenceng-kenceng (-), cairan (-), pusing (+)C. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RST dr Soedjono Magelang dengan keluhan perdarahan sejak siang jam 12.30 disertai pusing, nyeri (-), kenceng-kenceng (-), cairan (-). Sebelumnya pasien pernah perdarahan pada saat usia kehamilan 7 bulan. Pasien melakukan ANC di Puskesmas > 5x selama kehamilan, tidak teratur tiap bulannya. Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal.D. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasienE. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien.F. Riwayat Menstruasi : Menarche: 12 tahun Siklus: 30 hari Lama haid: 7 hari Banyak: 2-3x ganti pembalut Dismenorrhea: (-) HPHT: 22 - 01 - 12 HPL: 29 10 -12

G. Riwayat Perkawinan :Menikah satu kali saat usia 19 tahun, usia perkawinan 9 tahun, status masih menikahH. Riwayat Persalinan :1. Laki-laki, usia 8 tahun, spontan, bidan, 2900 gr2. Hamil ini

I. Riwayat KB : pil dan suntik

J. Riwayat Operasi : Pasien belum pernah operasi sebelumnya

K. Riwayat ANC :Kontrol ke puskesmas >5x selama kehamilan, tidak rutin. Hamil saat ini mual (-), muntah (-), perdarahan (-), riwayat trauma (-), riwayat infeksi (-) L. Kebiasaan Hidup : Merokok (-), Alkohol (-), minum obat & jamu (-)

III.3 PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTB : 147cm BB : 57kgTanda Vital: TD: 130 / 100 mmHg N: 96 x / menit RR: 18 x / menit Suhu: 36,7 CKepala: Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontokMata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-THT: Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1 T1Leher: KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax : Mammae :Simetris, membesar, areola mammae hiperpigmentasi Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / - Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Lihat status obstetriEkstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

B. STATUS OBSTETRIKInspeksi: Perut tampak buncit, letak, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka bekas SC (-)Palpasi: Leopold I: TFU 27 cm, teraba satu satu bagian besar, lunak, bokong Leopold II: Kanan : teraba bagian kecil janin Kiri : teraba bagian keras melebar seperti papan Leopold III: Teraba bagian besar,bulat, keras, kepala Leopold IV: belum masuk PAPHis : (-) Auskultasi : DJJ (+) Kesan: TFU 27 cm, presentasi kepala, pu-ki, DJJ (+, Janin intrauterine, tunggal, hidup

ANOGENITAL Inspeksi : darah keluar dari vagina berwarna merah segar Vaginal Touche: tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Hematologi tanggal 12-10-12 (pkl 18.48)PemeriksaaanHasilRange

Hb6,7/dL11.0-15.0

Ht21,7 %36.0-48.0

Eritrosit 2,77 3.50-5.50

MCV78,680.0-99.0

MCH24,126.0-32.0

MCHC30,832.0-36.0

Trombosit283.000/ uL150.000-390.000

Leukosit11,6 ribu/uL4.0-10.0

USG Plasenta pada jalan lahir, plasenta previa totalis

III.4 DIAGNOSISPlasenta Previa totalis pada sekudigravida hamil aterm

III.5 DIAGNOSIS BANDINGSolusio Plasenta, Ruptur Uteri, Gangguan pembekuan darah

III. 6 PENATALAKSANAAN Observasi keadaan umum dan vital sign Transfusi PRC Periksa Lab Rencana SC

III. 7 PROGNOSISIbu: Dubia ad BonamJanin: Dubia ad Bonam

Follow upTanggal 12-03-13, pukul 20.47 WIB dilakukan SC Lapooran tindakan SC: Stadium narkose irisan kulit pfanenstiel Dinding perut dibuka lapis demi lapis SBR dibuka, janin dilahirkan perabdominal :JK = Perempuan, BB=2500gr, PB= 48 cm, LK/LD= 34/30, AS = 7/9/9, anus (+), cacat (-), AK = hijau Plasenta dilahirkan perabdominal SBR dijahit 2 lapis Dinding perut ditutup lapis demi lapis sampai kulit Kulit dijahit subkutikuler Operasi Selesai KU post operasi BaikInstruksi Post Operasi : Awasi Vital Sign setiap 15 menit sampai stabil Infus RL: D5: Nacl 2:1:1 Injeksi Cefotaxime iv 1 gr/ 12 jam Infus Metronidazole 500ml / 8 jam Injeksi tramadol iv 1 amp / 8 jam kalnex iv Periksa lab, bila Hb < 9 maka trannsfusi PRC

TglSOAP

13/03/2013Pkl06.00WIBNyeri post operasi (+)perdarahan pervaginam Ku / kes : TSS / CM St. Generalis : T : 130 / 80 N : 76 x/mnt S : 37,6 C P : 22 x/mntSt. Puerperalis : Abdo:Perut tampak datar, TFU setinggi pusat, NT (+) Tympani, rembes luka operasi (-) Perdarahan pervaginam (+)

P2A0Post SC hari pertama

Observasi TTVPengawasan post partumMobilisasi Edukasi ASI

TanggalSOAP

14/03/2013Pkl06.00WIBNyeri post operasi (+)perdarahan pervaginam Ku / kes : TSS / CM St. Generalis : T : 130 / 80 N : 98 x/mnt S : 37,2 C P : 20 x/mntSt. Puerperalis : Abdo:Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (+) Tympani, rembes luka operasi (-) Perdarahan pervaginam (+)P2A0Post SC hari kedua

