CASE REPORT SESSION

G3P1A1 Gravida Aterm dengan Perdarahan AntepartumDisusun oleh:

Erwansyah Putra

12100112017Preceptor:

dr. Hj. Helida Abbas, Sp.OG.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU OBSTERI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD GARUT2015

IDENTITAS PASIENNama: Ibu L

Nama Suami : Bapak TUmur: 27 tahun

Umur

: 36 tahunAlamat: Kp. Nagrog

Pendidikan

: SMPPendidikan : SMP

Pekerjaan : WiraswastaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo. RM: 748***Tanggal Masuk RS: 2-3-15 jam 00.33ANAMNESISDikirim oleh : Bidan, Sifat : RujukanKeterangan : perdarahan dari jalan lahirKeluhan utama: Perdarahan dari jalan lahirAnamnesa khusus:G3 P1 A1 merasa hamil 9 bulan disertai perdarahan yang banyak yang keluar dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS, mules kadang-kadang dirasakan, pergerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 6 bulan. Perdarahan tidak disertai nyeri. Perdarahan menyebabkan pasien 3 kali mengganti celana dalamnya sehari. Pasien pernah di kuret saat keguguran. Tidak ada riwayat terbentur di daerah perut selama hamil, tidak ada riwayat merubah letak anak dari luar.RIWAYAT OBSTETRIKehamilan keTempatPenolongCara kehamilanCara persalinanBB lahir Jenis kelaminUsiaKeadaan: H/M

1.Abortus

2.RumahParajiNormal4000 grPerem

puan 3,5 tahunHidup

3.Hamil saat ini

Pemeriksaan Fisik

A. Status Preasens Keadaan Umum: CM Tensi

: 130/80 Nadi

: 89X/Menit Respirasi

: 24x/menit Suhu

: 36,2C Kepala

: ca : -/- si : -/- Leher

: Tiroid Tidak ada kelainan, KGB tidak ada kelainan Thorax

: cor : BJ s1 s2 Murni regular, gallop (-), murmur (-)

: pulmo : VBS ka=ki Wh- Rh Abdomen

: cembung, lembut, nyeri tekan (-) Hepar dan lien : tidak teraba Ekstremitas

: edema -/- varises -/-B. Status ObstetrikI. Pemeriksaan luar

Tinggi fundus: 33 cmLingkar perut: 99 cmLetak anak: puki, kepala di bawah, 5/5His

: 3x/10 menit, lama his 40 detik Djj

: 140 x/menit, regularInspekulo: darah keluar dari OUEPerabaan fornices: teraba lunakII. Pemeriksaan dalam

tidak dilakukanDIAGNOSIS:G3P1A1 gravida aterm dengan perdarahan antepartumRENCANA PENGELOLAANPasang infus RLObservasi TTV, DJJ, HISCefotaksim ivR/ SC a/i perdarahan antepartum berulangHasil Lab Tanggal 2-3-15 jam 01.02Ruang : IGD Ponek1. HematologiDarah rutinHemoglobin

: 7.9 g/dLHematokrit

: 25 %Leukosit

: 14.180 /mm3Trombosit

: 170.000 /mm3Eritrosit

: 2.64 juta/mm3LAPORAN OPERASI Nama

: Ny. L Usia

: 27 Tahun No.CM

: 748*** Ruang

: Tanggal

: 2-3-2015 Jam Operasi Mulai : 10.05 Jam Operasi Selesai: 10.40 Lama Operasi

: 35 menit Operator

: dr. Rizki S Nurahim, SpOG Asisten I

: Eka Asisten II

: Intan Perawat Instrumen : Sirkulasi

: Ahli anestesi

: dr. Dadi Sp. An. Asisten anestesi: Dindin/ Dhita Jenis Anestesi

: NU Obat-obatan Anestesi: O2, N2O, Diagnosa Pra-Bedah: G3 P1 A1 Gravida Aterm dengan PAP Indikasi

: PAP Diagnosa Pasca Bedah: P2 A1 Partus Maturus d/ SC a.i plasenta previa totalis Jenis Operasi

