assesment geriatri shane.doc
TRANSCRIPT
ASSESMENT GERIATRI
PASIEN DENGAN STROKE NONHEMORAGIK
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 2 Juni 2014 – 9 Agustus 2014
Penyusun :
Shane Sakinah 030.09.231
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2014
1
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
ASSESMENT GERIATRI
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 83 tahun
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 23 Januari 1931
Alamat : Jl. Keramat Batu no.20, RT 02 / RW 05, Gandaria Selatan..
Jakarta Selatan.
Riwayat Pekerjaan : PNS
Nama Orang terdekat : Ny. B
Jumlah Anak : 5 Pria: 2 orang Wanita: 3 orang
Jumlah Cucu : 5
Pembiayaan kesehatan: Askes
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama
Pasien Tn. S, usia 83 tahun mengeluh tidak bisa menggerakan bagian tubuh
sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak pasien terkena stroke pada tahun 2012.
Pasien mengaku terkena stroke pada tahun 2012, awalnya pasien tidak merasakan
keluhan apapun, pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis.
Ketika terkena stroke pasien mengaku tiba-tiba lemas dan tidak bisa menggerakan
sebagian tubuhnya, lalu pasien dilarikan ke RSUP Fatmawati dan diopname selama
2
10 hari, Tn.S didiagnosis terkena stroke oleh dokter spesialis syaraf, dikatakan
terdapatnya penyempitan pembuluh darah di otak.
Setelah pasien diopname selama 10 hari, pasien diperbolehkan pulang namun
kontrol sebulan sekali ke RSUP Fatmawati, akan tetapi pasien hanya kontrol 2-3x
selebihnya pasien tidak kontrol dengan alasan lama mengantri disana. Setelah itu,
pasien tidak kontrol ke RS maupun Puskesmas, pasien hanya tinggal di rumah
kebanyakan diisi dengan tidur karena tidak bisa menggerakan sebagian tubuhnya.
Pasien sempat dibawa ke terapi di daerah Serpong untuk menggantikan fisioterapi di
RS namun hanya beberapa minggu sekarang sudah tidak lagi.
Pasien merupakan lansia aktif sebelum terkena stroke, masih rajin berolahraga
sebelum terkena stroke. Riwayat kebiasaan pasien merokok sejak SMP sehari bisa
habis 10 batang, dan mengkonsumsi kopi dengan frekuensi 2x sehari dan sehari-hari
makan gorengan.
2. Riwayat pembedahan : Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya
3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien pernah diopname di RS selama 10 hari
pada tahun 2012
4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien mengatakan hanya beberapa kali
kontrol setelah dirawat, sudah satu tahun ini tidak berobat ke RS.
Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Pemakaian gigi palsu tidak ada
SSSSSSSS XSSSSSSS
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
SSSSSSSS CSSSSSSS
3
X: Tidak ada gigi
C: Caries
S: Gigi sehat
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
5. Riwayat allergi : Tidak ada
6. Kebiasaan
a. Merokok
Dulu pasien mengaku merokok sejak SMP, sehari 10 batang, berhenti sejak
terkena stroke tahun 2012.
b. Olah raga
Sebelum stroke pasien rutin olahraga setiap harinya dengan durasi setengah jam,
pasien biasa jogging di sekitar komplek.
c. Kopi
Pasien dulu mengkonsumsi kopi, sejak muda sehari 2 cangkir dan berhenti sejak
terkena stroke pada tahun 2012
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
- -
8. Penapisan depresi
4
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi
mengunjungi teman, aktivitas social)
√
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
√
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?
√
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
√
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
√
f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
√
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari ?
√
h.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi ?
√
i.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan keluarga
√
5
?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa saja
√
k.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi ?
