SIRKUMSISI

Benny Marganda Apul Pardede

Sirkumsisi (Sunat atau khitan) Memotong/menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis (kulub) atau preputium. Indikasi Agama Medis (Fimosis, Parafimosis , Kondiloma Akuminata) Kontraindikasi a. Kontraindikasi mutlak Hipospadi Kelainan Hemostasis b. Kontraindikasi relatif Infeksi lokal pada penis dan sekitarnya Infeksi umum Diabetes mellitus

METODE KLASIK & DORSUMSISI Metode klasik (ditinggalkan kec. Pedalaman). sebilah bambu tajam/pisau/silet(bong supit alias mantri sunat)tanpa pembiusan + luka tidak dijahit dibungkus kassa/verban (paling cepat) risiko terjadinya perdarahan dan infeksi (tidak dilakukan dengan benar dan steril). Metode Klasik disempurnakan dengan metode Dorsumsisi menggunakan peralatan medis standar dan merupakan khitan klasik yang masih banyak dipakai sampai saat ini. sudah memodifikasi dgn pembiusan lokal dan jahitan minimal untuk mengurangi risiko perdarahan.

Kelebihan : peralatan yang digunakan lebih murah dan sederhana Proses cukup singkat sudah banyak dikenal masyarakat biaya relatif lebih murah Kekurangan : risiko kepala (glan) terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika sayatan dibawah klem koher mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang, bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama, risiko perdarahan tinggi apabila tanpa dilakukan penjahitan.

METODE STANDAR SIRKUMSISI KONVENSIONAL metode yang paling banyak digunakan penyempurnaan dari metode dorsumsisi & merupakan metode Alat yang digunakan sesuai standar medis dan membutuhkan keahlian khusus untuk melakukan metode ini. (Khitan Metode Standar). Kelebihan : peralatan sudah sesuai standar medis menggunakan pembiusan lokal dan benang yang diserap risiko infeksi kecil risiko perdarahan tidak ada. cocok untuk semua kelompok umur Biaya terjangkau pilihan utama untuk fimosis. Kekurangan : membutuhkan keahlian khusus waktunya antara 15-20 menit.

METODE LONCENG tidak dilakukan pemotongan kulup. Ujung penis hanya diikat erat sehingga bentuknya mirip lonceng peredaran darah tersumbat lalu menjadi nekrotik, mati & terlepas sendiri. memerlukan waktu yang cukup lama, sekitar dua minggu. Alatnya diproduksi di beberapa negara Eropa, Amerika dan Asia dengan nama Circumcision Cord Device.

METODE KLAMP memilik banyak variasi alat dan nama perinsipnya sama, yakni kulup (preputium) dijepit dengan suatu alat (umumnya sekali pakai) kemudian dipotong dengan pisau bedah tanpa harus dilakukan penjahitan. Diantaranya Gomco, Ismail Clamp, Q-Tan, Sunathrone Clamp, Alis Clamp, Tara Clamp & Smart Clamp. Di Indonesia yang paling banyak berkembang Metode cincin (Tara Clamp) & Smart Clamp.

Metode Cincin (Tara Clamp) Dr. T. Gurcharan Singh (penemu Tara klamp,thn 1990) alat terbuat dari plastik, sekali pakai. Di Indonesia Metode Cincin dicetuskan oleh oleh dr. Sofin (lulusan FK UGM, Yogyakarta, dipatenkan sejak tahun 2001.) Pada metode ini, ujung kulup dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. ujung kulup akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Proses singkat sekitar 3-5 menit. Kelebihan Mudah dan aman dalam penggunaan tidak memerlukan penjahitan dan perban tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien perdarahan minimal bahkan bisa tidak berdarah tidak sakit setelah khitan tanpa perawatan pasca khitan langsung pakai celana dalam dan celana panjang.