: SCTP + IUDLAPORAN OPERASI LENGKAP Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi mediana inferior 10 cm Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kiri dan kanan Jam 10.15 WIB : lahir bayi laki-laki dengan meluksir kepala, BB : 3750 gram; PB : 52 cm, APGAR : 2-4 Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik Jam 10.25 : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat, B : 500 gram Ukuran : 20cm x 20cmx 20cm SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur interloking Lapisan kedua kedua dijahit secara overhecting matras. Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing Perdarahan dirawat Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah Fascia dijahit dengan salil no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler Perdarahan selama operasi 500 cc Diuresis selama operasi 100 ccLAPORAN PERSALINANTanggal 2/3/2015 Bayi lahir dengan SC Jam 10.15 WIBJenis Kelamin

: Laki-lakiBB

: 3750 gramPB

: 52 cmA-S

: 2-4Anus

: adaKelainan

: TAKNo. Peneng

: 1008Hasil Lab Tanggal 2-3-15 jam 17.09Ruang : Jade1. HematologiDarah rutinHemoglobin

: 7.1 g/dLHematokrit

: 22 %Leukosit

: 24.820 /mm3Trombosit

: 159.000 /mm3Eritrosit

: 2.31 juta/mm3Follow UpTanggal jamCatatanInstruksi

3-3-15

POD IKU: Nyeri perut bekas operasi

CM

TD: 120/70

RR: 24x/menit

S: 35,2 C

Nadi: 82x/menit

Mata: ca -/- si -/-

Cor: s1 s2 murni regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: VBS ka=ki, rhonki(-), wheezing(-)

Abdomen: datat, lembut, nyeri tekan (-), BU: (+)

Tfu: 3 jari diatas simfisis pubis

Lo: tertutup perban, nyeri (+)

ASI: -/-

Lokia: rubra

BAB/BAK: (-) / (+)Cefotaxime 2x1 gr

Metronidazole 3x500 mg

Kaltrofen 2x100 mg

Lepas kateter

Breast care

Hasil Lab Tanggal 3-3-15 jam 05.14Ruang : Jade1. HematologiDarah rutinHemoglobin

: 7.7 g/dLHematokrit

: 23 %Leukosit

: 21.440 /mm3Trombosit

: 127.000 /mm3Eritrosit

: 2.55 juta/mm3Tanggal jamCatatanInstruksi

4-3-15

POD IIKU: pusing, mengigil

CM

TD: 90/60

RR: 20x/menit

S: 36,5 C

Nadi: 92x/menit

Mata: ca -/- si -/-

Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan (-), BU: (+)

Tfu: 2 jari dibawah umbilikus

BAB/ BAK: -/+

Lo: tertutup perban, kering, nyeri (-)

ASI: -/-

Lokia: rubra Cefadroxil 2x500 mg

Metronidazole 3x 500mg

Asam mefenamat 3x 500 mg

Breast care

Aff infus

Hasil Lab Tanggal 4-3-15 jam 11.59Ruang : Jade1. Hematologi Darah rutin Hemoglobin

: 8.7 g/dL Hematokrit

: 25 % Leukosit

: 17.320 /mm3 Trombosit

: 73.000 /mm3 Eritrosit

: 2.88 juta/mm3Tanggal jamCatatanInstruksi

5-3-15

POD IIIKU: -

CM

TD: 110/60

RR: 22x/menit

S: 35 C

Nadi: 82x/menit

Mata: ca -/- si -/-

Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan (-), BU: (+)

Tfu: 2 jari dibawah umbilikus

BAB/ BAK: +/+

Lo: tertutup perban, kering, nyeri (-)

ASI: -/-

Lokia: rubra Cefadroxil 2x500 mg

Metronidazole 3x 500mg

Asam mefenamat 3x 500 mg

Breast care

Ganti perban

pulangkan

PERMASALAHAN1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah benar ?2. Apakah pengelolaan yang dilakukan pada pasien ini sudah benar ?3. Bagaimana prognosis pasien ini ? 1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah benar ?Diagnosis : G3P1A1 Gravida Aterm dengan Perdarahan AntepartumDari anamnesis : HPHT 12 juni 2014 ( usia kehamilan 37-38 minggu (aterm) mules pergerakan janin Perdarahan dari jalan lahir (pada usia kehamilan 37-38 minggu) tanpa nyeri Terdapat riwayat kuret Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat merubah letak anak dari luarDari pemeriksaan fisik: Abdomen cembung Tinggi fundus 33 cm ( usia kehamilan 37-38 minggu, TBBJ 2970 gram Letak anak punggung di sebelah kiri, kepala di bawah, 5/5 His 3x/10 menit, lama his 40 detik Djj 140 x/menit, regular Inspekulo: darah keluar dari OUE Perabaan fornises: teraba lunakDari pemeriksaan lab: Hemoglobin 7.9 g/dLBerdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab, diagnosis sudah benar.

