FLAP LATISSIMUS DORSII Made Maha Satya Dwi Palguna1, AA.GN. Asmarajaya2

Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana1

SMF Bedah Sub Bagian Bedah Plastik RSUP Sanglah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana2

ABSTRAK

Perkembangan ilmu pengetahuan bedah plastik dari waktu ke waktu dalam merekonstruksi tubuh meningkatkan tingginya harapan masyarakat agar dapat terlihat lebih baik dari segi rekonstruksi dan estetika. Flap merupakan suatu unit jaringan yang dipindahkan atau dicangkokkan dari donor site ke recipient site dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya sendiri. Flap latissimus dorsi merupakan salah satu flap yang baik digunakan untuk menutupi defek – defek pada payudara ataupun dinding dada dengan ukuran flap sekitar 20 – 35 cm ataupun dikombinasikan dengan flap – flap lain dalam suatu sistem subscapular. Tekhnik pembedahan yang dilakukan harus dilakukan secara tepat dan sistematis dimulai dari cara membuat desain flap latissimus dorsi, posisi operasi pasien, tekhnik pengangkatan dan meletakkan pada defek, perawatan pasca operasi, hingga penanganan komplikasi – komplikasi yang sering terjadi. Review artikel ini dapat memberikan informasi lebih lanjut mengenai penggunaan flap latissimus dorsi agar dapat memperoleh hasil yang maksimal dari segi rekonstruksi dan estetika pada suatu defek.

Kata Kunci : Pembedahan, Flap, Latissimus Dorsi, Anatomi,Komplikasi.

LATISSIMUS DORSI FLAPI Made Maha Satya Dwi Palguna,. AA.GN. Asmarajaya2

Student of Faculty of Medicine Udayana University1

Department of Plastic Surgery Faculty of Medicine Udayana University2

ABSTRACTThe development of science of plastic surgery from time to time in reconstructing the body increases the high expectations of the people in order to look better in terms of reconstruction and aesthetics. Flap is a unit that moved or transplanted tissue from the donor site to the recipient site with the system still retains its own blood flow. Latissimus dorsi flap is a good one flap used to cover the defect in the breast or chest wall with flap size around 20 - 35 cm or in combination with other flap in a subscapular system. The surgical technique must be done properly and systematically started from how to make a latissimus dorsi flap design, the position of the patient's surgery, removal techniques and put on a defect, postoperative treatment, to treatment of complications that often occur. Review articles can provide more information regarding the use of latissimus dorsi flap in order to obtain maximum results of reconstruction and aesthetics at a defect.

Keywords: Surgery, Flap, Latissimus Dorsi, Anatomy, Complications

1

PENDAHULUAN

Kemajuan bedah rekonstruksi yang merupakan salah satu cabang dari ilmu bedah telah memberikan manfaat yang sangat besar bagi orang yang mungkin sudah putus asa pada kecacatan atau kelainan kulit yang dimilikinya. Dengan tindakan bedah rekonstruksi ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan kepercayaan diri penderita.Adanya perkembangan yang signifikan dari waktu ke waktu dalam merekonstruksi tubuh mengakibatkan tingginya harapan masyarakat agar dapat terlihat lebih baik baik dari segi rekonstruksi ataupun estetika. Teknik bedah dengan menggunakan flap merupakan salah satunya. Definisi flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan atau dicangkok dari satu area (donor site ) ke area yang lain ( recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya sendiri .2 Jaringan yang dimaksud tidak hanya jaringan saja, bisa juga melibatkan kulit, otot, tulang, lemak dan fasikulus. Tujuan flap antara lain untuk rekonstruksi defek – defek yang besar seperti pada hidung, memperbaiki kelainan pada wajah paska operasi (contoh kelainan pada pipi paska operasi tumor), payudara, dan lainnya 2,4

Latissimus dorsi merupakan salah satu unit yang bisa kita gunakan sebagai flap. Flap latissimus dorsi mulai diperkenalkan oleh Tansini pada tahun 1906 yang digunakan untuk menutupi defek pada payudara.Setelah beberapa saat ditinggalkan, flap latissimus dorsi ini kembali digunakan oleh Olivari pada tahun 1976 untuk menutupi radiasi ulkus yang besar pada dada dan oleh Boswick pada tahun 1978 untuk merekonstruksi payudara. Flap Latissimus dorsi, baik itu sebagai pedikel ataupun sebagai free flap merupakan salah satu flap yang paling sering digunakan dalam bedah rekonstruksi

dengan diameter pembuluh darahnya yang besar.Flap latisimus dorsi dapat diangkat sebagai flap otot, musculocutaneous, ataupun ostemyocutaneous. Flap yang terdiri dari otot, kulit dan jaringan subcutan ini dapat digunakan untuk meng-rekonstruksi seluruh tubuh. Flap yang kita tanam memiliki ukuran kurang lebih 20 – 35 cm, maka dari pada itu beberapa kombinasi dengan flap lain melalui subskapular sistem sangat memungkinkan untuk merekonstruksi defek yang lebih kompleks .1,4