Metode Smart Clamp dr. Harrie van Baars, Jerman, 2001 Alat smart klamp dgn ukuran nomor 10, 13, 16 & 21 (bayi dipakai nomor 10 & orang dewasa nomor 21) terbuat dari dua jenis bahan kunci klamp nilon dan polikarbonat (steril & sekali pakai). lebih aman dan bebas penularan penyakit dan infeksi. memberikan perlindungan luka dengan sistem tertutup. Luka sayatan terkunci rapat kuman atau mikroorganisme pengganggu (-) diukur glandpenis anestesi lokal preputium dibersihkan & dibebaskan Batas kulit preputium yang akan dibuang ditandai dengan spidol Tabung smart klamp dimasukkan ke dalam preputium hingga batas corona gland penisklamp pengunci dimasukkan sesuai arah tabung dan diputar 90 derajat smart klamp siap terkunci(posisi saluran kencing tidak terhalang tabung) kunci klamp hingga terdengar bunyi klik Sisi distal preputium dibuang menggunakan pisau bisturi luka dibersihkan dgn anti infeksi & dibungkus kasa steril 5 hari smart klamp dilepas.

Gomco Hiram S. Yellen, M.D. dan Aaron Goldstein, 1934. Alat : bel logam & plat datar (lubang di dalamnya untuk menempatkan keduanya dalam posisi yang sesuai) Terdapat sebuah sekrup berbentuk lingkaran yang berfungsi memberikan tekanan. Ismail Clamp Dr Ismail Md Salleh hampir serupa alat klamp lainnya memiliki mekanisme penguncian sistem sekrup, sehingga pemasangan & pelepasan alat ini sangat mudah tanpa harus merusak alat ini. (Saat ini baru tersedia 2 ukuran untuk anak-anak)

Q-Tan menyerupai Ismail Clamp sistem sekrup terkunci mati (irreversible locking system) daur ulang (-) pembukaan alat ini harus dipotong. (belum diproduksi massal & masih prototype). Sunathrone Clamp Dr Mohammad Tasron Surat, Malaysia praktis & proses penyembuhan lebih cepat sekali pakai tertanggal sendiri(tidak perlu perawatan khusus) Setelah khitan langsung memakai celana dan beraktifitas tanpa rasa sakit. Alis Clamp Mirip Smart Klamptabung klem didesain miring mengikuti kontur glans penis.

METODE LASER ELEKTROKAUTERY Khitan Laser (kurang tepat) Alat seperti pistol dengan dua buah lempeng kawat di ujungnya yang saling berhubungan dialiri listrik ujung logam panas & merah memotong kulup. kelebihannya Cepat mudah menghentikan perdarahan yang ringan cocok untuk anak dibawah usia 3 tahun dimana pembuluh darahnya kecil. Kekurangan menimbulkan bau menyengat seperti sate menyebabkan luka bakar Butuh energi listrik dapat terjadi sengatan listrik (berisiko bagi pasien/operator)

METODE FLASHCUTTER Pengembangan metode elektrokautery. Pisau dari logam yang lurus (kencang) dan tajam. energi dari recharge able (battery buatan). Flashcutter pertama kali di Indonesaia tahun 2006 oleh Uniceff Corporation. pisau bedah (digesek, diiris) tanpa pendarahan & dengan luka bakar sangat minimal METODE LASER CO2 Khitan Laser. (tersedia di Indonesia, dgn laser CO2 Suretouch dari Sharplan) anaestesi lokal, preputium ditarik & jepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih. Setelah klem dilepas,kulit terpotong & tersambung baik (darah (-)) tetap dijahit penyembuhan sempurna. proses10-15 menit

PENATALAKSANAAN SIRKUMSISI Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu A. Asepsis, pengangkatan kulit prepusium secara adekuat, hemostasis yang baik, kosmetik B. Persiapan operator Operator memakai pakaian yang bersih dan steril Mengenakan topi dan masker Mencuci tangan dengan antiseptik Mengenakan sarung tangan steril Operator sebelah kiri pasien

C. Persiapan pasien Rambut di sekitar penis (pubes) dicukur (jika ada) Penis dan sekitarnya dibersihkan dan aseptik Pada pasien anak, perlu diadakan pendekatan agar tidak cemas dan gelisah Periksa apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, penyakit terdahulu Alat-alat

Kain kasa yang steril Cairan disinfekstans, seperti povidon yodium Kain steril untuk mempersempit daerah operasi Tabung suntik beserta jarumnya serta obat anastesi lokal Satu set peralatan bedah minor.

