keterangan andon nikah (desa)

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U B A N GKECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARIJalan Sukarandeg N0. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAHNomor:474.2/…...../Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

N a m a : YANTOB i n : YANDITempat tgl Lahir : Subang, 25 Desember 1983Warga Negara : IndonesiaAgama : IslamStatus Perkawinan : PerjakaPekerjaan : WiraswastaAlamat : Kp.Gardulangka Rt04/02 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan Pernikahan ke Luar Desa/Luar Kabupaten kepada:

N a m a : KOMARIAHB i n t i : MISTATempat tgl Lahir : Subang, 05 Mei 1993Warga Negara : IndonesiaAgama : IslamStatus Perkawinan : Alamat : Kp.Cibuluh Rt 010 Rw 07

Kec.Cijambe Kab.Subang

Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

A B U P A T E N S U B A N G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI Jalan Sukarandeg No.56 Gunungsari Pagaden 41252

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor:400/…../ /Kesra/2012

Gunungsari, .............................2014KEPALA DESA

MUSPAN SUPRIATNA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

N a m a : EKO DARWISB i n : ADKITempat tgl Lahir : Subang,27 Juli 1996Warga Negara : IndonesiaAgama : IslamStatus Perkawinan : -Pekerjaan : PelajarAlamat : Kp.Gardulangkap Rt 01 Rw 01 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan saat ini menurut pengamatan kami secara langsung maupun tidak langsung keadaan ekonominnya benar tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan sekolah

Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Gunungsari,20 Februari 2012 KEPALA DESA

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004-Pasal 3 -

Model N-1

KANTOR : DESA GUNUNGSARIKECAMATAN : PAGADENKABUPATEN : SUBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor: 474.2/……./……../Kesra/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: NAHMI

2.Jenis Kelamin : PEREMPUAN3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969 4.Warga Negara : Indonesia5.Agama : Islam6.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga7.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa

Gunungsari8.Bin/Binti : H. WARTO (ALM)9.Status Perkawinana.Jika Pria, Terangkan Jejaka, duda atau beristeri dan

berapa Isterinya: b.Jika Wanita,terangkan Perawan atau Janda : JANDA CERAI MATI10.Nama Isteri terdahulu : ACONG BANEN

Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Gunungsari, 21 April 2014KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL-USULNomor: 474.2/……./……../Kesra/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: N A H M I

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-19693.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Perempuan4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari.

Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:1.Nama Lengkap dan Alias: H. WARTO (ALM)2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 25 Desember 19833.Warga Negara : Indonesia4.Agama : (ALMARHUM)5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp.Gardulangkap RT04/02 Desa Gunungsari.

Dengan seorang Wanita :1.Nama Lengkap dan Alias: HJ. RENTI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-19453.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.

Subang, 21 April 2014KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf d-

Model N-4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor: 474.2/……./……../Kesra/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: H. WARTO (ALM)

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 25 Desember 19833.Warga Negara : Indonesia4.Agama : (ALMARHUM)5.Pekerjaan : Wiraswasta6.Tempat tinggal : Kp.Gardulangkap RT04/02 Desa Gunungsari.

II. 1.Nama Lengkap dan Alias:HJ. ERNTI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-19453.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05

Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:1.Nama Lengkap dan Alias: NAHMI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-19693.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Perempuan4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya

Gunungsari 21 April 2014 G April 2013

KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004-Pasal 3 -

Model N-1


SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor: 474.2/……./……../Kesra/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI

2.Jenis Kelamin : Laki Laki3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 14 Mei 19924.Warga Negara : Indonesia5.Agama : Islam6.Pekerjaan : -7.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari8.Bin/Binti : OO MAHPUDIN9.Status Perkawinana.Jika Pria, Terangkan Jejaka, duda atau beristeri dan

berapa Isterinya: JEJAKAb.Jika Wanita,terangkan Perawan atau Janda :……………………………………………10.Nama Isteri terdahulu : …………………………………………...

Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Subang 29 Maret 2012 KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf d-

Model N-4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor: 474.2/……./……../Kesra/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)

2.Tempat dan Tgl Lahir : 3.Warga Negara : 4.Agama : 5.Pekerjaan : 6.Tempat tinggal :

II. 1.Nama Lengkap dan Alias: BETI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 45 Tahun3.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.

Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:1.Nama Lengkap dan Alias: IRWAN NIRWANDI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 19923.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Laki Laki4.Agama : Islam5.Pekerjaan : -6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya. Subang, 29 Mei 2012 KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N-2


SURAT KETERANGAN ASAL-USULNomor: 474.2/……./……../Kesra/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:I. 1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 19923.Warga Negara : Indonesia4.Jenis Kelamin : Laki Laki4.Agama : Islam5.Pekerjaan : -6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.

Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)2.Tempat dan Tgl Lahir : 3.Warga Negara : 4.Agama : 5.Pekerjaan : 6.Tempat tinggal :

Dengan seorang Wanita :1.Nama Lengkap dan Alias: BETI2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun3.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Islam5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya. Subang, 39 Mei 2012

KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Model N-6

KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap : DEDE R2. Binti : 1. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan Tgl Lahir : Jakarta, 11-04-19774. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga7. Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT004/02 Desa Gunungsari

Adalah Benar Isteri dari Al-marhum :1. Nama Lengkap : ASIM2. Bin : SARIM2. U m u r : 31 Tahun3. Warga Negara : Indonesia4. A g a m a : Islam3. Tempat Tinggal : Kp. Gardulangkap RT004/02 Desa Gunungsari

Yang telah meninggal Dunia Pada :Hari/Tanggal : Selasa/11 Desember 2007Bertempat di : RumahDengan Penyebab Kematian : Sakit Parah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.

Subang, ,.................................2015 KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Yang Bersangkutan

WIWIN MAELANI

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANGKECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARIJalan Sukarandeg No 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang

Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Nomor: 300/ .... /TRANTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

N a m a : MELANI OKTAVIANITempat/Tgl lahir : Subang, 23-10-1993Jenis Kelamin : PerempuanWarga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamStatus Perkawinan : KawinPekerjaan : Tidak BekerjaA l a m a t : Kp. Jatirawing RT013 RW06 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Orang tersebut adalah Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut pengamatan kami baik secara langsung maupun tidak langsung keberadaan orang tersebut berkepribadian baik dan tidak pernah melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Tidak Pernah mengkinnsumsi minuman Keras atau Narkoba;2. Tidak Penah melakukan tindakan melanggar Hukum atau Anarkis;3. Tidak terlibat dalam Organisasi terlarang.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan melamar Pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 4 November 2014 Yang Bersangkutan aA/n KEPALA DESA

(SEKDES)

KARTESIH APENDI TISWANTO

NIP, 19730605 200701 1 018


DESA GUNUNGSARIJl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARANomor: 474.4/ .......... /PEM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarya bahwa:

N a m a : IRPAN FANDIARSYAHNIK : 321307.301179.0003Tempat/Tgl lahir : Subang, 30-11-1979Jenis Kelamin : Laki-lakiWarga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamStatus Perkawinan : KawinPekerjaan : WiraswastaA l a m a t : Kp. Sukarandeg RT007 RW04 Desa

Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Orang tersebut adalah Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut keterangan dari yang bersangkutan, Saat ini e-KTP Masih dalam Proses Penyelesaian di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang, maka Kami berikan KTP Sementara Kepada yang bersangkutan.


Gunungsari, 15 September 2015 Yang Bersangkutan An. KEPALA DESA

(SEKDES)

IRPAN FANDIARSYAH APENDI TISWANTO

Nip, 19730605 200701 1 018


DESA GUNUNGSARIJl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARANomor: 474.4/ .... /PEM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarya bahwa:

N a m a : MUTMAINAHTempat/Tgl lahir : Demak, 15-10-1985Jenis Kelamin : PerempuanWarga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamStatus Perkawinan : KawinPekerjaan : Karyawan SwastaA l a m a t : Kp. Susukan Girang RT012 RW06 Desa

Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Orang tersebut adalah Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut keterangan dari yang bersangkutan, Saat ini e-KTP Masih dalam Proses Penyelesaian di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang, maka Kami berikan KTP Sementara Kepada yang bersangkutan.


Gunungsari, 14 September 2015 Yang Bersangkutan An. KEPALA DESA

(SEKDES)

MUTMAINAH APENDI TISWANTO

Nip, 19730605 200701 1 018

keterangan andon nikah (desa)

Documents