PEMBAHASAN Klasifikasi Flap

Flap dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat kompleksitasnya, tipe dari jaringan yang diambil, metode penggunaannya dan anatomi vaskularisasinya. Dari tingkat kompleksitas dapat dibagi menjadi :

A. Flap LokalFlap lokal dibuat dengan cara

membebaskan lapisan jaringan termasuk lepas dari pembuluh darahnya pada tempat yang sama dan kemudian diregangkan unuk menutupi defek.Ukurannya dapat bervariasi. Adapun contohnya yaitu flap advancement dimana insisi diperluas sejajar dari luka yang akan menciptakan bentuk sebuah persegi panjang dengan salah satu ujung yang tersisa utuh. Flap rotasi serupa namun bedanya bentuk dalam bujur.Sedangkan Flap transposisi lebih kompleks karena dilakukan rotasi suatu jaringan , sehingga akan membuat defek baru yang harus ditutup.1,2

2

Gambar : Flap rotasi , transposisi , dan advancement

B. Flap RegionalFlap regional tidak berdekatan

dengan defek, namun akan dibentuk suatu jaringan bebas “island” yang dipindahkan untuk mengisi defek dengan suplai darah yang masih utuh melalui pedikel pada regional yang berbeda. Pedikel ini dapat dibuang setelah suplai darah yang baru terbentuk2

C. Flap distantFlap distant dapat digunakan saat

donor site yang jauh dari defek. Direct flap atau flap tabung dilibatkan ke donor site ataupun resipien site secara bersamaan sehingga akan terbentuk jembatan,Setelah terbentuk aliran darah baru pada resipien site , jembatan dapat diputuskan.2,4

Gambar : Flap Distant

Jika diklasifikasikan berdasarkan tipe jaringan , flap dapat dibagi menjadi 2;

A. Cutaneous flap yang mengandung kulit dan fasikulus superficial yang

digunakan untuk defek yang kecil.Lapisan di diseksi di atas permukaan fascia superfisial atau aponeurosis muscular

B. Fasciocutaneous flap yang berisi tambahan jaringan subkutan dan deep fasikulus sehingga suplai darah yang lebih baik dan mampu menutupi defek yang lebih besar .Flap ini dibagi lagi menjadi 4 tipe yaitu a, b, c, d.

C. Musculocutaneus flap yang ditambahkan selapis otot untuk menutupi defek yang besar

D. Muscle flap yang akan membentuk otot fungsional. Jika dibutuhkan kulit tambahan , skin graft dapat diletakkan di atasnya.

E. Bone flap untuk menggantikan tulang

Jika diklasifikasikan berdasarkan metode penggunaannya maka flap dapat dibagi menjadi Free flap , Peninsular flap, dan Flap island. Free flap memiliki ukuran yang bervariasi , dan yang termasuk didalamnya adalah kulit , otot , fasikulus, dan tulang.Flap ini benar – benar dilepaskan dari aliran darah asalnya dan samgat membutuhkan anastomosis secara mikrosurgikal. Flap peninsular ditandai dengan adanya pedikel cutaneus pada bagian proximal atau distalnya. Biasanya digunakan sebagai flap rotasi dan terbatas dalam kemampuannya menutup defek. Flap island ditandai dengan adanya vascular pedikel dimana pedikel terdiri dari arteri, vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler2

3

Gambar : klasifikasi flap menurut anatomi vaskularisasinya dan metode penggunaannya

Untuk klasifikasi flap berdasarkan anatomi vaskularisasinya, flap dapat dibagi menjadi flap axial yang disuplai arteri dan vena yang bernama dan flap random.Hal ini memungkinkan untuk wilayah yang lebih luas yang dibebaskan dari jaringan ikat sekitarnya dan akan menyisakan pedikel kecil yang berisi pembuluh darah. Adapun axial flap ini dibagi lagi oleh Mathes dan Nahai menjadi

One vascular pedicle ( contoh : Temsor fascia lata ) Dominant pedicle and minor pedicle ( contoh : Gracilis ) Two dominant pedicle ( contoh : Gluteus maximus ) Segmental vascular pedicle ( contoh : Sartorius )

One dominant pedicle and secondary segmental pedicle ( contoh : latissimus dorsi )

Flap random lebih sederhana dan tidak memiliki pensuplai darah yang bernama. Mereka disuplai oleh vaskularisasi umum..1,2,4

Anatomi dan FisiologiOtot latissimus dorsi merupakan otot

yang berbentuk segitiga terbalik yang berada sepanjang region bagian bawah thoraks dan lumbar serta terjadi penebalan pada bagian insersionya. Otot ini berawal dari thoraksik 6 (T6) prosesus spinous dan dibawah sebelah lateral dari iga ke 3 atau ke 4 yang sangat dekat dengan awal dari otot external obliq, lapisan posterior dari fasikulus thoracolumbar dan krista iliaca. Ketebalannya 1 cm pada bagian bawah dan medial origin dan menebal kearah lateral hingga 2 – 2,5 cm dimana banyak serat yang melapisi pada daerah axilla yang datang dari ujung inferior dari scapula hingga ke humerus.Pada bagian ujung inferior dari scapula, serat - serat otot melakukan perlekatan dengan otot teres mayor. Insersi otot latissimus dorsi berada 3 cm dari tendon yang menempel pada medial intertuberkular groove dari humerus. Tendon dan bagian proximal dari latissimus dorsi akan mengelilingi otot teres mayor dimana akan menjadi lipatan posterior dari aksila. Namun jika bagian anterior latissimus dorsi diangkat tidak akan mengganggu lipatan aksila , karena masih dibentuk oleh otot teres mayor.1,6