ANESTESI Sirkumsisi umumnya menggunakan anestesi lokal. Teknik anastesi blok, infiltrasi, atau gabungan keduanya. Teknik Infiltrasi Tarik dan regangkan batang penis. Identifikasi pembuluh darah superfisial agar tidak terjadi hematom. Penyuntikan dilakukan di daerah persarafan. Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11, 1, 5, 7, serta daerah frenulum. Lokasi penyuntikan: sekitar - 2/3 proksimal batang penis. Suntikkan jarum di daerah dorsum penis, miring 15. Suntikkan secara subkutan agak ke dalam agar obat masuk ke tunika albuginea gerakkan ke kanan masukkan jarum sampai sudut miring diperkecil aspirasi bila tidak ada darah, masukkan obat o,5 cc sambil mencabut jarum perlahan-lahan jarum jangan sampai keluar, kemudian arahkan jarum ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Lakukan hal yang sama di daeral ventral penis sehingga pada akhirnya terbentuk ring block masase untuk mempercepat penyebaran obat tunggu 3-5 menit agar obar anestesi bekerja kemudian lakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh, tunggu sampai anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya.

Teknik blok Mengeblok semua impuls sensorik dari batang penis dengan cara mengeblok nervus pudendus yang terletak dibawah fasia Buch dan ligamentum suspensorium. Identifikasi pangkal penis, simpisis os pubis. Suntik jarum tegak lurus di pangkal penis sampai menembus fasia buch. Tandanya: terasa seperti menembus kertas, jika jarum ditarik batang penis sedikit terangkat, bila obat disuntikkan tidak terjadi edema. Aspirasi tidak ada darah, masukkan obat anestesi 1 cc. Jarum dicabut sedikit miringkan 30 derajat ke kanan tusukkan lagi aspirasi masukkan obat 1-2 cc jarum dicabut sedikit miringkan 30 derajat ke kiri aspirasi masukkan obat 1-2 cc masase pangkal penis uji kerja obat dengan menjepit preputium. Obat anestesi digunakan: lidocaine HCl 2%.

RELEASE/ MEMBEBASKAN PERLENGKETAN Perlengketan(preputium dan gland penis) SMEGMA yang menumpuk dan mengeras karena higiene yang kurang baik atau karena kelainan phimosis. Teknik klem Caranya: tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan penis. Keuntungan: membebaskan perlengketan dengan cepat. Kekurangan: menyebabkan lecet di daerah gland dan mukosa. Perlu diperhatikan: ujung klem harus benar-benar tumpul.

Teknik kasa Caranya: preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan: minimnya risiko lecet atau trauma pada gland penis. Kerugian: memakan waktu relatif lama. Ciri perlengketan yang sudah lepas: terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

METODE STANDAR SIRKUMSISI KONVENSIONAL memotong prepusium pada jam 12, sejajar dengan sumbu panjang penis kearah proksimal, kemudian dilakukan petongan melingkar ke kiri dan ke kanan sepanjang sulkus koronarius glandis.

Keuntungan dengan menggunakan teknik SIRKUMSISI KONVENSIONAL adalah: Kelebihan mukosa-kulit bisa diatur. Tidak terdapat insisi mukosa yang berlebihan seperti cara dorsumsisi. Kemungkinan melukai glands penis dan merusak frenulum prepusium lebih kecil. Pendarahan mudah dilatasi, karena insisi dilakukan bertahap.

