LAPORAN KASUSPENYAKIT PARKINSON

PEMBIMBING:

dr. Julintari Bidramnanta, Sp.S

DISUSUN OLEH:

Ruri Nur Indah

NIM: 030.11.261

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 23 NOVEMBER 2015 – 26 DESEMBER 2015

PENDAHULUAN

Penyakit parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara patologi ditandai

oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta yang disertai

adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies). Parkinsonism adalah suatu kumpulan

gejala yang ditandai tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dah hilangnya reflek

postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab.(1,2)

Penyakit Parkinson adalah salah satu penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronik

progresif tersering kedua setelah penyakit Alzheimer. Penyakit Parkison paling banyak

dialami pada usia lanjut dan jarang ditemukan pada umur dibawah 30 tahun. Sebagian besar

kasus ditemukan pada usia 40-70 tahun, rata-rata pada usia 58-62 tahun dan kirakira 5%

dapat muncul pada usia dibawah 40 tahun.(3) Angka prevalensi penyakit Parkinson di

Amerika Utara diperkirakan sebesar 160 per 100.000 populasi dengan angka kejadian sekitar

20 per 100.000 populasi. Prevalensi dan insidensi penyakit Parkinson semakin meningkat

seiring bertambahnya usia. Prevalensi berkisar antara 0,5-1% pada usia 65-69 tahun.

Prevalensi meningkat sampai 1-3% pada usia 80 tahun atau lebih. Di Indonesia belum ada

data prevalensi penyakit Parkinson yang pasti, namun diperkirakan terdapat sekitar 400.000

penderita penyakit Parkinson. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada pria dari pada

wanita dengan angka perbandingan 3:2. Insiden lebih tinggi pada laki-laki, ras kulit putih dan

didaerah industri tertentu, insidensi terendah terdapat pada populasi Asia dan kulit hitam

Afrika.(4)

Klasifikasi dari penyakit parkinson digolongkan menjadi tiga kategori, yaitu,

parkinsonisme idiopatik (primer), parkinsonisme simtomatik (sekunder), dan parkinsonism

plus (multiple system degeneration). Sejauh ini etiologi penyakit Parkinson belum diketahui,

tipe paling sering adalah idiopatik.(1) Berbagai teori menyebutkan parkinson yang bersifat

idiopatik terjadi diduga karena 2 faktor yaitu genetik dan lingkungan. Faktor lingkungan

meliputi penggunaan pestisida, paparan herbisida, konsumsi air yang kurang sehat, daerah

tempat tinggal yang kumuh, serta daerah industri atau daerah pertambangan. Faktor genetik

mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat pada

usia di bawah 40 tahun.

Perjalanan penyakit atau derajat keparahan dari penyakit Parkinson diukur

berdasarkan stadium Hoehn dan Yahr atau Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

(UPDRS).

Penyakit parkinson tidak hanya menimbulkan gejala motorik namun juga

menimbulkan gejala non motorik pada stadium lanjut seperti gangguan kognitif dan

demensia, psikosis, depresi, anxiety, gangguan tidur, nyeri otot, serta gangguan otonom

berupa gejala gastrointestinal, gangguan keringat, dan gangguan urologi yang disebabkan

oleh efek samping obat antiparkinson maupun bagian dari perjalanan penyakitnya.

Komplikasi terjadi 50% diantaranya timbul setelah 5 tahun dan 80% setelah 10 tahun.

Komplikasi inilah yang nantinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyakit

Parkinson stadium lanjut sehingga perlu penanganan jangka panjang untuk memperbaiki

kualitas hidup pasien, dan mencegah disabilitas yang berkepanjangan pada pasien.(1,2)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

No. Rekam Medik : 92-17-16

Usia : 46 Tahun (09/07/69)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tukang kebun

Alamat : Jl. Mampang prapatan, Jakarta

Suku Bangsa : Jawa - Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Tanggal Masuk Poli : 7 Desember 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Desember 2015 pada pukul 09.00

WIB di poliklinik saraf RSUD Budhi Asih.

Keluhan Utama :

Pasien datang untuk kontrol dan mendapatkan pengobatan parkinson.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli neurologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan kedua tangan

gemetaran sejak ±2 tahun yang lalu. Kedua tangan gemetaran secara terus menerus sepanjang

hari. Keluhan dirasakan pertama kali pada bulan November 2013 yang lalu. Pada awalnya

pasien merasa gemetaran pada tangan sebelah kiri, kemudian gemetaran juga dirasakan pada

tangan sebelah kanan. Sebelumnya kedua tangan gemetaran hanya sedikit tidak begitu

kencang, namun lama kelamaan gemetaran semakin menghebat sampai dirasa mengganggu

aktivitas. Pasien mengeluh tangan kirinya dirasa gemetarannya lebih hebat dibanding tangan

sebelah kanan. Terkadang terasa nyeri dan lama kelamaan tangan kirinya juga dirasa menjadi

lebih kaku. Gemetar pada kedua tangan tidak dapat dihentikan oleh pasien, gemetaran dirasa

walaupun sedang istirahat atau tidak sedang digunakan untuk aktifitas.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kiri di daerah atas lutut, tetapi kaki

tidak gemetar, hanya terasa pegal saja. Keluhan ini muncul sekitar 6 bulan setelahnya dan

diikuti dengan kaki kanan ikut terasa pegal yang semakin memberat, hingga pasien

menyadari ketika berjalan, memutarkan atau membalikkan tubuh menjadi sulit. Ketika

sedang berjalan langkahnya menjadi kecil-kecil dan menjadi lebih lambat ketika berjalan,

karena itu pasien juga merasa tidak seimbang.

