SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran

BAB I Pendahuluan 1.1.Latar Belakang 1.2.Maksud dan Tujuan 1.3.Lokasi dan Penerima Bantuan Hibah Program....... 1.4.Jenis Kegiatan dan Anggaran BAB II Pelaksanaan 2.1.Forum Group Discusion 2.2.Pembentukan UPKu 2.3.Pencairan dan Penyaluran Dana 2.4.Musyawarah Pertanggungjawaban BAB III Hasil dan Dampak Pelaksanaan Program....... 3.1.Hasil Kegiatan Program....... 3.2. Perkembangan Pelaksanaan Program 3.3. Dampak Kegiatan Program....... BAB IV Kesimpulan dan Saran BAB V Penutup

Lampiran : -Daftar Pokmas Penerima Bantuan. -Berita Acara Forum Group Discusion (FGD). -Dokumentasi Kegiatan. -Daftar Hadir Kegiatan (FGD, Musyawarah PertanggungJawaban) -Format Laporan Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) -Format Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan

(LPPD)

Sampul/ Cover Laporan Pelaksanaan Kegiatan

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN Oleh : UPKu .................. (Berbasis.......................) DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ................................... Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ............................... KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM) BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 LOGO UPKu *Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu. Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru,

P2-KPM=Kuning)

Halaman Pengesahan

KEGIATAN * PKPKM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1. Nama Kegiatan : *Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Berbasis (Pertenakan, Perempuan, Perikanan)*

2. Lokasi : Desa ................ Kec............... Kab ................

3. Pelaksana : UPKu .......................

4. Waktu Pelaksanaan : *Mei Desember 2011

5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. ...............................

2. APBD Kab/Kota Rp. ..............................

3. Swadaya Rp. .............................. TOTAL Rp. .............................. ( Jumlah nominal dalam kalimat )

.............., ....... Desember 2011 Mengetahui: Kepala Desa Ketua UPKu, ...................... ...................

( ............... ) (........................... )

Menyetujui, Pendamping

(..........................................)

Catatan: * contoh kegiatan

*Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan * Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Berbasis (Pertenakan, Perempuan, Perikanan) di Provinsi Jawa Timur Tahun 2011.

Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan *PKPKM sehingga terjadi keterpaduan gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur.

Sehubungan dengan itu UPKu............... menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak program penanggulangan kemiskinan. 2. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur, sebagai penyandang dana kegiatan program. 3. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya, sebagai pendamping program. 4. Kepala BAPEMAS, Pemerintah Kabupaten.......................... 5. Kepala Desa......................sebagai pengarah dan pengawas. 6. Saudara pendamping program * PKPKM Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara UPKu........................ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

(Kab)................., Desember 2011

Ketua UPKu

Catatan: * contoh

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang (Berisi Profile Desa) -Gambaran Umum Desa yang menjelaskan kondisi jumlah penduduk dan potensi Desa -Menjelaskan situasi dan kemiskinan di desa berdasarkan data PPLS08 (jumlah RTSM,RTHM dan RTM) -Menjelaskan permasalahan penanggulangan kemiskinan di desa sasaran

1.2. Maksud dan Tujuan -Menguraikan Maksud dan tujuan seperti pada SPP dan SOP 1.3. Lokasi dan Penerima Bantuan Hibah * PKPKM -Nama Desa dan Jumlah Pokmas dan anggotanya. 1.4. Jenis Kegiatan dan Anggaran - Menguraikan jenis kegiatan *(peternakan, perikanan dan perempuan) dan jumlah anggaran secara Global.

Catatan: * contoh

BAB II Pelaksanaan

2.1. Forum Group Discusion -Menjelaskan perencanaan program (sosialisasi) 2.2. Pembentukan UPKu -Menjelaskan proses pembentukan UPKu -Menjelaskan Struktur Organisasi UPKu (Dilampiri SK Desa tentang UPKu) 2.3. Pencairan dan Penyaluran Dana -Menguaraikan proses realisasi penyaluran dana. -Menguraikan penerima HIBAH seperti pada tabel dibawah ini. DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA * PKPKM POKMAS .......................

No. Nama Anggota Pokmas Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana 1. Rp. 2. Rp. 3. Rp. 4. Rp. 5. Rp. Jumlah Seluruhnya : Rp.

2.4. Musyawarah Pertanggungjawaban -Menguraikan hasil musdes pertanggungjawaban kegiatan.

BAB III Hasil dan Dampak Pelaksanaan Kegiatan * PKPKM

3.1. Hasil Kegiatan * PKPKM - Hasil-hasil Pelaksanaan Program yang menguraikan kondisi pelaksanaan program dan kondisi pemanfaat, dilengkapi dengan minimal 10 foto-foto pemanfaat dan rumahnya dan dilengkapi dengan daftar nama pemanfaat yang lengkap seperti pada tabel di bawah ini;

No. Kelompok Masyarakat Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun, RT,RW) A Pokmas Mawar 1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03 5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02

-Permasalahan yang dihadapi saat pelaksanaan program.

-Solusi dalam menghadapi permasalahan pelaksanaan program.

-Faktor-faktor yang mendukung pelangksanaan program.

3.2. Perkembangan Pelaksanaan Program -Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan (LPPD) (dilampiri tabel LPPD) -Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) (dilampiri tabel LPPK)

3.3. Dampak Kegiatan * PKPKM -Hasil Interview pengurus UPKu dan pendamping kepada pemanfaat. -Isi Interview pemafaat menguraikan kemanfaatan program terhadap diri dan keluarganya. -Tumbuhnya Kader Pemberdayaan Masyarakat melalui organisasi UPKu

Catatan: * contoh

BAB IV Kesimpulan dan Saran

Lampiran :

1. Daftar Pokmas Penerima Bantuan. 2. Berita Acara Forum Group Discusion (FGD). 3. Daftar Hadir Kegiatan (FGD, Musyawarah PertanggungJawaban) 4. Format Laporan Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK) 5. Format Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan (LPPD) 6. Dokumentasi Kegiatan -Foto-foto pemanfaat beserta rumahnya minimal ada 10 foto -Foto-foto pada saat kegiatan Musdes -Foto-foto kantor UPKu -Foto-foto realisasi

FORM : LPPK

FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LPPK)

*KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS

MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KELURAHAN KECAMATAN : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ Bulan : ......................... Tahun :......................... KABUPATEN : ............................................................................

NO TEMPAT & TANGGAL KEGIATAN PESERTA HASIL KENDALA/ PERMASALAHAN KETERANGAN UNSUR JUML (Org)

Mengetahui ............................., ............................ 20....... Kepala Desa/Kel. Ketua UPKu Sekretarias UPKu ....................................................... ....................................................... .......................................................... Catatan: * contoh

FORM : LPPD

FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN REALISASI PENGGUNAAN DANA KEGIATAN (LPPD)

*KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS

MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ Bulan : ......................... Tahun :.........................

NO KEGIATAN VOLUME DANA (Rp) (sesuai RAB) REALISASI S/D BULAN INI KETERANGAN (APBD Provinsi, Kab/Kota, Swadaya) DANA (Rp) % TOTAL ................ ........... ........

Mengetahui ............................., ............................ 20....... Kepala Desa/Kel. Ketua UPKu Bendahara UPKu, ....................................................... ....................................................... .......................................................... Catatan: * contoh