PEMBIMBING

Dr. Antonius Agung Purnama, Sp. B, Msi, Med

DISUSUN OLEH

LISNAWATI

11-2009-030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PURWAKARTA

PERIODE 02 NOVEMBER 2009 – 09 JANUARI 2010

SIRKUMSISI

PENDAHULUAN

Sirkumsisi adalah membuang prepusium penis sehingga glans penis menjadi terbuka.

Tindakan ini merupakan tindakan bedah minor yang sering dilakukan. Secara medis sirkumsisi

bertujuan untuk :

1. Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine

2. Mencegah terjadinya infeksi pada glans penis atau prepusium penis

3. Mencegah timbulnya karsinoma penis

Indikasi medis tindakan sirkumsisi adalah :

1. Fimosis : prepusium penis yang tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke

korona glandis

2. Parafimosis : prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak dapat

dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis di belakang sulkus

koronarius

3. Balanitis rekuren : peradangan pada penis

4. Kondiloma akuminata

5. Karsinoma skuamosa pada prepusium

KONTRAINDIKASI

Sirkumsisi tidak boleh dilakukan pada pasien yang menderita :

1. Hipospadia : kelainan kongenital berupa muara uretra yang terletak di sebelah ventral penis

dan sebelah proksimal ujung penis

2. Epispadia : kelainan kongenital dimana lubang uretra terdapat di bagian punggung penis atau

uretra tidak berbentuk tabung tetapi terbuka

3. Korde

4. Megalouretra

5. Webbed penis : terdapat jaringan diantara penis dan rafe skrotum

6. Kelainan pembekuan darah merupakan kontraindikasi relatif untuk sirkumsisi

PRINSIP DASAR SIRKUMSISI

Prinsip dasar yang perlu diperhatikan pada sirkumsisi adalah :

1. Asepsis, yaitu disinfeksi lapangan operasi dengan povidon yodium

2. Pengangkatan kulit prepusium secara adekuat

3. Hemostasis yang baik

4. Kosmetik

PERSIAPAN

Alat-alat yang diperlukan untuk sirkumsisi:

1. Kain steril untuk mempersempit daerah operasi

2. Kain kassa steril

3. Cairan desinfektans (povidon yodium)

4. Semprit steril beserta jarumnya

5. Obat anestesi lokal

6. Set peralatan bedah minor

TEKNIK

1. Jepit kasa steril dengan klem lalu celupkan kedalam povidone iodine dalam mangkok

(cawan). Bersihkan penis dan daerah sekitarnya secara sentrifugal (melingkar mulai dari

tengah ke bagian luar). Setelah 3-5 menit bilas dan bersihkan  dengan cairan fisiologis steril

(misal. NaCl fisiologis)

2. Daerah operasi ditutup dengan duk steril

3. Suntikkan anestesi lokal (lidocain HCl 2%) pada basis penis (pada garis tengah dorsum

penis). Obat anestesi disuntikkan secara infiltrasi di bawah kulit dan melingkari basis penis.

Cara teknik infiltrasi anestesi :

a. Setelah diisi dengan cairan anestesi, jarum disuntikan di daerah pangkal atas penis

(penis bagian dorsum proksimal) secara sub kutan. Gerakkan jarum ke samping kanan

lalu aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang ikut tersedot yang menandakan

bahwa jarum tidak masuk pembuluh darah.

b. Tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar.

c. Arahkan jarum ke samping kiri pangkal penis, ulangi seperti bagian kanan tadi.

d. Jarum kemudian diinjeksikan di daerah pangkal bawah penis (penis bagian ventral)

dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block

Anestesi.

e. Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 5

menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem.

Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 5

menit berikutnya. 

f. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi

Cara teknik blok anestesi :

bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus

pudendus yang terletak dibawah fascia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara

memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas

simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch (sampai terasa “seperti menembus

kertas”).