PERDARAHAN ANTEPARTUM

DefinisiPerdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih sebelum lahirnya janin

Penyebab

1. Plasenta Previa

2. Solusio Plasenta

PLASENTA PREVIA

DefinisiPlasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Insidensi0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab terbanyak.

Klasifikasi Plasenta previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat plasenta.

plasenta letak rendah

EtiologiPlasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini ditemukan pada:

1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek

2. Mioma uteri

3. Kuretase berulang

4. Umur lanjut

5. Bekas seksio sesarea

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Terjadi hipoksemi, dikompensasi dengan hipertrofi plasenta

Gejala-gejalaAnamnesa

Perdarahan tanpa nyeri yang berulang, biasanya baru timbul pada bulan ketujuhPemeriksaan Luar

Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah anak tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak. Dapat disertai atau tanpa hisPemeriksaan Dalam

Kontraindikasi dilakukan, kecuali di meja operasi (PDMO) dengan persiapan matang (persiapan seksio sesarea) : infus terpasang dan tersedia darah, dilakukan di ruang operasi dengan tim operasi yang telah siap, periksa serviks dengan speculum yang sudah disinfeksi tingkat tinggia. PD pada pembukaan serviks : teraba jaringan plasentab. PD belum ada pembukaan serviks : teraba jaringan lunak pada forniksc. PD teraba kepala janin yang keras : singkirkan diagnosa plasenta previa Pemeriksaan inspekulo

Keluar darah yang berasal dari ostium uteri eksternumUSG

Menentukan letak implantasi plasenta Menentukan jarak tepi plasenta terhadap ostiumPenatalaksanaan