4

Gambar : otot latissimus dorsi

Permukaan dari otot latissimus dorsi biasanya adalah jaringan subkutan kecuali pada bagian insersio dan segmen segitiga kecil yang ditutupi otot trapezius pada bagian medial atas.Otot ini akan memanjag ke posterior mendekati garis tengah dan menempel pada posterior krista iliaca dimana akan berbatasan dengan tendon dan fasikulus thoracolumbar. Lapisan yang lebih dalam dari otot terletak diatas dari iga dan bagian medial dan inferior dari posterior otot serratus anterior.Posisinya berada lebih superfisial dari otot serratus anterior dan akan memanjang ke posterolateral dari garis ujung inferior scapula ke iga ke 8.6 Fasikulus melekat pada otot latissimus dorsi dan medial dari otot serratus anterior dimana perlekatan ini harus dipisahkan secara teliti saat dilakukan pengangkatan flap. Dimana yang dipakai patokan saat melakukan diseksi adlah jaringan lemak yang melapisi otot serratus anterior.

Otot latissimus dorsi , serratus anterior dan teres mayor merupakan otot yang saling berdekatan insersionya disekitar inferior scapula , dimana otot latissimus dorsi mengelilingi otot teres mayor di dekat insersionya dan otot serratus anterior berada di bagian superfisialnya. Batas superior dari

otot ini yaitu dimulai dari lipatan posterior aksila yang sangat dekat dengan ujung inferior scapula ke posterior prosesus spinous dari T6. Sedangkan batas lateral berada pada garis midaksila atau lateral dari parenkim payudara.

Gambar : Batas – batas otot latissimus dorsi

Gambar : Otot latissimus dorsi dan letak vaskularisasi intramuscular

5

Gambar : Arteri pada otot latissimus dorsi

Arteri thoracodorsal yang merupakan cabang dari arteri subskapular, lanjutan dari arteri aksilaris merupakan sumber utama pensuplai darah otot latissimus . Arteri ini memiliki diameter besar 1 – 2,5 m dan letaknya mudah ditemukan serta banyak mensuplai darah ke unit musculocutaneus latissimus dorsi. Setelah melewati posterior aksila tepat diatas permukaan otot serratus anterior, pedikel thoracodorsal akan masuk ke permukaan yang agak dalam dari otot atau 10 -12 cm ke bawah arteri aksilaris dan 2- 3 cm didalam lateral dari otot latissimus dorsi. Vakularisasi utama dari pedikel didukung oleh saraf thoracodorsal . dimana dapat dikatakan flap tadi berisi arteri thoracodorsal, saraf thoracodorsal dan 2 vena. Dari arteri thoracodorsal akan membentuk cabang ke arteri sirkumflex scapular dan cabang ke arteri serratus collateral ke plexus vaskularisasi pada otot serratus anterior. Pada saat – saat tertentu pembuluh darah thoracodorsal ini di buang saat melakukan diseksi aksilari , dan jika terjadi maka otot akan disuplai dari pembuluh darah cabang collateral seratus anterior.6

Gambar : Vaskularisasi otot latissimus dorsi

Arteri segmental intercostals akan terhubung dengan beberapa arteri yang mensuplai otot serratus anterior yang memanjang ke plexus pada bagian luarnya. Pembuluh darah pada plexus vascular serratus akan bergabung untuk membentuk cabang serratus collateral dari arteri thoracodorsal. Biasanya dua atau tiga cabang dari serratus akan memasuki pedikel thoracodorsal. Saat aliran darah ini terganggu oleh arteri thoracodorsal, arah dari aliran akan kembali ke cabang serratus dan ke arteri intercostals kemudian ke cabang kolateral serratus dan masuk ke otot latissimus dorsi.

Gambar : Hubungan antara arteri intercostals dengan arteri thoracodorsal

6

Perforator parasinous adalah sumber utama aliran darah lainnya pada latissimus dorsi. Pada intercostal space terdapat banyak pembuluh darah perforator yang berdekatan dengan medial serratus anterior dan batas latissimus dorsi bagian lateral serta bagian atas . Setelah memasuki latissimus dorsi , arteri thoracodorsal akan bercabang ke pembuluh darah intramuscular yang menjamin vaskularisasi yang baik pada otot.1

Pembuluh darah intramuscular akan menyebar dari masuknya pedikel thoracodorsal ke dalam otot latissimus dorsi 10 cm dibawah dari aksila dimana akan menjamin vaskularisasi jika otot latissimus dibagi menjadi 2 atau 3 baris yang akan mendukung skin island jika ingin dilakukan rekonstruksi yang special. Dikatakan bahwa kesuksesan dari rekonstruksi flap sangat tergantung dari pengetahuan ahli bedah mengenai cabang intramuscular dari arteri thoracodorsal.