4. Jika terdapat fimosis, lakukan dilatasi dulu dengan klem sehingga prepusium dapat ditarik ke

proksimal. Kemudian prepusium dibebaskan dari perlekatannya dengan glans penis dan

dibersihkan dari smegma yang biasanya menumpuk dan berwarna putih seperti lemak atau

kotoran lain. Hal ini dilakukan sampai perlengketan sekeliling perbatasan mukosa dan gland

penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah

terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai

sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis

Teknik klem

Caranya, tarik preputium ke atas (proksimal) dan masukkan klem tumpul kedalam

preputium untuk kemudian klem dibuka-tutup sambil didorong ke arah perlengketan

(seperti gerakan menggunting). Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan

lateral sampai terlihat korona glandis (lingkaran kepala penis) dan pangkal mukosa

prepusium di sekeliling korona glan penis. 

Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan

kekurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus

diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul dan tidak

boleh masuk ke lubang kencing (urethra).

Teknik kasa 

Caranya preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang

sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan

perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong/ditekan dengan kasa dan didorong

ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik

ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya

adalah prosesnya memakan waktu relatif lama. 

 5. Memotong prepusium penis dengan berbagai teknik, antara lain :

Teknik diseksi prepusium atau sleeve

Teknik Gulotin

Teknik Dorsal slit

Menggunakan alat Plastibel atau Gomco

TEKNIK DISEKSI PREPUTIUM ATAU SLEEVECaranya :

1. Preputium diretraksi ke proksimal

2. Dibuat dua buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit

preputium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada

beberapa cm di sebelah proksimal dari insisi pertama

3. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal, kemudian kulit preputium dipisahkan

dari jaringan subkutan hingga terlepas

TEKNIK GULOTIN

Caranya :

1. Preputium ditegangkan pada bagian ventral dan dorsal dengan klem kecil

2. Jepit kulit preputium menggunakan klem yang lebih besar dengan batas proksimal klem

berada di sebelah distal glans penis

3. Potong kulit preputium memakai pisau hingga kulit terlepas

Pembebasan perlengketan

Penjepitan dengan klem : 2 buah klem kecil untuk menarik preputium, sedangkan 1 klem

untuk membatasi area pemotongan

Pemotongan menggunakan pisau bedah Hasil pemotongan

Hecting

TEKNIK DORSAL SLIT

Caranya :

1. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit preputium dengan klem, dijepit klem pada jam

11,1, sedangkan pada jam 6 ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan

frenulum dijepit dengan kocher

2. Preputium diinsisi pada jam 12 (pada garis midline) diantara jepitan klem dengan

menggunakan gunting ke proksimal sampai sulcus coronarius

3. Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12’). Insisi

melingkar ke kiri dan ke kanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada

frenulum insisi dibuat agak meruncing / huruf V, buat tali kendali)

4. Setelah kulit preputium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat perdarahan. Perawatan

perdarahan dilakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka

menggunakan kassa. Bila terdapat sumber perdarahan segera dijepit dengan klem arteri.

Kemudian ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan

sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang sama.

5. Rapikan kelebihan mukosa

6. Frenulum dan posisi jam 12 biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan

matras 8 (cross). Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali. Jahitan

pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali..

7. Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10 dengan memakai

benang catgut dan jarum atraumatik. Tidak diianjurkan mengikatnya terlalu erat.

8. Setelah selasai dijahit, olesi tepi luka dengan povidone iodine, bila perlu olesi dengan salep

antibiotik. Kemudian pasang kassa steril dengan plester di bagian bawah pangkal penis dan

berfungsi sebagai penyangga.

9. Berikan antibiotik dan analgetik sesuai dengan berat badan pasien

TEKNIK GOMCO

Klamp ini dibuat pertama kali pada tahun 1934 oleh Hiram S. Yellen, M.D. dan Aaron

Goldstein. Alat ini terdiri dari bel logam dan plat datar dengan lubang di dalamnya untuk

menempatkan keduanya dalam posisi yang sesuai. Terdapat sebuah sekrup berbentuk lingkaran

yang berfungsi memberikan tekanan.

METODE “LASER” ELEKTROKAUTERY

Metode ini sedang booming dan marak di masyarakat dan lebih dikenal dengan sebutan

“Khitan Laser”. Penamaan ini sesunnguhnya kurang tepat karena alat yang digunakan samasekali

tidak menggunakan Laser akan tetapi menggunakan “elemen” yang dipanaskan.