SOLUSIO PLASENTADefinisiPelepasan sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu ke 20 dan lahirnya anak. Darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara membrane selaput janin dan uterus dan akhirnya keluar melalui cervix menyebabkan perdarahan keluar/perdarahan tampak (external hemorrhage). Kadang darah tidak keluar namun berkumpul di belakang plasenta dan uterus membentuk perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage). Solusio plasenta disebut juga abruption placentae, ablation placentae, accidental hemorrhage.InsidensiKejadian solusio plasenta sangat bervariasi dari 1 di antara 75 sampai 830 persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35% kematian perinatal. Insidensinya sering berulang pada kehamilan selanjutnya, tercatat sebesar 1 di antara 8 kehamilan. Angka kejadiannya cenderung menurun akhir-akhir ini, namun morbiditas perinatal masih cukup tinggi, termasuk gangguan neurologi pada tahun pertama kehidupan.Etiologi & Faktor Risiko Hipertensi ( preeklampsia, hipertensi gestasional, hipertensi kronis) polihidramnion Trauma abdomen Versi luar Tali pusat yang pendekDerajatRingan Perdarahan kurang dari 100-200 cc Uterus tidak tegang Janin hidup Kadar fibrinogen plasma > 250 mg%Sedang Perdarahan > 200cc Uterus tegang Gawat janin atau janin mati Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%Berat Uterus tegang Janin biasanya matiPatofisiologiSolusio plasenta disebabkan karena adanya perdarahan dalam desidua basalis. Terjadilah hematom dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya. Hematom makin lama makin membesar hingga makin besar pula bagian plasenta yang terlepas kemudian hematom mencapai pingir plasenta dan mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim.Manifestasi klinis Perdarahan jalan lahir disertai nyeri Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang terkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang (uterus en bois) Palpasi sukar karena rahim keras Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin, atau mati (tergantung derajat solusio plasenta) Pada pemeriksaan dalam teraba ketuban yang tegang (karena isi rahim bertambah) Anemia dan syokPemeriksaan Penunjang Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hipofibrinogenemia Dari USG didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasentarPenatalaksanaanPerbaikan keadaan umum Resusitasi cairan dan tranfusi darah (WB, atau jika tidak ada dapat digantikan dengan FFP, PRC, atau konsetrat trombosit)Melahirkan janin Jika janin hidup, tidak ada gawat janin, dan pembukaan telah lengkap, maka dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi forseps. Jika janin hidup dan terdapat gawat janin, maka dilakukan seksio sesarea. Jika janin mati, maka dilakukan persalinan pervaginam, yaitu melakukan amniotomi, drip oksitosin 1 labu. Jika bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, maka dilakukan seksio sesarea.KomplikasiMaternal Perdarahan dan syok Apoplexi uteroplacental (uterus Couvelaire) Perdarahan dalam lapisan otot-otot rahim Perdarahan miometrium ini dapat mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan postpartum Gangguan fungsi ginjal Gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan oliguri disebabkan karena syok. Fetal Gangguan SSP : Retardasi mental Kematian janinPrognosisPrognosis solusio plasenta tergantung dari: luasnya bagian plasenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, lamanya solusio plasenta berlangsung, beratnya hipofibrinogenemiaPrognosis bagi ibu umumnya baik, dengan persediaan darah yang cukup dan penatalaksanaan yang sesuai. Prognosis bagi bayi umumnya buruk, pada derajat yang berat angka kematian bayi mencapai 90 %.2. Apakah pengelolaan yang dilakukan pada pasien ini sudah benar ?Rencana pengelolaan pada pasien :Pasang infus RLObservasi TTV, DJJ, HISCefotaksim ivR/ SC a/i perdarahan antepartum berulangPengelolaan plasenta previa:1. Ekspektatif :Syarat:Keadaan umum ibu dan anak baikPerdarahan sedikitUsia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran BB janin kurang dari 2500 grTidak ada his persalinanPenatalaksanaan :Pasang infus, tirah baringJika ada kontraksi diberi tokolitikPemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap minggu2. Pengelolaan aktif:Persalinan pervaginam:Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis, plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan USG, perabaan forniks, atau pemeriksaan dalam di kamar operasi. Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketubanPersalinan perabdominam dilakukan pada keadaan:Plasenta previa dengan perdarahan banyakPlasenta previa totalisPlasenta previa lateralis di posteriorPlasenta letak rendah dengan anak letak sungsangPengelolaan pada pasien sudah benar yaitu pengelolaan secara aktif melalui persalinan perabdominam karena :Plasenta previa totalisPerdarahan banyak dari jalan lahirUsia kehamilan 37 mingguTaksiran berat badan janin lebih dari 2500 gram3. Bagaimana prognosis pasien ini?Prognosis ibu pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan transfusi darah, dan ketersediaan infus cairan.Quo ad vitam

: dubia ad bonamQuo ad fungsionam

:

Fungsi kehamilan

: dubia ad bonam

Fungsi seksual

: dubia ad bonam

Fungsi menstruasi

: dubia ad bonamDaftar Pustaka

Cunningham, F.G, et al. Williams Obsetrics 22nd edition. New York : McGraw-Hill, 2004.

Hanretty, K. Obstetrics Illustrated 6th edition. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2003.

Mose, J.C. Perdarahan Antepartum. Dalam : Sastrawinata S., Martaadisoebrata D., Wirakusumah F. (eds). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Jakarta : EGC, 2004. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Hasan Sadikin. Bagian Obstetri dan Ginekologi RS. Hasan Sadikin Bandung, 2005.Keterangan Tambahan :

Menikah

Pertama kali

23 tahun, SMP, IRT

32tahun, SMP, wiraswasta

HPHT

12 Juni 2014

Siklus haid

Tidak teratur,

lama 7 hari,

banyaknya darah banyak,

menarche usia 15 tahun

tidak nyeri pada saat haid

Keterangan Tambahan :

Kontrasepsi terakhir: suntik

Akseptor KB sejak : 2012 s/d 2014

Alasan berhenti KB : Tidak disengaja

Prenatal Care: bidan

Jumlah Kunjungan: 6 kali

Terakhir PNC 1 minggu yang lalu

Keluhan Selama Kehamilan:Tidak ada

Riwayat penyakit terdahulu:tidak ada (tidak ada riwayat hipertensi)