Winda afdilla.j1102014280

LI.1 memahami dan menjelaskan anatomi persendian1.1 Makroskopis

EKSTREMITAS SUPERIORCingulum memri superioris

A. Articulatio acromioclavicularis Tulang : Merupakan suatu sendi antara pars acromialis scapula dengan clavicula. Jenis sendi Sendi: Articulatio plana, karna kedua permukaan sendi rata. Penguat : Ligamentum acromioclaviculare.

B. Articulatio sternoclavicularia Tulang: incisuraclaviculosterni dan facies articularis sterni. Jenis sendi: gliding (plana) synovial dengan tiga sumbu, mempunyai discus articularis sehingga terdapat 2 rongga pada cavum articularis. Penguat sendi: ligamentum sternoclaviculare anterius, ligamentum sternoclaviculare posterius, ligamentum costaclaviculare dan ligamentum interclaviculare

C. Articulatio scapulothoracis Tulang: sendi antara scapula dengan cave thoracis

Articulatioes membri superioris liberi

D. Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale Jenis sendi: art.spheroidea, bersumbu tiga Gerak sendi:Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi,Medialis,Rotasi Lateralis Penguat sendi: ligamentum glenohumerale superior, ligamentum glenohumerale media, ligamentum glenohumerale inferior, dan ligamentum coracohumerale

E. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis) Tulang : Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri . Jenis sendi: ginglymus dengan bersumbu Satu Penguat sendi: capsula articularis, ligamentum colaterale ilnare ligamentum collaterale radiale Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi

-Otot- otot Shunt : Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi daninsertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis).-Otot- otot Spurt : Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.

F. Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang: Incissura radialisulna dan caput radii jenis sendi: pivot atau trochoide bersumbu Satu penguat sendi: ligamentum anulare radii yang melekat pada ujung incisura radialis dan ligamentum quadratum diantara collum radii dan incisura radialis ulna Gerak sendi : supinasi dan pronasi

G. Articulation radio ulnaris media Tulang: corpus rdius dan corpus ulnae Jenis sendi: syndemosis Gerak sendi; sendiri

H. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi : trochoidea penguat sendi: capsula rticularis, discus, ligamentum radiulnare dorsale dan ligamentum radioulnare palmare Gerak sendi : pronasi dan supinasi

I. Articulatio Radiocarpalis Tulang :Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os piriforme Jenis sendi: ellipsoidea bersumbu dua Penguat sendi: discus articularis, lig.collateral carpi ulnare dan dan lig. Collateral carpi laterale Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

J. Articulations intercarpales Tulang: antara ossa carpales Jenis sendi: plana Penguat sendi: lig. Collaterals dorsales dan palmares

K. Articulatio carpometacarpalesArticulatio carpometacarpales I Tulang : Antara Metacarpales dan trapezium Jenis sendi: saddle aau sellaris Penguat sendi: ligament carpometacarpalia dorsalia dan ligament capometacarpalia palmaria Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang : Antara Metacarpale II V dengan Os. Carpi deretan distalis Jenis sendi: plana Penguat sendi: lig. Interossea dorsalia, lig. Interossea palmaria Gerak sendi : Geser

L. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Jenis sendi: ginglymus Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang : Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Jenis sendi: condyloideus Gerak sendi : Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi.

M. Articulationes interphalangealis Tulang : Antar phalanges Jenis sendi: ginglymus Penguat sendi: ligamentum colleteralis dan ligamentum palmaris Gerak sendi : Fleksi dan ekstensi

Ekstremitas bawah

EKSTREMITAS INFERIOR

Articulatio inferioris liberi A. articulatio coxae Tulang : Acetabulum dan caput femuri Jenis sendi: enarthrosis spheroidea Penguat sendi: terdapat tulang rawan pada facies lunata kelenjer havers terdapa pada acetabuli Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

b. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

c. Articulatio tibio fibularis Tulang : Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae Gerak sendi : Gesekan ke atas dan ke bawah

d. Articulatio talocrulalis Tulang : Antara trochleatali dan lengkung yang dibentukoleh maleoli ossa cruris Geraksendi : Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio.

e. Articulatio Pedis Articulatio talocalcanea Tulang : Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi : gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang : Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang : Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi : Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang : Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi : Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang : Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang : Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Klasifikasi Persendian

Macam-macam sendi berdasarkan keleluasaan gerak

1. Synarthrosis Sendi yang tidak bergerak sama sekali. Sendi ini dipersatukan oeh jaringan ikat padat fibrosa. Berdasarkan komposisi dari bahan yang mengisi pertemuan kedua sendi dibagi menjadi :a. Sutura, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali, contoh: sutura sagitalis, sutura lambdoidea, sutura coronoideab. Syndesmosis, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa (ligamentum/membrana), contoh: syndesmosis radio-ulnaris. Ossa tibiafibula, ossa metacharpalis.c. Syncrondrosis ( articulation cartilagohyalin ), diantara tulang terdapat persambungan tulang rawan, contoh: symphisis pubis, symphisis manubriumsternid. Scindenlysis, satu tulang yang masuk ke dalam celah tulange. Gamphosis, tulang yang berbentuk seperti tanduk dan masuk ke dalam lubang tulang, contoh: gigi dan geraham

2. AmpiarthosisSendi yang bergeraknya sedikit. Contohnya adalah sendi di antara badan-badan vertebra yang berdekatan, seperti Art. Sacroiliaca. Contoh lain adalah tulang rusuk.

3. Diarthrosis Sendi yang dapat bergerak bebas. Merupakan sendi yang terdapat rongga diantara kedua tulang. Pada articulation synovialis terdapat: Cartilago articularis, Cavitas articularis, Discus articularis, Meniscus articularis, Labrum articulare, Capsula articularis, Membrana fibrosa, Membaran synovialis, Plica synovialis, Villi synovialis, Synovia, Ligamenta terdiri dari: Ligamentum extracapsularis, Ligamentum capsularis, dan Ligamentum intracapsularis.

Berdasarkan bentuk permukaan sendi dan tipe pergerakan :1. Arthroidea (gliding) juga sendi luncur (sendi plana), merupakan persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Bisa karena ampiathrosis Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki.

Sendi Luncur (Arthroidea).

2. Ginglymus (hing) Disebut juga sendi engsel, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.

Gambar 2. Sendi Engsel (Ginglymus)

3. Pivot (trochoidea) merupakan permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

Gambar 3. Sendi vertical (Pivot)

4. Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).

Gambar 4. Sendi putar (ellipsoidea)

5. Spheroidea (a ball and socket) disebut juga sendi peluru, merupakan persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.

Gambar 5. Sendi peluru (Spheroidea)

6. Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana, merupakan persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.

Gambar 6. Sendi pelana (Sellaris)

Bidang khayal tubuh:

Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical

Gerak sendi tubuh:

Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal Endorotasi, gerak berputar lateral anterior medial Eksorotasi, gerak berputar medial anterior lateral Laterofleksi, gerak fleksi ke arah sampingSirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

1.2 mikroskopis Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur tulang, baik tulang atau tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi temporer terdapat selama masa penumbuhan : misalnya epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hialin dari diskus epifisis. Sendi demikian menghilang bila penumbuhan berhenti dan epifisis menyatu dengan bagian batang. Tetapi kebanyakan sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama : fibrosa, kartilaginosa, dan synovial.

Klasifikasi Persendian

a. Sendi Fibrosa Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura. Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari. Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis. Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis.

b. Sendi Tulang RawanSendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawan hialin, yang secara erat dipersatukan oleh lempeng fibrokartilago. Simifisis , seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder.

c. Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang. lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi)

Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler.1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar (vili sinovial) 2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luarbursa

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovialuntuk meminyaki sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1.Melindungi ujung tulang agar tidak aus.2.Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu:

-Proteoglikan: yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis

-Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangattahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim

(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

LI.2 memahami dan menjelaskan Gout artritis2.1 DefinisiGout arthritis adalah penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler. (sumber : buku ilmu penyakit dalam jilid III)Gout arthritis adalah suatu proses inflamasi (pembengkakan yang terjadi karena timbunan Kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi)

Merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat, dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefro-pati). Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis).Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi. (ipd jilid III Edisi 6 tahun 2014)

2.2 etiologi1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkata. Adanya gangguan metabolisme purin bawaan (inborn error of purine metabolism) akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita wanita biasanya asimptomatik.b. Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga bersifat x-linkedc. Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk dari metabolism makanan tersebutd. Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah), leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi)2. Kurangnya pembuangan asam urata. Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik), betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi)b. Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemiac. Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurangd. Mengkonsumsi alkohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

2.3 patogenesisSecara alamiah, purin terdapat dalam tubuh. Tubuh menyediakan 85% senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Artinya kebutuhan purin dari makanan hanya 15%. Konsumsi alkohol, telur, ikan sarden, dan jeroan-hati, jantung, babat, limpa-meningkatkan kadar asam urat. Itu akibat kerja enzim Hipoksantin untuk mengolah purin kian berat. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darah, berbentuk butiran, dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan nyeri. Asam urat berlebih berpadu dengan natrium dan membentuk kristal natrium urat.

KATABOLISME PURINAdenosin Inosin Hiposantin Santin Asam UratGuanosin Guanin Santin Asam Urat

Xantin oksidase adalah enzim yang merubah santin asam urat, enzim tsb banyakterdapat di: hati, ginjal, usus halusPenyakit Gout (pirai) ditandai oleh tingginya asam urat dalam tubuh, sehingga terjadi penimbunan dibawah kulit berbentuk tophi

Metabolisme Asam UratPatofisiologiAsam urat adalah hasil akhir asam nukleat atau hasil akhir metabolismezat purin yang merupakan salah satu protein dalam sel tubuh. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangan berupa asam urat. Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anaknormalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dl.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan(salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melaluiprekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubahmelalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosil pirofosfat (PRPP) sintetase dan amido fosforibosil transferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melaluibasa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentukprekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim:hipoxantin guanin fosforibosil transferase (HGPRT) dan adenine fosforibosil transferase (APRT)

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukanberlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urata dalah produk akhir metabolisme purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolism (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2.Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4.Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadarasam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam uratpaling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melaluibeberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicupengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendiakan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediatorini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) ditulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksiperadangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentukdi tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan Kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropatigout.

Ekskresi Asam UratAsam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secarabebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagiankecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dandikeluarkan melalui urin.Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari (Rodwell, 1995).

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982)

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

2.4 patofisiologi

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.1. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Benjolan tersebut menunjukkan granuloma yang dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar benjolan. Kristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara radier.

2.5 manifestasiGejala umum yang sering dirasakan pada penderita gout antara lain : pegal-pegal,nyeri pada sendi,rasa linu pada kaki dan tangan kiri.Jika linu telah menyerang tangan kiri biasanya akan menjalar ke bahu hingga leher.Nyeri hebat akan dirasakan penderita gout kala malam hari. Jika tidak segera ditangani,maka keadaan akan bertambah parah.Sendi akan membengkak dan kulit di atas sendi yang terkena akan menimbulkan nyeri yang luar biasa.Gejala lain yang timbul pada gout akut adalah demam,menggigil,perasaan tidak enak badan dan denyut jantung cepat.Beberapa Tahap Penyakit Gout atau Asam Urat :Tahap 1: Hiperurikemia AsimtomatikKadar asam urat di tubuh Anda tinggi, tetapi tidak menimbulkan gejala. Sebagian besar orang dalam tahap ini menyadari kondisi mereka setelah melakukan tes darah yang mengukur jumlah asam urat yang terkandung dalam sistem peredaran darah. Perawatan biasanya tidak diperlukan pada tahap ini. Kebanyakan pasien memiliki kadar asam urat tinggi selama bertahun-tahun sebelum serangan pertama mereka. Risiko serangan meningkat dengan meningkatnya kadar asam urat. Pengobatan yang tepat dalam tahap ini adalah berupaya mengurangi kadar asam urat dalam tubuh.