√
9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu
bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi √
Bergerak/Berjalan √
Transfer dari kursi roda √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB / BAK √
Makan √
Sediakan makan √
Atur keuangan √
Atur minum obat-obatan √
Menelpon √
b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan <3 bulan tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, √
6
lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/
almari, angkat barang belanjaan)
√
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 110/70 110/70 -
Nadi / menit 86 86 -
Laju respirasi / menit 18 18 -
2 bulan yl 1 bulan yl -
Berat badan Lupa Lupa -
Tinggi badan 163 163 -
BMI - - -
2. Keadaan Kulit : Kering
Bercak kemerahan : Tidak. Lokasi: Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak
3. Pendengaran
7
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √
4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar √
- Tanpa kaca mata √
- Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
- Kanan √
- Kiri √
5. Mulut
Buruk baik
Higiene mulut √
Ada tidak
Gigi palsu √
6. Leher
Normal Abnormal
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfe membesar : Tidak
8
7. Dada
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- suara dasar Sn. Vesikuler Sn. vesikuler
- suara tambahan Rh -/-, wh -/- Rh -/-, wh -/-
9. Kardiovaskuler
a. Jantung Regular ireguler
- Irama √
Ada tidak
- Bising √
Ada tidak
- Gallop √
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada tidak
- A. dorsalis pedis
9
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedis √
-Tibia √
10. Abdomen
Hati membesar : Tidak
Massa abdomen : Tidak ada
Bising/bruit : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Cairan asites : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak
11. Rektum/anus (Tidak dilakukan)
Ada Tidak
Tonus sphincter ani - -
Pembesaran prostat - -
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum - -
Impaksi fekal - -
12. Genital / pelvis
Pelvis : Normal
13. Muskuloskeletal
10
Tak
ada
Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak terbts √ √ √ √ √ √
Nyeri √
Benjolan /
peradangan
√
Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: terdapat keterbatasan gerak pada sebagian
tubuh bagian kanan.
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
11
Berapakah nomor telpon rumah anda ? √
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama presiden sekarang ? √
Nama presiden sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Jumlah kesalahan
8 kesalahan : Gangguan intelek sedang
b. Perasaan hati / afeksi : Baik
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syarat otak √ parese N III dan N VII
dextra sentral
Motorik : - kekuatan √ hemiparesis dextra
kekuatan 2 pada
ekstremitas atas kanan dan
kekuatan 2 pada
ekstremitas bawah kanan
- tonus √ hemiparesis dextra
Sensorik : - tajam √
- raba √
- getaran √
Refleks √ hiperefleks fisiologis
Refleks patologis (+)
12
Penjelasan tentang dapatan abnormal: Tidak ada
d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat √
Regiditas cogwebell √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √
Penjelasan atas dapatan di atas: Terdapat refleks patologis pada bagian tubuh kanan
C. DATA LABORATORIK
Data tidak ada dipasien, data di RSUP Fatmawati
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
Data tidak ada dipasien, data di RSUP Fatmawati
E. DAFTAR MASALAH
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
27 Juni 2014 - Pasien tidak bisa
menggerakan tubuh bagian
kanan pasca stroke 2 tahun
lalu dan tidak rutin kontrol
untuk berobat
- Pasien tidak tahu makanan
yang harus dikonsumsi dan
yang dihindari
- Pasien sudah tidak bisa
Kunjungan ke rumah dilain
kesempatan untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Membahas masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien dan
juga keluarga dan memotivasi
pasien untuk berobat lagi ke RS,
memberikan rujukan ke RS
Fatmawati
13
menahan BAK atau BAB
- Pasien sudah tidak bisa
melakukan aktifitas secara
mandiri
Diagnosis :
- Hemiparesis dextra ec SNH
Memberikan edukasi mengenai
mobilisasi, latihan menggerakan
anggota tubuh yang udah tidak
berfungsi
Mengedukasi pasien dan
keluarga bagaimana cara untuk
mengatur pola makan.
Memberikan edukasi agar popok
pasien rutin diganti setelah
BAK/BAB
11 Juli 2014 - Pasien masih belum ke RS
dikarenakan tidak ada yang
mengantar
- Tidak ada keluhan
tambahan
Diagnosis :
Hemiparesis dextra ec SNH
Memotivasi lagi agar mau
berobat ke RS untuk
mendapatkan fisioterapi
Mengajarkan beberapa gerakan
untuk membantu agar bagian
tubuh yang tidak bisa bergerak
tidak semakin parah
Mengedukasi pasien untuk
sering pindah posisi tidur agar
tidak luka (ulkus dekubitus)
F. LAPORAN LANJUTAN
Pasien Tn. S, usia 83 tahun mengeluh tidak bisa menggerakan bagian tubuh
sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak pasien terkena stroke pada tahun 2012. Pasien
mengaku terkena stroke pada tahun 2012, awalnya pasien tidak merasakan keluhan
apapun, pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Ketika
terkena stroke pasien mengaku tiba-tiba lemas dan tidak bisa menggerakan sebagian
tubuhnya, lalu pasien dilarikan ke RSUP Fatmawati dan diopname selama 10 hari, Tn.S
didiagnosis terkena stroke oleh dokter spesialis syaraf, dikatakan terdapatnya
penyempitan pembuluh darah di otak.