Pembuluh darah intramuscular yang utama masuk secara vertical dengan arah yang sama pada pedikel , yaitu sekitar 3 cm sebelah dalam dari lateral otot latissimus dorsi. Cabang perforator terbesar dari pembuluh darah ini menyebar dengan orientasi vertical lateral , Kemudian akan menjadi cabang – cabang besar lainnya.

Gambar : vaskularisasi intramuscular otot latissimus dorsi

Vena subskapular merupakan vena berdiameter besar (9mm) dan memiliki panjang kurang lebih 2 cm . Vena ini menuju ke tengah aksila dan inferior dari akhir pertemuan antara otot latissimus dorsi dengan vena aksilari. Vena sirkumfleks skapular biasanya menuangkan isinya ke vena subskapular atau langsung ke vena aksilari..Pada saat mengangakat flap harus berhati – hati karena terdapat beberapa vena yang berhubungan langsung dengan otot serratus anterior.2,4,5

Saraf thoracodorsal yang datang dari cabang posterior cord pada C6- C8 brachial plexus merupakan saraf motorik yang menginervasi otot latissimus dorsi yang akan bertanggung jawab saat otot berkontraksi. Saraf ini bersama – sama dengan pembuluh darah thoracodorsal akan melewati aksila dan masuk ke otot bergabung dengan vascular pedikel thoracodorsal. Saraf ini berjalan pada sisi distal bersamaan dngan vaskular pedikel dan hanya mensuplai otot latissimus dorsi , sehingga jika saraf ini terpotong tidak ada otot lain yang terkena dampaknya.Saraf thoracodorsal akan menyertai pedikel di bagian latero inferior dan akan membagi diri menjadi cabang lateral dan medial. Saat menanam flap bundle thoracodorsal harus dapat dipisahkan. Untuk menghindari kesalahan pada kontraksi otot , saraf sebaiknya dipisahkan saat transposisi otot .

7

Gambar ; Letak saraf thoracodorsal dan saraf lainnya

Otot latissimus dorsi memiliki beberapa fungsi penting penting , diantaranya adalah agar humerus dapat melakukan gerak seperti ekstensi , adduksi , dan medial rotasi.. Otot ini juga berfungsi untuk menjaga bagian inferior dari sudut skapula terhadap dada serta dapat membantu stabilisasi dan mengangkat pelvis saat menggerakkan ekstremistas bawah kedepan. Karena insersionya berada pada daerah pelvis. Fungsi lainnya yaitu dapat menarik lengan ke arah posterior hingga berada dibelakang punggung dan inferior 1

Bentuk Flap Latissimus Dorsi

Flap latissimus dorsi dapat berupa muscle , musculocutaneus , ataupun osteomusculocutaneous atau bahkan flap perforator (Thoracodorsal arteri perforator) .Dalam bentuk flap pedikel otot latissimus dorsi dapat digunakan untuk menutupi defek pada leher , payudara , abdomen , dan ekstremitas atas. Dalam bentuk flap functional bisa digunakan untuk ekstremitas atas ( ekstensi dan fleksi siku ) dan sebagai free flap dapat menutupi lapisan

SCALP , ekstremitas atas dan bawah terutama yang memerlukan flap – flap tipis. Flap juga dapat diambil melalui kombinasi oleh komponen – komponen lain pada sistem subskapular seperti tulang , kulit , fasikulus , dan otot. Pada pedikel yang sama dapat diangkat bersamaan dengan fasikulus dari serratus atau otot serratus yang memegang iga ataupun tulang skapula, atau dengan flap skapular ataupun paraskapular.1,4 Dengan cara ini sangat memungkinkan untuk menanam multikomponen flap secara bersamaan untuk merekonstruksi defek yang besar secara simultan berdasarkan dengan satu pedikel.

Gambar : Free flap

Keuntungan dan KerugianAdapun keuntungan dalam menggunakan

flap latissimus dorsi antara lain1 : Diseksi latissimus dorsi dapat

dilakukan dengan mudah , cepat dan aman dengan memakai patokan anatomi dari thoracodorsal dan pembuluh darah subskapular

Transfer mikrovaskuler difasilitasi oleh pedikel yang panjang dan caliber pembuluh darah yang besar

Skin island yang akan kita tanam dapat berorientasi vertical , miring , atau melintang sesuai denga kebutuhan

Flap latissimus dorsi merupakan single flap terbesar yang memungkinkan untuk ditanam dalam tubuh dengan ukurannya dari aksila

8

hingga ke Krista iliaca. Flap ini dapat kita sesuaikan dalam berbagai bentuk dan ukuran.

