SHORT CASE

EROSI KORNEA

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Fitri Hidayati, S.Ked

(04054821517014)

Pembimbing:

dr. Prima Mayasari, SpM

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

STATUS PASIEN SHORT CASE

1. Identitas Pasien

Nama : Reza Kurniansyah

Usia : 17 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Komp. Taman Indah Blok B-21 Kec. Alang-alang lebar

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sumatera

Tgl Pemeriksaan : 3 September 2015

No. RM : 850535

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Mata kiri kabur sejak 2 hari yll.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 hari yang lalu, mata kiri penderita terasa kabur. Rasa mengganjal

(+) tiba-tiba menjadi gatal dan kemudian penderita mengucak-ucak matanya.

Akibatnya mata merah (+), nyeri (+), berair (+), kotoran berlebih (-), silau melihat

cahaya (-), sukar membuka mata (-). Penderita merupakan seorang pelajar yang

kesehariannya mengendarai sepeda motor. Kemudian, penderita mencoba

mencuci dengan air biasa namun keluhan tidak berkurang. Penderita merasa tak

tahan sehingga memutuskan untuk berobat ke Poliklinik RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dengan keluhan serupa disangkal

Riwayat penggunaan kacamata sebelumnyadisangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat kemasukan benda asing disangkal

3. PemeriksaanFisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Suhu : 36,6oC

Status Gizi : Gizi baik

b. Status Oftalmologikus

OD OS

Visus 6/6 6/15 ph 6/6

TIO P=N+0 P=N+0

KBM Ortoforia

GBM

Segmen Anterior

Palpebra Tenang Blefarospasme

Konjungtiva Tenang Injeksi sillier, sekret (-), papil (-), folikel (-)

Kornea Jernih Tampak FT (+) di parasentral arah jam 6 dengan ukuran 4 x 3 mm.

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen posterior

Refleks fundus

+ +

Papil Bulat, batas tegas, merah, c/d 0,3 mm A/V 2/3

Bulat, batas tegas, merah, c/d 0,3 mm A/V 2/3

Makula Refleks Fovea (+) Refleks Fovea (+)

Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Diagnosis Banding

Keratitis

5. Diagnosis Kerja

Erosi kornea

6. Tatalaksana

Informed consent

7. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam