self assesment iso 15189
DESCRIPTION
Persiapan penerapan ISO 15189 untuk laboratorium klinik oleh Devi Triyadi, drTRANSCRIPT
Pendahuluan
• ISO 15189 disusun berdasarkan ISO/IEC 17025 dan ISO 9001
• Digunakan sebagai dasar pengakuankompetensi laboratorium medik
• Terdiri dari persyaratan manajemen dan teknis
dokdev
MENGAPA BERBEDA DENGAN ISO 17025?
ISO 15189 :
• Memuat terminologi dan definisi yang dipahamioleh komunitas medik
• Terdapat tahapan pra dan pasca analitik
• Standar keselamatan(safety) dan etika(ethics)
• Setiap proses mengacu pada penanganan pasien(patient care)
dokdev
4. Persyaratan Manajemen4.1 Organisasi dan manajemen4.2 Sistem manajemen mutu4.3 Pengendalian dokumen4.4 Kaji ulang kontrak4.5 Pemeriksaan oleh laboratorium rujukan(referral) 4.6 Jasa dan perbekalan dari luar4.7 Jasa konsultasi(advisory services)4.8 Penyelesaian keluhan(complaint) 4.9 Identifikasi dan pengendalianketidaksesuaian (non conformities)4.10 Tindakan perbaikan4.11 Tindakan pencegahan4.12 Peningkatan berkelanjutan(Continuous improvement)4.13 Rekaman mutu dan teknis4.14 Audit internal4.15 Kaji ulang manajemen
Persyaratan-Persyaratan SNI ISO 15189:2009
dokdev
5. Persyaratan Teknis5.1 Personel5.2 Kondisi Akomodasi dan lingkungan5.3 Peralatan laboratorium5.4 Prosedur pra pemeriksaan5.5 Proses pemeriksaan5.6 Jaminan Mutu prosedur pemeriksaan5.7 Prosedur pasca pemeriksaan5.8 Pelaporan hasil
Persyaratan-Persyaratan SNI ISO 15189:2009
dokdev
1. Meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pelanggan
2. Nilai kompetisi dan image perusahaan semakin meningkat
3. Meningkatkan produktivitas, efektifitas, dan efisiensi
4. Identifikasi dan mampu telusur permasalahan
5. Sistem & prosedur Kerja yang sistematis
6. Hasil produksi/mutu terjamin
7. Meningkatkan kinerja karyawan
8. Peningkatan berkesinambungan
MANFAAT PENERAPAN SNI ISO 15189:2009
dokdev
PERSIAPAN PENERAPAN SNI ISO 15189:2009
dokdev
1.1. Merencanakan strategi, kebijakan, planning dalam penerapan SNI ISO 15189:2009
Perencanaan:
Sumber daya: Biaya lembur pegawai, ATK, Akreditasi, konsultan, kalibrasi, dsb
Komitmen semua personel (Top Down)
TOP MANAJEMEN
dokdev
Top Manajemen
Management Representative
(MR)
PengendaliDokumen
Manajer Mutu
SDM
Pelayanan
dsb
Manajer Lab.