Tahap 2: Serangan gout akutHiperurikemia berkelanjutan menyebabkan penumpukan kristal natrium urat di persendian. Kristal ini kemudian merangsang pelepasan berbagai mediator inflamasi yang menimbulkan serangan akut. Pasien biasanya terbangun di malam hari karena rasa sakit dan pembengkakan sendi. Gejala gout tahap ini meliputi nyeri dan peradangan, sendi yang terkena menjadi panas dan lembek bila disentuh, terlihat kemerahan atau memar, terasa gatal dan mengelupas setelah sakitnya mereda. Tingkat keparahan rasa sakit bervariasi dari kedutan ringan sampai nyeri hebat sehingga sendi tidak bisa disentuh. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise, mungkin juga terjadi dan merupakan hasil dari beberapa mediator inflamasi yang bocor ke sirkulasi vena. Rasa sakit akan menghilang dalam 3-10 hari, bahkan bila tanpa pengobatan.

Tahap 3: Interval kritisIni adalah tahap setelah episode gout yang bebas gejala. Pada kebanyakan orang, tahap ini berlangsung dari enam bulan sampai dua tahun setelah serangan pertama gout. Pada yang lainnya, kondisi tanpa gejala ini dapat berlangsung 5 10 tahun. (Sekitar 66% pasien akan mengalami serangan kedua dalam satu tahun). Tahap inni adalah waktu ideal untuk mencegah serangan di masa depan. Gout secara klinis tidak aktif tetapi masih ada dan penyakit itu terus berkembang jika asam urat tidak dikendalikan. Semakin besar kadar asam urat, semakin pendek interval untuk serangan berikutnya.

Tahap 4: Gout tingkat lanjutPada tahap akhir gout ini, gejala dan efeknya menetap. Sejumlah besar asam urat telah mengkristal menjadi deposit di tulang rawan serta tendon dan jaringan lunak, dan bahkan pada selaput antar tulang. Pasien sering mengalami berbagai gejala, seperti kekakuan sendi, keterbatasan gerakan sendi, nyeri sendi terus-menerus, luka dengan nanah putih di daerah yang terkena, nyeri sendi simultan pada berbagai bagian tubuh, dan fungsi ginjal memburuk. Pasien gout memiliki kecenderungan untuk mendapatkan batu ginjal lebih sering daripada yang lain. Tahap ini juga disebut tahap tofus. Tofus (jamak: tofi) adalah massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak, yang dapat menghancurkan jaringan lunak dan persendian.Tofus paling sering berkembang di siku, lutut, jari kaki, tendon Achilles, dan, lebih jarang, di daun telinga.

2.6 diagnosa Temukan kristal urat dalam tofi yang merupakan diagnoisis spesifik untuk gout. Tapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Untuk menegakkan diagnosis: Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1; Diikuti stadium interkritik dimana bebas simptom; Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin; Hiperurecemia;Walaupun hiperurecemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena berbeda. Kriteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukan artrithis pada pasien dengan hiperurecemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jarak jaringan lunak. (IPD JILID III 2014)Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism Association (ARA) tahun 1977. Kriteria tersebut sebagai berikut:

A. Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat (MSU) pada cairan sendi atau tofiB. Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut1. Inflamasi maksimal pada hari pertama 2. Serangan antritis akut lebih dari satu kali 3. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. Pembengkakan dan sakit pada sendi mtp i6. Serangan pada sendi mtp unilateral7. Serangan pada sendi tarsal unilateral8. Tofus9. Hiperurisemia10. Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik11. Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik 12. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative.

2.7 diagnosa banding1. Rheumatoid ArthritisRheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal RA meliputi kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis mungkin merasa seperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu makan. Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada komponen genetik. Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis dan dapat membantu mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.

Diagnosa rheumatoid arthritis (RA), pada tahap awal, bisa sulit. Tidak ada tes tunggal yang dapat dengan jelas mengidentifikasi rheumatoid arthritis. Sebaliknya, dokter mendiagnosis rheumatoid arthritis berdasarkan faktor-faktor yang sangat terkait dengan penyakit ini. American College of Rheumatology menggunakan daftar kriteria:1. Kekakuan pagi hari di dalam dan sekitar sendi minimal satu jam.2. Pembengkakan atau cairan di sekitar tiga atau lebih sendi secara bersamaan.3. Setidaknya satu bengkak di daerah pergelangan tangan, tangan, atau sendi jari.4. Arthritis melibatkan sendi yang sama di kedua sisi tubuh (arthritis simetris).5. Rheumatoid nodul, benjolan pada kulit penderita rheumatoid arthritis. Nodul ini biasanya di titik-titik tekanan dari tubuh, paling sering siku.6. Jumlah faktor rematoid dalam darah abnormal.7. X-ray tampak perubahan di tangan dan pergelangan tangan khas dari rheumatoid arthritis, dengan kerusakan tulang di sekitar sendi yang terlibat.

2. PseudogoutPseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan mendadak pada satu atau beberapa sendi yang diakibatkan oleh penggumpalan Kristal calcium pyrophosphate dehydrogenase crystal (CPPD). Kejadian ini dapat berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Pseudogout biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, lebih sering mengenai perempuan dan paling sering mempengaruhi lutut. Gejala-gejalanya mirip dengan gout, penyebab pseudogout tiba-tiba, sakit parah dalam bersama, dipicu oleh kristal di lapisan sendi. Tapi tidak seperti gout, yang biasanya mempengaruhi sendi jempol kaki, biasanya pseudogout mempengaruhi sendi besar ekstremitas (lutut, pergelangan kaki dan tangan, siki dan bahu). Gejala pseudogout juga mirip dengan arthritis rheumatoid seperti melibatkan beberapa sendi simetris, kekakuan pagi hari, penebalan sinovium dan peningkatan laju endap darah.

3. Septic arthritis

Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.

Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih.

Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:1. Demam2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi3. Pembengkakan sendi yang terkena4. Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada anak-anak, gejala tambahannya dapat berupa;1. Hilang nafsu makan2. Detak jantung cepat (takikardia)3. Lekas marah

Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki, terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anak-anak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang sama dan mencoba menghindari perputaran sendi.

Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.

Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi.

4. Osteoarthritis

Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi ditandai dengan kerusakan dan hilangnya kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan yang terbatas, deformitas. Inflamasi dapat terjadi atau tidak pada sendi karena gesekan ujung-ujung tulang penyusun sendi. beberapa faktor resiko terjadinya osteoartritis adalah sebagai berikut:0. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur0. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher0. Suku bangsa dan geneticBerat badan yang berlebihan juga mempengaruhi resiko timbulnya OA Karena tulanganya lebih padat dank eras sehingga tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi.

2.8 tatalaksanaPemeriksaan fisikInspeksi Deformitas dan eritemaPalpasi:Pembengkakan karena peradanganPerubahan suhu kulitPerubahan anatomi tulang / jaringan lunakNyeri tekan dan krepitusPerubahan range of movementPemeriksaan laboratorium1. Serum asam uratKadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dlKadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dl1. Angka leukositMenunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000-10.000/mm3.1. Eusinofil Sedimen rate (ESR)Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.4. Urin spesimen 24 jamUrin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.5. Analisis cairan aspirasiDari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnose gout.6. Pemeriksaan kadar urea darah dan kreatininKadar kreatinin darah normal pria: 0,6-1,3 mg/dlKadar kreatinin darah normal wanita: 0,5-1 mg/dl

