Pendahuluan

Sepsis tantangan besar dalam dunia kedokteran.

Di seluruh dunia 13 juta orang mengalami sepsis dan 4 juta meninggal dunia setiap tahun.

Di Amerika Serikat 750.000 kasus per tahun, 215.000 kematian, dan beban ekonomi16,7 triliun dolar.

Tingkat mortalitas terkait sepsis berat dan renjatan sepsis 25 – 30% dan 40 – 70%.

Insidens sepsis diproyeksikan bertambah 1,5% setiap tahunnya.

Faktor-faktor : Jumlah populasi lanjut usia ⇧ Jumlah pasien dengan penyakit kronik

dan immunocompromised ⇧ Peningkatan jumlah prosedur invasif Resistensi antimikroba

Definisi

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) : respon inflamasi sistemik terhadap berbagai penyebab (insult), ditandai dengan 2 atau lebih kriteria di bawah ini : Suhu tubuh > 38oC atau < 36oC Frekuensi jantung > 90x/menit Frekuensi napas > 20x/menit atau PaCO2 <

32 mmHg Hitung leukosit > 12,000/mm3 atau <

4,000/mm3 or > 10% bentuk batang (imatur)

Sepsis : SIRS dengan penyebab infeksi

Sepsis berat : sepsis disertai dengan hipoperfusi atau disfungsi organ

Area kulit berbercak (mottled)

CRT > 3 detik Output urin < 0,5

mL/kg/jam Kadar laktat > 2

mmol/L

Perubahan status mentalJumlah trombosit < 100.000/mm3 atau DIC ALI – ARDS Disfungsi jantung (ekhokardiografi)

Sepsis dengan hipotensi : sepsis dengan TDS < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg dari TD baseline tanpa ditemukan penyebab hipotensi yang lain.

Renjatan septik : sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahan-kan tekanan darah dan perfusi organ.

PIRO System

Predisposition Infection Response Organ dysfunction

Etiologi

Bakteri Gram negatif endotoksin, lipopolisakarida (LPS)

Bakteri Gram positif eksotoksin, lipotheichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG)

Jamur Virus Protozoa Sumber infeksi : saluran napas bawah

(20,6%), intra abdomen (20,1%), dan traktus genitourinarius (19,8%)

Patogenesis

Infeksi respon imun non spesifik, bersifat lokal

Berbagai faktor : Peran sitokin Peran faktor koagulasi Komplemen Nitric oxide (NO) Peran netrofil

Peran Sitokin dalam Sepsis

Antigen bakteri berinteraksi dengan Toll like receptor (TLR) pada permukaan sel sistem imun transduksi sinyal intraseluler produksi sitokin

TLR-4 lipopolisakarida bakteri Gram negatif

TLR-2 peptidoglikan bakteri Gram positif Sitokin proinflamasi : TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 Sitokin antiinflamasi : IL-10, IL-1 receptor

antagonist (IL-1ra), soluble TNF receptor

Peran Faktor Koagulan

Trombosis intravaskular penting dlm respon inflamasi lokal membentengi mikroorganisme yang menginvasi, mencegah infeksi & inflamasi menyebar ke jaringan lain.

Sepsis ketidakseimbangan : faktor prokoagulan ⇧dan faktor antikoagulan ⇩

Terjadi deposisi fibrin intravaskular, trombosis, dan disseminated intravascular coagulation (DIC) disfungsi organ

Peran Komplemen

Aktivasi komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif

Fungsi utama dlm sistem imun : melisiskan sel yang terinfeksi

Pada sepsis : Merangsang pelepasan mediator inflamasi Kemotaksis dan adhesi netrofil ⇧ permeabilitas kapiler Induksi aktivasi koagulasi melalui ekspresi

tissue factor (TF)

Peran Nitric Oxide dalam Sepsis Nitric oxide (NO) diproduksi oleh sel endotel Dikatalisasi oleh nitric oxide synthethase

(NOS) Celluler NOS (cNOS) Inducible NOS (iNOS)

Sepsis produksi NO ⇧, menyebabkan : vasodilatasi pembuluh darah berlebihan

hipotensi ⇧ produksi sitokin proinflamasi ⇧ ekspresi molekul adhesi menghambat agregasi trombosit

Peran Netrofil dalam Sepsis

Fagosit polimorfonuklear bersifat bakterisidal eliminasi patogen

Infeksi aktivasi, migrasi, dan ekstravasasi netrofil akibat pengaruh mediator kemotaktik