Dalam bentuknya sebagai flap pedikel mampu mengatasi masalah pada dinding dada dan lengan atas. Dan jika dalam bentuk flap otot pedikel sangat baik untuk melapisi defek yang besar pada kepala dan leher serta bahu

Sedangkan kerugian yang didapat dengan menggunakan flap ini adalah sebagai berikut:

Flap ini, terutama jenis muskulokutaneous umumnya akan terjadi pembesaran ( bulking ), tapi tergantung dari kondisi umum pasien. Disini diperlukan koreksi sekunder untuk menipiskan dan memperbaiki kontur sehingga hasil yang diinginkan dapat tercapai

Fungsi dari bahu dan lengan akan berkurang kurang lebih 7% akibat kehilangan otot latissimus dorsi. Penanaman otot latissimus juga dapat menyebabkan pelebaran dari skapula, walaupun otot seratus anterior masih menempel. Sehingga akan membahayakan pada gerakan “posterior push” seperti saat bermain ski dimana tangan menarik badan ke depan. Selain itu hilangnya otot latissimus juga dapat melemahkan fungsi extremitas atas seperti saat pindah dari kasur ke kursi roda , serta pada pasien – pasien polio atau kelainan neuromuscular kehilangan otot dapat menyebabkan lemahnya stabilitas pelvis.

Rasa nyeri pada donor site dan formasi seroma sering tampak. Kebanyakan gejala – gejala ini hilang seiring berjalannya waktu.

Indikasi dan Kontraindikasi

Dalam bentuk flap pedikel, otot latissimus dorsi biasanya digunakan untuk :3,6

1. Defek anterior dan posterior dari dinding dada

2. Menutupi masalah – masalah mayor pada aksila , bahu , dan leher

3. Defek massif pada area temporal4. Rekonstruksi payudara5. Menggantikan otot biceps dan

jarang digunakan pada otot triceps6. Defek pada lengan atas hingga ke

siku7. Defek pada punggung bagian atas

dan skapular8. Dalam bentuk reverse flap dapat

digunakan pada thoracic bawah dan area lumbar

9. Secara bilateral apat menutupi jaringan lunak pada pasien spina bifida

Kontraindikasi dalam pengambilan flap latissimus dorsi antara lain pada atlet – atlet renang, ski ataupun pada olahraga – olahraga menarik, selain itu juga tidak dapat dilakukan pada pasien dengan riwayat operasi torakotomy yang menyebabkan terjadinya rusaknya vaskularisasi pada tempat operasi , , dan yang terakhir adanya komorbitas yang berat.6

Persiapan Pra OperasiTindakan preoperative umumnya sama

seperti tindakan bedah mayor lainnya.Pada persiapan preoperative untuk mengangkat flap selalu membutuhkan identifikasi pembuluh darah. Fungsi otot harus dievaluasi sebelumnya. Jika masih bagus , pembuluh darah biasanya dibiarkan saja , tapi kalau fungsi otot terlihat tidak baik dapat dilakukan Doppler probe atau Doppler flowmeter untuk melihat apakah otot layak digunkan untuk menutupi defek

9

dimana yang kita lihat adalah jalan dari arteri thoracodorsal dari asalnya yaitu arteri subskapular hingga masuk ke otot latissimus dorsi.1,4. Antibiotik preoperative sebaiknya tidak diberikan secara rutin dimana keputusan tergantung kondisi resipien site dan kondisi dari pasien.1

Gambar : Doppler probe dan Doppler flowmeter

Membuat Desain FlapSebelum memulai operasi sebaiknya kita

tandai dulu otot latissimus pada kulit dengan bantuan spidol dengan cara menentukan ujung anterior dan superior dari otot latissimus dorsi agar dapat memperkirakan ukuran otot yang akan kita ambil. Hal ini dapat dilakukan dengan mudah ketika tangan pasien ditempatkan pada pinggul. Batas otot anterior dan ujung inferior dari skapula kita tandai untuk membuat garis batas. Kemudian garis ditarik dari garis tengah iliac crest ke posterior dari lipatan aksila . Margin dari otot latissimus dorsi memanjang dari ujung skapula hingga ke garis tengah posterior punggung dan dengan pemanjangan fasikulus ke inferior dari iliac

crest. Pada garis ini kita tandai tempat masuknya pedikel yaitu 10 – 12 cm dbawah aksila Batas anterior otot membentuk garis obliq dari titik tengah antara iliac crest dengan aksila. Batas yang menonjol ini akan membentuk lipatan aksila posterior yang menonjol bersama – sama dengan otot serratus anteror dan teres mayor.

Kemudian kita dapat menentukan skin island , kita gambarkan pada kulit dengan bantuan template.Skin island bisa di desain dimanapun , namun sebaiknya diletakkan 2/3 bagian atas dari otot latisimus dorsi karena banyaknya pembuluh darah.Beberapa ahli bedah menggunakan bantuan Doppler probe untuk memeastikan perfusi pada skin island terutama yang memiliki ukuran yang kecil.Untuk memastikan letak dari skin island , harus diketahui terlebih dahulu jarak dari defek pembedahan ke pectoral – humeral junction. Kemudian garis digambar dari batas anterior kearah posterior iliac crest. Jarak yang tadi diukur , ditarik ke garis ini , yang kemudian akan menandakan lokasi dari skin paddle.