Pemeriksaan radiologis

Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregular di dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Bisa tampak tofi jika timbul kalsifikasi. Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

Obat NSAID (Non Anti Inflamasi Drugs)Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme KerjaMekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

FarmakodinamikNSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek sampingSecara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2.Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

ObatDosis Efek samping

Gol. Salisilat*Mg salisilatAspirinTrisilat 2.600 mg atau lebihTelinga mendenging, gangguan saluran cerna atas dan gumpalan sel darah

Gol. Indole Indometasin (indocin)25-200 mg, 1 x sehariGangguan sal. Cerna, gangguan kesadaran, sakit kepala, gangguan penglihatan

Sulindac (clinori)300-400 mg, 2 x sehariRash kulit, penumpukan cairan, sariawan, hematuria

Gol. Pyrazolephenil butazone (azolid, butazolidine)100-400 mg, 2-3 x sehariGangguan sal. Cerna

Gol. Asam propionateIbuprofren (motrin & rufen)Fenoprofen calcium900-2.400 mg, 3-4 x sehariGangguan sal. Cerna

Gol. Benzotiazine piroxicam (feldene)20 mg, 1 x sehariDiare berat dan colitis

Urikosurik Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. KolkisinAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

FarmakodinamikSifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

FarmakokinetikAbsorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

IndikasiKolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.

Efek SampingEfek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

1. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi. Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

1. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

1. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.

1. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

1. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

Berikut tabel kategori kandungan purin dalam makanan.

Penggunaan obat-obatan yang meningkatkan resiko Gout Arthritis.

Dibalik fungsinya mengatasi suatu penyakit, ternyata beberapa obat justru berkaitan dengan meningktnya resiko Gout, diantaranya obat golongan berikut: Diuretik, yang biasanya digunakan untuk hipertensi Beta-blockers, yang merupakan pilihan untuk mengatasi angina, atrial fibrillation dsb Niacin, untuk menurunkan kadar kolesterol darah Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, yang umumnya diresepkan untuk mengatasi hipertensi, gagal jantungm dan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien diabetes Non-losartan angiotensin II receptor blockers (ARBs) yang juga menjadi pilihan untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung

PencegahanDiet bagi para penderita gangguan asam urat mempunyai syarat-syarat sebagai berikut: Pembatasan purinApabila telah terjadi pembengkakan sendi maka penderita gangguan asam urat harus melakukan diet bebas purin. Namun karena hampir semua bahan makanan sumber protein mengandung nukleoprotein maka hal ini hampir tidak mungkin dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah membatasu asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari). Kalori sesuai dengan kebutuhanJumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkannn dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin. Tinggi karbohidratKarbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui uirn. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosaa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Rendah proteinProtein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru, dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur. Rendah lemakLemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori. Tinggi cairanKonsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi.Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi. Tanpa alkoholBerdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengkonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengkonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

2.9 komplikasi1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari.Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU. Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.2. Komplikasi Hiperurisemia pada GinjalTiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

2.10prognosisSendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

DAFTAR PUSTAKA

Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996).Buku Ajar Histologi EdV.Jakarta: EGC.

MACKENZIE, B. (2004).Range Of Movement (ROM).[WWW]available from :http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm[Accessed 17/9/2011]

Mansjoer,Arif, dkk. (2001).Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1.Jakarta : FKUI

Murray,Robert.K, dkk. (2009).Biokimia Harper Edisi 27.Jakarta : EGC

Price,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005).PATOFISIOLOGI Edisi 6.Jakarta : EGC

Putz,R.Pabst. (2002).Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2.Jakarta : EGC

Sudoyo AW,dkk. (2009).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V JilidIII.Jakarta : Interna Publishing.

Syamsir,HM.(2011).Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.Jakarta : FKUY