Sepsis jumlah netrofil berlebihan ⇧ pelepasan enzim elastase efek negatif pada sepsis

Manifestasi Klinik

Gejala-gejala biasanya non spesifik demam, menggigil, malaise, gelisah, kebingungan

Gejala-gejala sesuai sumber infeksi Hiperventilasi dapat sebagai gejala awal

alkalosis respiratorik, seiring dengan kelemahan otot-otot pernapasan dan akumulasi laktat asidosis metabolik

Lesi kulit selulitis, bullae, pustul Perdarahan, hematom DIC

Komplikasi

Spektrum sepsis sepsis, sepsis berat, renjatan septik, dan MODS

Komplikasi meliputi : Kardiovaskular Respiratorik Ginjal Koagulasi Sistem saraf pusat Gastrointestinal Kulit dan tungkai

Kardiovaskular

Dilatasi pembuluh darah dan ⇧ permeabilitas kapiler penurunan volume intravaskular renjatan septik

Hipoperfusi perifer ⇧ kadar asam laktat depresi miokardium

Kompensasi jantung kondisi hiperdinamik (peningkatan kerja jantung) berakibat buruk pada pasien dengan penyakit jantung koroner infark

Respiratorik

Gangguan paru proses tidak langsung dalam sepsis kerusakan alveolar difus akibat respon inflamasi intra dan perivaskular

⇧ permeabilitas paru ⇧ kandungan air paru ⇩ compliance paru dan pertukaran oksigen

Mismatch ventilasi-perfusi ⇩ PaO2 ARDS terjadi pada 50% pasien sepsis

Ginjal

Gagal ginjal 23% pasien sepsis berat, mortalitas dpt sampai 70%

Terjadi nekrosis tubular akut hipotensi, dehidrasi intravaskular, pelepasan sitokin, dan vasokonstriksi ginjal

Oliguria, azotemia, proteinuria, atau silinder nonspesfik

Koagulasi

DIC (koagulopati konsumtif) trombosis dan perdarahan terjadi simultan

Terjadi karena adanya disfungsi endotel Komplikasi DIC : sumbatan pembuluh

darah besar, infark hepar, gagal ginjal akut, perdarahan subarachnoid, perdarahan multipel korteks dan batang otak

Sistem Saraf Pusat

71% pasien sepsis berat mengalami ensefalopati terkait sepsis delirium

Mekanisme : Gangguan pada sawar darah-otak Abnormalitas aliran darah otak Perdarahan serebral akibat koagulopati Mikroinfark Ensefalopati hipoksik-iskemik Metastasis abses serebral dan/atau meningitis ‘Badai sitokin’

Dapat timbul gangguan kognitif dan tingkah laku jangka panjang

Gastrointestinal

Sepsis berat dan renjatan septik iskemia hepar

Hipoperfusi splanknik ⇧ permeabilitas intestinal dan translokasi bakteri

Perdarahan saluran cerna bagian atas stress ulcer

Kulit dan Tungkai

Purpura fulminan manifestasi DIC, sering pada infeksi meningokok dan streptokok

Renjatan septik mendapat resusitasi cairan kurang tepat dan terapi vasokonstrikstor infark kulit dan tungkai

Diagnosis

Mendeteksi adanya SIRS, dua atau lebih kriteria : Suhu tubuh > 38oC atau < 36oC Frekuensi jantung > 90x/menit Frekuensi napas > 20x/menit atau PaCO2 < 32

mmHg Hitung leukosit > 12,000/mm3 atau <

4,000/mm3 or > 10% bentuk batang (imatur) Mencari atau mengkonfirmasi adanya

infeksi Mendeteksi adanya disfungsi organ

Diagnosis etiologi definitif infeksi isolasi mikroorganisme penyebab

Bahan diambil dari darah dan kemungkinan sumber infeksi

Dua sampel darah (10 mL) diambil untuk kultur

Pemeriksaan Penunjang

Darah perifer lengkap leukositosis dengan pergeseran ke kiri atau bisa juga leukopenia, trombositopenia

Urinalisis proteinuria Kimia darah peningkatan ureum

(azotemia), kreatinin ⇧, enzim transaminase ⇧, hiperbilirubinemia

Waktu trombin memanjang, kadar fibrinogen ⇩, D-dimer ⇧ DIC

Pemeriksaan Penunjang

Analisa gas darah alkalosis respiratorik pada awal, diikuti terjadinya asidosis metabolik

Rontgen toraks inflitrat difus ARDS

Hiperglikemia dan hipoalbuminemia Peningkatan kadar asam laktat Prokalsitonin C-reactive protein (CRP)