Kerugian dengan menggunakan teknik SIRKUMSISI KONVENSIONAL adalah: Tekniknya lebih rumit dibandingkan cara dorsumsisi Bila tidak terbiasa, insisi tidak rata Memerlukan waktu relatif lebih lama dibandingkan dorsum sisi. Cara kerja dalam melakukan SIRKUMSISI KONVENSIONAL : Prepsium dijepit pada jam 11, 1 dan 6 Prepusium diinsisi di antara jam 11 dan 1 ke arah sulkus koronarius glandis, sisakan mukosa-kulit 2-3 mm dari bagian distal sulkus; pasanglah tali kendali Insisi melingkar ke kiri dan ke kanan sejajar sulkus Pada frenulum prepusim insisi dibuat agak runcing (membentuk segitiga) Perdarahan dirawat Buatlah tali kendali pada jam 3 dan 9 Lakukan penjahitan frenlum-kulit dengan jahitan berbetuk angka 8. Lakukan penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis

perlu diperhatikan: Ukurlah mukosa-kulit pada pemotongan antara jam 11 dan 1 sebagai patokan pada insisi ke lateral. Pada insisi ke lateral, kulit-mukosa tak boleh terlalu ditarik karena sisa mukosa dapat menjadi terlalu sedikit, yang mempersulit penjahitan Ikatan plain cat-gut pada perwatan perdarahaan dilakukan minimal tiga kali, untuk mencegah terlepasnya benang dari simpul Pada penjahitan keliling, jahitan harus serapat mungkin, tidak boleh terdapat tumpang tindih ( Purnomo, tahun 2003).

METODE KLASIK & DORSUMSISI Teknik klasik adalah teknik sirkumsisi dengan cara menjepit prepusium secara melintang pada sumbu panjang penis, kemudian memotongnya. Cara ini lebih cepat dari cara SIRKUMSISI KONVENSIONAL, tapi membutuhkan kemahiran tersendiri. Bila operator belum terbiasa, hasilnya akan lambat, karena harus menggunting mukosa atau kulit yang berlebihan. Pendarahan yang terjadi dengan cara ini biasanya lebih banyak, karena insisi prepusium dilakukan sekaligus (Bachsinar, tahun 1993). Keuntungan dalam menggunakan teknik klasik ini adalah: Tekniknya relatif lebih sederhana Hasil insisi lebih rata Waktu pelaksanaan lebih cepat

Kerugian dalam menggunaka teknik klasik ini adalah Pada operator yang tidak terbiasa, mukosa dapat berlebihan, sehingga memerlukan insisi ulang Ukuran mukosa-kulit tidak dapat dipastikan Kemungkinan melukai glans penis dan insisi frenulum yang berlebihan lebih besar di bandingkan teknik dorsumsisi Perdarahan biasanya lebih banyak ( Bachsinar, tahun 1993) Cara kerja dalam melakukan teknik klasik adalah: Prepusium dijepit pada jam 6 dan 12 Klem melintang dipasang pada prepusium, secara melintang dari sumbu panjang penis. Arah klem miring dengan melebihkan bagian yang sejajar frenulum Prepusium di bagian proksimal atau distal dari klem melintang diinsisi Perdarahan dirawat Penjahitan mukosa-kulit di sekeliling penis. ( Purnomo, tahun 2003)

Pada metode klasik perlu diperhatikan: Jepitan pada prepusium harus mengerah ke mukosa untuk mencegah mukosa yang berlebihan Klem melintang dipasang sedemikian rupa sehingga masih terdapat jarak longgar antara bagian proksimal klem dengan glans penis. Klem melintang dalam posisi miring dengan melebihkan bagian sejajar frenulum, untuk mencegah frenulum terpotong secara berlebihan. Ikatlah perdarahan dan jahitan mukosa-kulit ( Purnomo, tahun 2003)

TERIMAKASIH