Nomor : 421/537/2009

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG COT KUPOKKECAMATAN BAKTIYA BARAT

SURAT KETERANGAN NIKAH

No : / / / 2013

GEUCHIK GAMPONG COT KUPOK KECAMATAN BAKTIYA BARAT KABUPATEN ACEH UTARA, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Umi salamah Binti : Muhammad

Tempat/Tgl.Lahir : Cot kupok, 01-07-1965

Warga negara : Indonesia Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Mengurus rumah tangga

Alamat

: Gampong Cot Kupok Kec. Baktiya Barat Kab. Aceh UtaraBenar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Kupok Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar sudah menikah dengan seorang laki-laki pada tanggal 12 Juni 1979 di Gampong Cot Kupok yang namanya tersebut dibawah ini : Nama : Rusli

Bin : Abdulrahman Tempat/Tgl. Lahir : Blang Aman, 09-07-1960

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tukang

Alamat : Gampong Cot Kupok Kec. Baktiya

Barat Kab. Aceh UtaraDemikian Surat Keterangan Nikah ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan surat keterangan Nikah dari KUA.

Gampong Cot Kupok, 02 Oktober 2013

Geuchik Gampong Cot Kupok

SULAIMAN