Observasi TTVPengawasan post partumMobilisasi Edukasi ASI

TanggalSOAP

15/03/2013Pkl06.00WIBNyeri post operasi (+)perdarahan pervaginam Ku / kes : TSS / CM St. Generalis : dbn T : 110 / 90 N : 86 x/mnt S : 36 C P : 20 x/mntSt. Puerperalis : Abdo:Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-) Tympani, rembes luka operasi (-) Perdarahan pervaginam (+)

P2A0Post SC hari ketiga

Observasi TTVPengawasan post partumMobilisasi Edukasi ASIPasien boleh pulangCefadroxil 3x1Asam mefenamat 3x1SF 1x1

BAB IVANALISIS KASUS

Pada kasus ini wanita, 28 tahun dengan diagnosa kematian Plasenta previa totalis. Dalam kasus ini, diagnosis Plasenta previa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur.Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G2P1A0 lahir hidup 1. Hamil 37 minggu lebih 5 hari datang ke IGD RST dr Soedjono Magelang dengan keluhan utama janin perdarahan dari jalan lahir sejak siang jam 12.30 disertai pusing, nyeri (-), kenceng-kenceng (-). Sebelumnya pasien pernah perdarahan pada saat usia kehamilan 7 bulan Pasien melakukan ANC di Puskesmas > 5x selama kehamilan, tidak teratur tiap bulannya. Tanda plasenta previa yang didapatkan dari anamnesa adalah perdarahan yang berulang tanpa disertai rasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, ditemukan tanda-tanda dari plasenta previa yaitu janin yang belum masuk PAP, kemudian pada inspeksu genitalia ditemukan darah keluar berwarna merah segar. Pemeriksaan VT tidak dilakukan karena merupkan kontraindikasi. Pada pemeriksaan laboratorium,ditemukan tanda-tanda anemia yaitu penurunan Hb diman hal tersebut merupakan salah satu komplikasi dari plasenta previa. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine,plasenta pada jalan lahir. Didapatkan kesan plasenta previa .Pada kasus ini, didapatkan faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa, yaitu pasien perokok pasif. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida dan kurangnya oksigen akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta.Hal ini akan menyebabkan plasenta harus tumbuh luas untuk mencukupi kebutuhan janin, sehingga kemungkinan perkembangan plasenta menjadi plasenta previa cukup tinggi.Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan SC karena plasenta previa totalis menghalangi seluruh bagian dari jalan lahir. Sehingga diindikasikan untuk dilakukan SC. Pemberian RL : D5 : NaCl untuk menjaga keseimbangan cairan , cefotaxim dan metronidazole diberikan untuk mengatasi infeksi dimana sefotaksim bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri dan metronidazole bekerja dengan menghambat sintseis DNA kuman, tramadol diberikan untuk mengurangui nyeri post operasi dengan bekerja pada reseptor opiat., kalnex diberikan sebagai obat anti perdarahanKomplikasi pada pasien ini ditemukan tanda-tanda anemia yaitu penurunan Hb sehingga diperlukan pemberian transfusi PRCEdukasi pada pasien ini ialah untuk memakai kontrasepsi kedepanya mengingat sudah memiliki cukup anak, menjaga higeinitas, dan mobilisasi.

BAB VPENUTUP

V.1 KESIMPULAN Pada pasien ini ditegakkan diagnosis plasenta previa totalis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan plasenta previa dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif. Pada kasus ini, didapatkan faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa, yaitu pasien perokok pasif. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida dan kurangnya oksigen akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta.Hal ini akan menyebabkan plasenta harus tumbuh luas untuk mencukupi kebutuhan janin, sehingga kemungkinan perkembangan plasenta menjadi plasenta previa cukup tinggi.

V.2 SARAN Sebaiknya petugas medis di daerah lebih berhati-hati dalam menghadapi pasien-pasien dengan perdarahan pada akhir kehamilan, terutama pada kehamilan di atas usia 7 bulan, terutama pada kasus-kasus plasenta previa totalis, karena sifat perdarahan yang bisa terjadi sewaktu-waktu yang dapat membahayakan keselamatan ibu dan janinnya. Kontrol ANC secara berkala dan penanganan yang tepat pada kasus plasenta previa diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu dan janin. Pemeriksaan USG selama kehamilan, untuk mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2001. Williams Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional

DeCherney, AH; Nathan, L. 2003. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Ninth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Hanafiah, T.M 2004. Plasenta Previa, on line, (http://www. Library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010).

Jodi L Adam, 2001, Pregnancy, third trimester Bleeding, on line, (http://www.emedicine.com/AAEM/topic363.htm, diakses tanggal 28 Agustus 2010)

Martaadisoebrata Djamhoer, Wijayanegara Hidayat, dkk. 2005. Obstetri Patologi. Jakarta. EGC.

Miller, 2009. Placenta Previa. Online, (http://www.obfocus.com/high-risk/placentaprevia.htm, diakses tanggal 28 Agustus 2010).

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri :Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi kedua. Jakarta : EGC.

Ohio State University, 2003. Placenta Previa. Online, http://medicalcenter.osu.edu/PatientEd/Materials/PDFDocs/women-in/pregnancy/placent.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010

Rosaningtyas, 2009. Hubungan Antara Paritas Dengan Plasenta Previa Di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Online, http://etd.eprints.ums.ac.id/4368/1/J500050009.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010.

Saifuddin, Abdul Bari.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

Wiknjosastro,Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

30