Desain dari flap latissimus dorsi bisa dalam berbagai macam bentuk sesuai kebutuhan.1,4,5 Oleh karena itu lokasi dan proporsi skin island harus ditentukan selama perencanaan pra operasi. Beberapa area dari kulit dapat diangkat secara terpisah pada flap yang sama , beberapa rekonstruksi dapat dikerjakan sekaligus namun harus mengikutsertakan ujung anterior dari otot karena banyaknya pembuluh darah yang mensuplai otot ditemukan disana.

Adapun bagian – bagian flap yang diambil dari banyak tempat sesuai dengan kebutuhan , misalnya untuk merekonstruksi payudara , island pada otot bebas bagian atas lebih digemari karena saat defek ditutup hanya akan meninggalkan bekas luka melintang yang mudah disembunyikan oleh sebuah bra. Lain halnya dengan merekonstruksi kepala dan leher .3,4,5 Untuk kasus ini skin island sepanjang batas

10

anterolateral dari otot dangat dibutuhkan karena transverse island tidak akan tercapai.Pengangkatan flap otot dapat dilakukan dengan insisi yang tepat.Otot dari latissimus dorsi bisa diangkat hingga ke cabang tetinggi dari arteri skapular sirkumflex , walaupun arteri thoracodorsal dikorbankan. Pembuluh darah yang kecil ini sangat mampu untuk mensuplai darah ke otot kecuali bagian yang paling distal

Jika kita merencanakan untuk menggunakan flap pedikel , sebaiknya mengambil dari lanjutan garis imajiner dari puting susu untuk menandai flap.3,4 Sumbu axis flap dibentuk garis tengah ke 1 cm dari anterior ujung dari latissimus dorsi dan sejajar dengan otot tersebut. Dari penelitian yang dilakukan flap terbesar yang pernah diambil dengan menggunakan flap pedikel adalah dengan ukuran 7 cm x 20 cm untuk menutupi langsung defek.

Gambar : letak dan ukuran skin island

Posisi PasienPasien berbaring pada meja

operasi.Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa posisi lateral dekubitus sangat ideal untuk melakukan flap , meskipun ada beberapa yang mengatakan dalam posisi tangan dalam keadaan pronasi atau supinasi dengan miring 45O ke lateral serta memperhatikan brachial plexus pada aksila Lengan di abduksi 90O dan siku juga di flexikan 90O, semakin di abduksikan maka

plexus brachialis akan semakin meregang. 1,5,6 Lengan sebaiknya diletakkan pada sisi operative dengan bantuan stabilisasi, namun karena sangat kompleks dan susah untuk mereposisi saat pembedahan dilakukan maka dapat mengguanakan cara alternative yaitu dengan meletakkan lengan pada lapangan kerja yang steril serta pasien tidak diharuskan untuk melakukan posisi supinasi dan kemudian memutupi lengan dengan stockinete sehingga memudahkan flexi dan extensi humerus pada bahu yang akan mempermudah penutupan donor site namun karena.Roll aksilari dapat diletakkan pada aksila dan kepala pasien diletakkan pada bantal yang tebal sehingga brachial plexus tidak akan meregang dari cervical foramina. Pada kasus – kasus transfer free flap untuk defek pada extremitas biasanya diambil otot latissimus dorsi yang sisi kontralateral.Tidak lupa anastesi secara sistemik dilakukan sebelum melakukan tindakan pengangkatan flap.

Gambar : Posisi Pasien saat dilakukan operasi ( Lateral Decubitus )

11

Tekhnik OperasiPasien ditempatkan dalam posisis

lateral dekubitus pada meja operasi dengan meletakkan roll diantara aksila. Setelah itu sterilisasi lapangan operasi dapat dilakukan. Insisi dimulai dari posterior aksila ke batas lateral dari latissimus dorsi .1,4,5 Kemudian insisi akan dilanjutkan ke arah posterior inferior sejajar dengan batas lateral dari otot dan berada di atas bagian medial dari otot. Panjang sayatan tergantung dari kebutuhan.Insisi pertama akan memperlihatkan ujung anterior dari otot latissimus dorsi yang terletak diantara aksila dan ujung proximal dari flap. Kemudian pedikel akan mudah ditemukan di bagian medial. Setelah pedikel terlihat , skin island diinsisi kemudian diangkat di sebelah anterior otot seratus anterior sampai ke tepi ventral otot latissimus dorsi. Setelah insisi dilakukan ,bagian superior otot dapat diangkat, bagian lateral dari otot dapat diidentifikasi. Batas lateral dari latissimus dapat diangkat dan di tarik ke posterior dimana setelah itu akan tampak otot seratus anterior . Jarak antara latissimus dorsi dan otot serratus anterior diperjelas dengan diseksi blunt . Setelah bagian superior dan lateral terangkat dan pedikel teridentifikasi , diseksi dilanjutkan mengikuti garis tengah dan menuju tempat insersi dari otot di sekitar tulang belakang. Setelah menemukan bagian insersio dari otot , perlekatan dapat dilepaskan dengan bantuan electrocauter. Gambar : Tekhnik Pengangkatan Flap dari

anterior ke posterior otot.