1.2. Membentuk Tim ISO
dokdev
Pelatihan SMM SNI ISO 15189:2009
Manajemen,Tim ISO &
Karyawan
bertujuan untuk memberikan kesadaran mutu dan memberikan pemahaman persyaratan
dokdev
Pedoman Mutu
Rekaman
Instruksi Kerja/ Formulir
Prosedur
I
II
III
IV
Kebijakan, Tujuan dan
Tanggung jawab
Gambaran & Definisi
Proses
Petunjuk Kerja secara
Detail
Hasil Kegiatan
PENYUSUNAN DOKUMEN
STRUKTUR DOKUMEN
dokdev
Pedoman
Mutu
SOP
Pendaftaran
SOP
Pengambilan
sampel
SOP
Pemeriksaan
Sampel
Instruksi Kerja
Pemeriksaan
Hematologi
Instruksi kerja
Penerimaan
Pasien
Instruksi kerja
Pembayaran
Instruksi kerja
Phlebotomy
Instruksi kerja
Pengambilan
Sampel FNA
Buku kerja
HematologiFPPKwitansi,
nota
Pencatatan
Sampel
Informed
Consent
FNA
Level 1
Quality
manual
Level 2
Prosedur
Level 3
Instruksi
Kerja &
Dokumen
Pendukung
Level 4
rekamanData
base
Data
base
Data
base
Data
base
Data
base
dokdev
MACAM-MACAM PROSEDUR YANG HARUS ADAMACAM-MACAM PROSEDUR YANG HARUS ADA
Pelanggan/ Sampel
Datang
Penerimaan dan RegistrasiPelanggan (5.4)
Pengambilan sampel(5.4)
Pemeriksaan non Lab, (ECG, USG, rontgen, Papsmear, treadmill,
Fisik Dokter)
Makan
Pengambilan Darah 2 Jam PP (5.4)
Merujuk KeLab.Rujukan(4.5)
PemeriksaanLaboratorium (5.5)
Verifikasi & Validasi (5.8)
Pengelolaan (5.4) & Penyimpanan sampel (5.7)
Rekap HasilPemeriksaan (5.8)
Penyerahan hasilpemeriksaan (5.8)
Konsultasi Hasil(4.7)
Distribusi Sampel(5.4)
PRA
ANALITIK
ANALITIK
PASCA
ANALITIK
dokdev
-Pengendalian dokumen(4.3) -Kaji Ulang kontrak (4.4)-Pembelian(4.6)-Penanganan komplain(4.8)-Pengendalian ketidaksesuaian(4.9)
-Tindakan korektif(4.10) danPreventif(4.11)
-Pengendalian Rekaman (4.13) -Audit Mutu Internal(4.14)-Kaji ulang manajemen(4.15)
- Pelatihan,kompetensi(5.1)- Kesehatan dan keselamatan
kerja (K3) (5.2)- Penanganan Limbah(5.2)- Peralatan dan utility (5.3)- Prosedur PMI, PME, Uji Banding
(5.6)- Kalibrasi (5.6)
MACAM-MACAM PROSEDUR YANG HARUS ADA
dokdev
• Struktur organisasi
• Job Discription masing-masing jabatan
• Job Spesification masing-masing jabatan
• File masing-masing Pegawai
• Hasil training/Kompetensi (evaluasinya)
• Kebijakan mutu
• Pencapaian sasaran mutu
• Kartu Maintenance masing-masing peralatan dan jadwalmaintenance
• Pemantauan maintenance peralatan
• Uji kelayakan alat
Dokumen/Rekaman yang lain
dokdev
• Survey Pelanggan• Keluhan pelanggan• Supplier :
- Daftar supplier terpilih- Evaluasi dan kaji ulang Supplier
• Kalibrasi :- Jadwal & Pelaksanaan kalibrasi
• Audit Internal- Jadwal Audit Internal- Hasil Audit Internal
• Tindakan Perbaikan- Kaji ulang manajemen
Dokumen/Rekaman yang lain
dokdev
PERSIAPAN TEKNIS
dokdev
PERSONEL
• Struktur organisasi
• Seleksi & Rekrutmen
• Perencanaan training
• Training yang sesuai
dengan kebutuhan personal
• Evaluasi efektivitas
• Pelatihan khusus tentang
jaminan mutu & manajemen
mutu ISO 15189
• Kompetensi personel
• Rekaman personel (file
pegawai & CV) dokdev
UJI KOMPETENSI ANALISBIDANG IMMUNOLOGI
dokdev
Desain ruangan yang memenuhi syarat
AKOMODASI DAN LINGKUNGAN
dokdev
• Toilet untuk pasien Invalid
AKOMODASI DAN LINGKUNGAN
dokdev
Akses penggunaan ruangan Penyimpanan sampel
dokdev
dokdev
Persyaratan K3 :
- Prosedur K3
- Pelatihan & simulasi K3
- Pelaporan K3
- Lokasi K3
- First aid
- Bahan-bahan berbahaya
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