Alatnya berbentuk seperti pistol dengan dua buah lempeng kawat di ujungnya yang saling

berhubungan. Jika dialiri listrik, ujung logam akan panas dan memerah. Elemen yang memerah

tersebut digunakan untuk memotong preputium

Khitan dengan solder panas ini kelebihannya adalah cepat, mudah menghentikan

perdarahan yang ringan serta cocok untuk anak dibawah usia 3 tahun dimana pembuluh darahnya

kecil. Kekurangannya adalah menimbulkan bau yang menyengat seperti “sate” serta dapat

menyebabkan luka bakar, metode ini membutuhkan energi listrik sebagai sumber daya dimana

jika ada kebocoran (kerusakan) alat, dapat terjadi sengatan listrik yang berisiko bagi pasien

maupun operator.

Untuk proses penyembuhan, dibandingkan dengan cara konvensional bersifat relatif

karena tergantung dari sterilisasi alat yang dipakai, proses pengerjaanya dan kebersihan individu

yang disunat.

METODE FLASHCUTTER

Metode ini merupakan pengembangan dari metode elektrokautery. Bedanya terletak pada

pisaunya yang terbuat dari logam yang lurus (kencang) dan tajam. Flashcutter langsung dapat

hidup (tanpa listrik) karena didalamnya sudah terdapat energy dari rechargeable battery

Flashcutter pertamakali diluncurkan di Indonesaia tahun 2006 oleh Uniceff Corporation.

Cara pemotongan pada khitan sama seperti mempergunakan pisau bedah (digesek, diiris). Dalam

hitungan detik preputium terpotong dengan sempurna, (tanpa pendarahan, dan dengan luka bakar

sangat minimal).

METODE LASER CO2

Istilah yang lebih tepat untuk “Khitan Laser” yang sesungguhnya adalah dengan metode

ini. Fasilitas Laser CO2 sudah tersedia di Indonesia. Salah satunya, di Jakarta. Laser yang

digunakan adalah laser CO2 Suretouch dari Sharplan.

Berikut tahapan sunat dengan laser tersebut: setelah disuntik kebal (anaestesi lokal),

preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong preputium.

Setelah klem dilepas, kulit telah terpotong dan tersambung dengan perdarahan sangat sedikit.

Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna. Dalam waktu 10-

15 menit, sunat selesai.

Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak pra-pubertal, kelebihannya operasi cepat,

perdarahan tidak ada/ sangat sedikit, penyembuhan cepat, rasa sakit setelah terapi minimal, aman

dan hasil secara estetik lebih baik.. dan prosedur ini cocok untuk sunat yang dilakukan pada

umur agak dewasa karena rasa sakit, yang ditimbulkan oleh sunat cara operasi untuk orang sudah

cukup berumur lebih parah daripada jika dilakukan pada usia muda dan lukanya pun agak lama

sembuhnya. Kelemahan dari cara laser adalah masalah harga yang relatif mahal dan hanya ada di

Rumah Sakit besar.

KOMPLIKASI

Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasis yang baik, hampir

tidak menimbulkan komplikasi. Penyulit yang terjadi rata-rata 0,2-0,5%, yaitu berupa :

1. Perdarahan (0,1-35%) karena sirkumsisi yang tergesa-gesa dan tidak memperhatikan

perdarahan yang masih berlangsung

2. Infeksi (0,4 %) karena sterilitas yang kurang baik saat sirkumsisi dan hygiene pasca

sirkumsisi yang tidak baik

3. Pengangkatan kulit penis tidak adekuat

4. Terjadinya amputasi glans penis

5. Fistula uretrokutan

6. Nekrosis penis disebabkan iskemia karena infeksi, pemakaian campuran anestesi local

dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan kain pembungkus (verban) yang

terlalu ketat

PASCA OPERASI

Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan oleh pasien setelah operasi, yaitu :

Luka dalam 4 hari jangan kena air

Jika ada perdarahan post sirkumsisi segera control

Perbanyak istirahat

Bila selesai BAK, bersihkan sisa air kencing dengan tissue atau kassa

Perbanyak makanan dan minuman yang bergizi, terutama yang banyak mengandung protein

(telur, daging, ikan)

Setelah 3-5 hari pasca sirkumsisi, buka verban dan segera kontrol