Bagian posterior otot kemudian dapat diangkat dari distal ke proximal .Semua cabang dari arteri intercostals diligasi. Arteri sirkumflex skapular dibiarkan utuh. Pembuluh darah perforator pada ujung skapula diligasi. Diseksi pedikel diselesaikan dengan memisahkan fasikulus yang membatasi latissimus dari otot teres dari arah dorsal.. Cabang perforator yang kecil digumpalkan, dan cabang yang lebih besar dapat kita pasang clip atau diligasi.

12

Kemudian diseksi dilanjutkan kearah tulang belakang. Disini pedikel harus dipisahkan dari saraf thoracodorsal.

Pembuluh darah thoracodorsal dapat kita lihat masuk ke otot latissimus dorsi sekitar 3 cm dari medial lateral ujung dari otot. Satu atau dua cabang dari thoracodorsal akan masuk ke otot serratus anterior. Pedikel neurovascular akan mengikuti kearah superior dari tempat pertemuan dengan arteri subs capular. Arteri sirkumfleks skapular muncul di dekat junction ini, Arteri ini sebaiknya dipertahankan jika memungkinkan , tapi jika membutuhkan pedikel tambahan pembuluh darah sirkumflex skapular dapat dibagi dan pembuluh subskapular dilibatkan dalam flap

Cabang transversal dan vertikal dari arteri thoracodorsal dapat digunakan untuk membuat skin paddle. Ataupun dapat digunakan untuk merekonstruksi defek yang lebih complex. Jika hanya membutuhkan sedikit otot , latissimus dorsi dapat kita angkat dengan hanya berpatokan pada arteri thoracodorsal cabang lateral.5 Diseksi yang dilakukan sama secara umum , namun jika terlihat bundle neurovascular , diseksi harus dilakukan secara hati – hati tepat dimana bundle masuk ke dalam otot.

Penutupan Donor site dan Resipien siteEvaluasi ulang apakah ada sumber

pendarahan.Pada resipien site flap dapat dijahit atau kalau diperlukan dapat menggunakan bantuan skin graft.Sedangkan luka operasi pada donor site ditutup lapis demi lapis. Donor site dan resipien site harus dimanajemen dengan menggunakan drainase suction yang tertutup (continous) masing - masing minimal 1 buah untuk mencegah terjadinya seroma dan hematoma pasca operasi. 2 drainase 15 Fr fully fluted round hubbles di masukkan secara lateral dan diletakkan pada donor site. Sebelum measukkan drainase semprot donor site

dengan menggunakan Fibrin glue ( tissel ) dengan 10 ml per sisi dan tekan skin flap ke otot 5 menit untuk memastikan terjadinya adhesi. Cara lainnya adalah dengan menjahit kulit dengan ototnya pada punggung., namun kita harus waspada agar tidak terjadi unwanted puckering proses menjahit dilakukan saat lengan pasien dalam posisi abduksi. Scarpa fascia dijahit dengan benang 2-0 atau 0 PDS diikuti dengan menjahit subkutan dengan benang 3-0 Monocryl serta dilanjutkan dengan menjahit subcuticular denga benang 3-0 Monocryl untuk melengkapi proses penutupan. Kemudian jahitan kita oleskan salep dermabond ( vaselin dan antibiotic topikal ) dan diikuti dengan meletakkan steri – strips , Telfa , dan Tegaderm.

Sedangkan pada resipien site flap dapat diletakkan pada defek dan ujung otot yang bebas dijahit dengan menggunakan benang 2-0 Vicryl. Sebelum dilakukan inplantasi disarankan dokter bedah untuk mengganti glove dan mengirigasi resipien site dengan triple antibiotic yaitu cefazolin (1 g), gentacymin (80 mg), dan bacitracin (50.000 unit) yang dicampur dalam 1 L salin solution.Kemudian drainase diletakkan dari arah lateral dan penyisipan skin island. 6,8

Gambar : Penutupan donor site dengan memasang drainase kearah lateral

Perawatan Pasca Operasi

13

Monitor secara intensif dapat dilakukan pada 24 – 48 jam pertama.1,4,5 Doppler flowmeter dapat digunakan untuk memonitoring arteri dan vena. Satu jam setelah operasi, vaskularisasi harus di monitoring dengan baik. Biasanya akan terjadi venous thrombosis pada flap dimana flap berubah warna menjadi biru akan terlihat petechiae sebelumya pada kulit. Arteri thrombosis lebih jarang muncul dibandingkan vena thrombosis ,flap akan berubah warna menjadi putih.Temperature dari flap juga harus dimonitoring dan dibandingkan dengan bagian tubuh yang lain. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk mengevaluasi viabilitas dari flap . Pemeriksaan Kapilary refill harus dilakukan secara regular.Prick – test dapat dilakukan untuk mengetahui waktu dari pembekuan darah .