dokdev
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Tanggung jawab personel
- Makan dan minum
- Kosmetik, rambut, cincin
- APD (Jas, Masker, sarung tangan)
- Cuci tangan
dokdev
Pemantauan Kesehatan Personel:
- MCU rutin
- Vaksinasi
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
dokdev
PERALATAN LABORATORIUM
1. Personel yang berwenang
2. Rekaman peralatan :
• Kartu maintenance
• Jadwalmaintenance
• Suhu & kelembabanruangan
dokdev
Company Logo
Lab.Terkalibrasi ISO 17025
TRACEABILITY SI UNIT
KALIBRASI
dokdev
UNCERTAINTYFaktor Koreksi
KALIBRASI
dokdev
PRA ANALITIK
Prosedur untuk persiapan pasien, identifikasi sampelprimer dan pengambilan sampel
dokdev
Transportasi sampel :
• Cek stabilitas sampel
(Waktu, Suhu, keamanan)
dokdev
Waktu pengambilan sampel primer harus tertera pada hasil
dokdev
Prosedur:
- diambil dari sumber yang resmi
- harus divalidasi
- Ada untuk semua pemeriksaan dan peralatan yang digunakan
- didokumentasikan & terbaru
ANALITIK
dokdev
Rentang Acuan biologis harus dikaji ulang
ANALITIK
dokdev
• Mendisain Pemantapan Mutu Internal (PMI)
QUALITY ASSURANCE
dokdev
• Partisipasi dalam PME maupun dalam uji banding
• Mendokumentasikan, merekam dan melakukan tindak lanjut atas hasil perbandingan antar lab
• Menetapkan ketidakpastian hasil
QUALITY ASSURANCE
dokdev
PASCA ANALITIK
VERIFIKASI &VALIDASI :
- Analis yang kompeten &berwenang• mengkajiulang hasil
pemeriksaan, mengevaluasikesesuaiannya dengan informasiklinik dan mengesahkan hasiluntuk direlease
• Surat kuasa dari dokter PJ (apabila berhalangan)
- Dokter Penanggungjawab
dokdev
CATATAN VALIDASIVERIFIKASI
dokdev
Penyimpanan sampel
Penyimpanan sampel Penanganan Limbah
dokdev
PELAPORAN HASIL
• Prosedur yang jelas untuk mengeluarkan hasil pemeriksaan
• Waktu penyerahan sesuai janji hasil
• Hasil laboratorium harus dipastikan diterima oleh peminta pemeriksaan (pasien)
• Turn arround time
• Masa simpan rekaman hasil
dokdev
TESTCRITICAL VALUES UNITS
Lower limit Upper limit
Calcium < 6,5 > 13 mg/dL
Chloride < 80 > 120 mmol/L
Serum Iron - >= 350 ug/dL
Glukosa < 55 > 450 mg/dL
Magnesium < 1,0 > 3,5 mg/dL
Phosphorus <= 1,5 - mg/dL
Natrium < 125 > 160 mmol/L
Kalium - > 6,0 mmol/L
Bilirubin total (< 30
hari)
- >= 15 mg/dL
Fibrinogen < 100 - mg/dL
APTT >= 100 Detik
PT INR >= 5.0 INR
Absolute Neutrofil
Count
<= 0,5 K/uL
Hematrokit (PCV) <= 21,0 >= 65,0 %
Hemoglobin <= 7,0 g/dL
Plateled Count <= 100.000 /uL
WBC/Leukosit <= 500 >= 50.000 (kecuali
CLL)
K/uL
Daftar nilai kritis* :
*) http://www.stanfordlab.com/pages/panicvalues.html
Harus segera
diberitahukan ke
dokter pengirim
dan pasien
dokdev
• Hasil Pasien : Rahasia
• Prosedur penyampaian hasil, mulai penyampaian langsung, pengantaran, media elektronik (fax, telp, internet)
dokdev
AUDIT MUTU INTERNAL
Dilakukan minimal 1 tahun sekali
1. Untuk menyesuaikan dengan :
• Standart kriteria SNI ISO 15189:2009
• Prosedur yang ditetapkan
2. Perbaikan SMM
3. Peningkatan berkesinambungan
4. Meningkatkan kinerja organisasi
dokdev
TINJAUAN MANAJEMEN (4.15)
• Dilakukan minimal 1 tahun
sekali
• Memastikan pelayanan
laboratorium telah sesuai dgn
kebutuhan pelanggan
• Perbaikan berkesinambungan
• Kaji Ulang : Audit Internal/
Eksternal, Tinjauan Manajemen
sebelumnya, indikator mutu,
permasalahan, dokumen
44dokdev
dokdev
dokdev
dokdev