Tatalaksana

Resusitasi awal Eliminasi sumber infeksi Terapi antimikroba Terapi suportif

Oksigenasi dan ventilasi Terapi cairan Vasopresor dan inotropik Kontrol gula darah Terapi suportif pada disfungsi renal Terapi nutrisi

Kortikosteroid Terapi adjuvan

Resusitasi awal

Dilakukan secepat mungkin, secara intensif, dalam 6 jam pertama, sejak pasien tiba di UGD (early goal-directed therapy/EGDT)

Penilaian airway (A), breathing (B), circulation (C)

Target EGDT : MAP ≥ 65 mmHg dan < 90 mmHg, produksi urine > 0,5 mL/kgBB/jam, ScvO2 ≥ 70 mmHg

Pasien sepsis dgn prinsip tatalaksana EGDT mortalitas lebih rendah

Eliminasi sumber infeksi

Kateterisasi intravena Foley catheter Lesi kulit, ulkus dekubitus Foto toraks & CT scan toraks penyakit

dasar pada paru atau pleura Jika sumber infeksi berupa abses,

obstruksi saluran, implan prostesis, organ intra abdomen/pelvis drainase dan pembedahan

Terapi antimikroba

Sesegera mungkin diberikan rekomendasi Surviving Sepsis Campaign : diusahakan dalam 1 jam

Sampel darah dan sumber infeksi harus sudah diambil untuk keperluan kultur sebelum pemberian terapi antimikroba

Regimen terapi antibiotik spektrum luas disesuaikan dgn hasil kultur

Terapi suportif (oksigenasi dan ventilasi) Pemberian oksigen, bila gangguan berat

dapat dibantu dengan ventilasi mekanik Pasien ALI dan ARDS ventilasi dengan

low tidal volume dan positive end expiratory pressure (PEEP)

Hindari sedasi berlebihan Hindari agen penghambat

neuromuskular

Terapi suportif (cairan)

Pemberian kristaloid atau koloid Target dinilai klinis, pulmonary

capillary wedge pressure (PCWP) 12 – 16 mmHg, tekanan vena sentral (CVP) 8 – 12 mmHg

Pemberian albumin Tranfusi eritrosit (packed red cell/PRC)

Terapi suportif (vasopresor & inotropik) Resusitasi cairan adekuat tapi masih

hipotensi vasopresor Target MAP ≥ 65 mmHg atau TDS ≥

90 mmHg Agen vasopresor : dopamin,

norepinefrin, fenilefrin, epinefrin, vasopresin

Agen inotropik : dobutamin, dopamin dosis rendah, amrinone, milrinone

Terapi suportif (kontrol gula darah) Pasien sepsis hiperglikemia Surviving Sepsis Campaign

guidelines kontrol gula darah, target < 150 mg/dL

Terapi suportif (disfungsi renal) Sepsis gangguan perfusi ginjal Pemberian cairan harus dipantau

ketat Dopamin dosis renal (1- 3

mcg/kgBB/menit) Renal replacement therapy

hemodialisis dan hemofiltrasi kontinu

Terapi suportif (nutrisi)

Diberikan sedini mungkin Diutamakan enteral, jika kontraindikasi

atau tidak memungkinkan parenteral

Rekomendasi terapi profilaksis terjadinya trombosis vena dalam

Profilaksis stress ulcer obat antagonis H2 atau proton pump inhibitor (PPI)

Terapi kortikosteroid

Sebagai antiinflamasi tidak memberikan hasil yang baik

Penelitian terbaru pemberian kortikosteroid dosis rendah dgn jangka waktu lebih lama pada pasien dengan insufisiensi adrenal (Annane dkk tahun 2002) penurunan mortalitas 28 hari di ICU dan RS

Terapi adjuvan

Anti inflamatorik, imunomodulator, antibakterial, dan antikoagulan

Sebagian besar penelitian menunjukkan hasil yang mengecewakan patogenesis sepsis multifaktor

Agen-agen yang diteliti dalam tatalaksana sepsis

Terapi adjuvan (activated protein C)

Kadar protein C menurun pada sepsis Penelitian Bernard dkk 2001 pemberian

recombinant human activated protein C (rhAPC), drotrecogin alfa, pada pasien sepsis dengan skor APACHE II ≥ 25 atau disfungsi 2 atau > organ menurunkan mortalitas dibanding plasebo

Efek rhAPC antikoagulan dan antiinflamatorik

Resiko perdarahan meningkat

TERIMA KASIH