Pasien sebaiknya menginap dirumah sakit sekitar 2 – 3 minggu. Drainase dapat dilepaskan setelah 3 – 5 hari atau hingga jumlah cairan dalam 24 jam kurang dari 10 ml. Jahitan biasanya dapat dilepas pada hari ke 14.Jika pada donor site sayatan berhasil menutup dengan tekanan yang stabil maka gerakan – gerakan sederhana yang melibatkan bahu dapat dimulai setelah hari ke 3 jahitan dilepas.4,6

Komplikasi Komplikasi tersering yang terjadi adalah

munculnya seroma pada donor site .6

Komplikasi ini dapat kita kurangi frekuensinya dengan cara menggunakan drainase yang adekuat dan menyemprotkan 10 Ml tissel fibrin glue pada donor site setelah memaskukkan drainase dan memberikan tekanan sekitar 5 menit.Frekuensi seroma meningkat pada pasien – pasien yang terlalu awal mencabut drainase nya dan yang dilakukan diseksi dengan menggunakan elektrokauter energy tinggi. Jika seroma tetap muncul setelah drainase diangkat maka dapat dilakukan pemasangan drainase kateter untuk seroma dan injeksi dengan menggunakan doxycycline ( 100 mg ) atau triamcinolone (40 mg / L ).6

Penurunan fungsi dari bahu juga dapat terjadi akibat pengangkatan otot latissimus dorsi. Selain 2 masalah tadi , masalah kosmetik juga sangat diperhatikan oleh beberapa pasien , namun seirig berjalannya waktu masalah ini sudah mulai dapat teratasi dengan adanya tekhnik baru dengan menggunakan endoscopi dengan luka sayatan hanya 6 cm.Selain itu komplikasi yang sering terjadi adalah luka hipertropik yang dapat ditangani dengan menggunakan intralesi tiamcinolone dengan 5 fluorouracil .

Sedangkan pada tempat rekonstruksi biasanya terjadi masalah – masalah seperti munculnya fistula , penutupan luka yang lama , dan terjadinya hematoma. Adapun yang mempengaruhi masalah masalah diatas adalah seperti pernah terkena sinar radiasi , merokok , diabetes melitus dan lain. Kemungkinan pada awalnya flap akan menjadi besar ( bulking ). Jika bulk yang terbentuk terlalu besar dapat dilakukan reduksi dari volume flap.

SIMPULAN Kemajuan bedah rekonstruksi telah

memberikan manfaat yang sangat besar bagi

14

orang yang mungkin sudah putus asa pada kecacatan atau kelainan kulit yang dimilikinya..Adanya perkembangan yang signifikan dari waktu ke waktu dalam merekonstruksi tubuh mengakibatkan tingginya harapan masyarakat agar dapat terlihat lebih baik baik dari segi rekonstruksi ataupun estetika.

Flap Latissimus Dorsi biasanya digunakan untuk menutupi defek – defek besar pada tubuh seperti pada payudara, bahu, leher, kepala, serta bagian ekstremitas tubuh. Sebelum memulai operasi , fungsi otot harus dievaluasi terlebih dahulu dengan menggunakan alat penunjang seperti Doppler probe atau Doppler flowmeter. Setelah itu dilanjutkan dengan membuat desain flap dengan mengetahui letak anatomi dari otot tersebut.

Tekhnik operasi dilakukan dengan posisi lateral dekubitus dan insisi dilakukan dari lipatan posterior aksila kearah inferior. Panjang sayatan tergantung dari kebutuhan. Kemudian flap dapat diangkat dari donor site sesuai dengan langkah – langkah yang benar dan ditanam pada resipien site. Monitor secara intensif dapat dilakukan pada 24 – 48 jam pertama.Komplikasi yang sering dikeluhkan oleh pasien adalah terbentuknya seroma dan adanya penurunan fungsi bahu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wei F, Mardini S. 2009 . Flap and Reconstructive Surgery. ELSEVIER : 288 – 303

2. Hidajat N. Basic Knowledge For Flap Surgery ( Pengetahuan Dasar Tindakan Bedah Flap ). FK – UNPAD/ Bag.Orthopaedi & Traumatologi RSHS Bandung

3. Jatoi I , Kaufmann M , Petit J.2006.Atlast of Breast Surgery.German.Springer Science : 96 -98

4. Stewart little C , Arlen Meyers D . 2011. Latissimus Myocutaeous Flap .URL http://emedicine.medscape.com/article/880878-overview#showall [Akses 6 November 2012]

5. F.Buntic R ,2012. Latissimus Dorsi Muscle Transplantation. URL http://www.microsurgeon.org/latissimus [Akses 6 November 2012]

6. Aleq Sander M.2012. Flap Latissimus Dorsi.URLhttp://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/18/flap-latissimus-dorsi/ [Akses 7 November 2012]

7. E.Jones G.2010.Bostwick’s Plastic & Reconstructive Breast Surgery Third edition .Volume II.Italy. Quality Medical Publishing :1022 – 1127

8. Feng Jeng S, Chye Tan N.2010.Optimizing Aesthetic and Functional Outcomes at Donor Site.Department of Plastic E-Da Hospital , Kaohsiung , Taiwan :219 -230

9. Burgic M et al.2010.Complication Following Autologous Latissimus Flap Breast Reconstruction.Bosnian Journal of Medical Sciences : 65 -67

15