14
Setelah pasien diopname selama 10 hari, pasien diperbolehkan pulang namun
kontrol sebulan sekali ke RSUP Fatmawati, akan tetapi pasien hanya kontrol 2-3x
selebihnya pasien tidak kontrol dengan alasan lama mengantri disana. Setelah itu, pasien
tidak kontrol ke RS maupun Puskesmas, pasien hanya tinggal di rumah kebanyakan diisi
dengan tidur karena tidak bisa menggerakan sebagian tubuhnya. Pasien sempat dibawa ke
terapi di daerah Serpong untuk menggantikan fisioterapi di RS namun hanya beberapa
minggu sekarang sudah tidak lagi. Pasien merupakan lansia aktif sebelum terkena stroke,
masih rajin berolahraga sebelum terkena stroke. Riwayat kebiasaan pasien merokok sejak
SMP sehari bisa habis 10 batang, dan mengkonsumsi kopi dengan frekuensi 2x sehari.
Pada kunjungan selanjutnya pasien masih belum bisa datang ke RS dengan alasan
tidak ada yang mengantar, pasien hanya mengikuti anjuran untuk pola makan dan latihan
sendiri untuk menggerakan badan yang lumpuh dibantu dengan keluarga pasien.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan walau masih belum
mengikuti anjuran untuk berobat ke dokter ahli syaraf maupun fisioterapi di RS. Selain
itu indikator keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau
berlatih sendiri dirumah dibantu dengan keluarga dan mengurangi makanan gorengan.
Pasien memiliki beberapa faktor resiko :
- Usia Lanjut
- Pola makan yang kurang baik karena tidak mengetahui makanan apa aja yang sudah
harus dihindari dan dibatasi
- Pasien sudah tidak dapat berolahraga
- Imobilisasi
Pada Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg. Pemeriksaaan jantung, paru tidak didapatkan
kelainan
Pada pemeriksaan muskuloskeletal terdapat kelemahan , peningkatan tonus, dan
peningkatan refleks fisiologis pada ekstremitas superior dan inferior dextra. Pada pemeriksaan
saraf cranialis terdapat paresis N VII dan XII dextra Sentral. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang dilakukan pasien menderita Stroke non-Hemoragik.
15
Pada asesmen geriatrik
Pasien tergolong orang yang tidak mandiri, melakukan aktivitas sehari hari sendiri perlu
bantuan orang lain. Orientasi cukup baik dan daya ingat pasien terganggu, mengalami gangguan
intelek sedang, mood euthym, afek serasi, tidak sedang mengalami depresi.
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
Memberikan edukasi mengenai asupan gizi. Mengurangi konsumsi garam, menghindari
makanan yang banyak mengandung lemak dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning
telor, makanan yang bersantan dan berminyak.
Edukasi pasien untuk memeriksakan kesehatannya ke puskesmas atau ke rumah sakit
secara rutin.
Edukasi pasien dan anak pasien untuk memobilisasi pasien untuk melatih fungsi tubuh
dan agar tidak terdapat ulkus dekubitus
Edukasi pasien dan anak pasien untuk rutin mengganti popok pasien setelah pasien
BAK/BAB
PLAN OF ACTION
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
16
27 Juni 2014 Sroke Non-
Hemoragik
Menganamnesa mengenai keluhan utama
serta perjalanan penyakit pasien
Melakukan pemeriksaan fisik, didapatkan:
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
RR: 18x/menit
Edukasi pasien untuk:
Memberikan anjuran untuk ke rumah
sakit atau kontrol ke Puskesmas
Kebersihan diri
Tidak mengkonsumsi makanan banyak
garam dan berlemak, batasi makanan
yang mengandung kolesterol.
Latihan menggerakan tubuh yang lemah
Rumah
pasien
11 Juli 2014 Tidak ada keluhan Keluhan tambahan tidak ada
Sudah mengikuti anjuran makanan
Sudah melakukan latihan ringan untuk
menggerakan bagian tubuh yang lemah
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 86x/menit
RR: 20x/menit
Rumah
pasien
17