. Pasien mengaku menjadi lambat dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti

mengancing baju, menulis, atau mengikat sesuatu barang menjadi sulit karena tangannya

yang bergetar dan kaku. Hal tersebut membuat pasien sekarang tidak bekerja karena sulit

melakukan aktivitas pekerjaan sebelumnya.

Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, lemas satu sisi tubuh, kesemutan, bicara

pelo, mual, muntah, kejang, gangguan tidur, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan,

batuk, sesak, nyeri dada, jantung berdebar-debar, dan demam. BAB dan BAK tidak ada

keluhan, makan dan minum baik.

Sebelum mengalami keluhan tersebut pasien tidak mempunyai riwayat trauma

khususnya kepala, riwayat pernah terkena infeksi otak, pengobatan tb juga disangkal. Pasien

juga menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan sebagainya.

Ini merupakan kunjungan pasien kontrol ke poli saraf yang ke 21 kalinya. Pasien

pertama kali datang ke poli saraf RSBA pada tanggal 9 Maret 2014 didiagnosis parkinson’s

disease dan mendapatkan terapi Levazide (kombinasi Levodopa 100 mg dan Benserazid) 3x1

tablet, triheksiphenidil 3x1gram. Kemudian pasien datang kembali setiap bulannya untuk

kontrol, pada tanggal 18 Agustus 2014 pasien diberi obat tambahan kombinasi vitamin

neurotropik dengan analgetik 2x1 tablet dan sifrol (pramipexole) 1x 0,375 mg. Setelah

minum obat pasien merasa keluhannya membaik, gemetarannya berkurang sedikit. Pasien

terkadang kontrol tidak tepat waktu dan pasien pernah tidak kontrol minum obat selama 6

bulan (dari Oktober 2014- 2 April 2015) hal tersebut membuat pasien gemetarannya semakin

bertambah, tangannya kaku dan nyeri, sehingga semenjak itu pasien datang kontrol ke poli

saraf dan meminum obat rutin kembali.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol, asam urat, stroke disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini. Riwayat darah tinggi,

kencing manis dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat pengobatan :

Tidak ada obat lain yang dikonsumsi pasien selain obat yang diberi dokter saraf.

RiwayatAlergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pola makan pasien sehari-hari baik, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak minum

kopi dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien dahulu bekerja sebagai tukang

kebun namun semenjak keluhan gemetarannya menganggu pasien berhenti bekerja. Pasien

tinggal dilingkungan padat penduduk bukan kawasan industri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasaan : 18x/menit

Kepala

Ekspresi wajah : Datar

Rambut : Hitam merata

Bentuk : Normocephali

Mata

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran : tidak dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut

Bibir : Sianosis (-) luka (-)

Leher

Trakhea terletak ditengah

Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Palpasi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Perkusi Kiri Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Tidak di lakukan pemeriksaan

Palpasi : Tidak di lakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak di lakukan pemeriksaan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, dilatasi vena (-)

Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (-)

Hati : tidak dilakukan pemeriksaan

Limpa : tidak dilakukan pemeriksaan

Ginjal : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

STATUS NEUROLOGIS

A. Kesadaran : Compos mentis

B. Gerakan Abnormal : Resting tremor pada kedua tangan (+)

C. Leher : Sikap baik, Gerak bebas

D. NervusKranialis

N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihatan (visus

bedside)

Normal Normal

Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke

segala

arah

Baik ke

segala

arah

Kedudukan bola mata Ortofori

a

Ortofori

a

ReflekCahayaLangsung&TidakLangsung + +

Diplopia - -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut + +

Menggerakan Rahang + +

Oftalmikus + +

Maxillaris + +

Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )

Perasaanlidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipito frontalis Baik Baik

Motorik orbikularis okuli Baik Baik

Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

Refleks Menelan Baik

Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu Baik

Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Simetris

Disatria Tidak

E. Sistem Motorik Tubuh

Ekstremitas Atas Kanan Kiri

Postur Tubuh Membungkuk &

Fleksi jari tangan (+)

Membungkuk &

Fleksi jari tangan (+)

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Jari tangan dan

pergelangan tangan

Rigiditas (+)

Jari tangan,

pergelangan tangan,

dan siku: Rigiditas (+)

Gerak involunter Tremor (+) Tremor (++)

Kekuatan otot 5555 5555

Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Pergelangan kaki

Rigiditas (-)

Pergelangan kaki

Rigiditas(-)

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan otot 5555 5555

F. Refleks

G. Gerakan Involunter

Kanan Kiri

Tremor + ++

Chorea - -

Athetosis - -

Myocloni - -

Ties - -

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis - -

Babinski

Chaddok

-

-

-

-

Oppenheim

Gordon

-

-

-

-

Klonus - -

Hoffman Tromer - -

Resting tremor (+) pada kedua tangan (getaran berkurang saat pasien diminta untuk

memegang palu)

H. Tes Sensorik (sentuhan )

Regio Kanan Kiri

Brachii + +

Antebrachii + +

Femoralis + +

Cruris + +

I. Fungsi Autonom

Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK

J. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokinesis Baik

Tes tunjuk hidung dan jari Baik

Tes tunjuk jari kanan dan kiri Baik

Tes romberg Baik

Tes tandem gait Pasien merasa ingin jatuh (tidak seimbang)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME

Seorang laki-laki berumur 46 tahun datang ke poli neurologi RSUD Budhi Asih

dengan keluhan kedua tangan gemetar yang dirasa semakin memberat sejak ± 2 tahun

sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya gemetaran dirasakam pada tangan sebelah kiri

kemudian disusul tangan sebelah kanan, sebelumnya getaran dirasakan sedikit namun makin

lama semakin memberat sampai mengganggu aktivitas sehari hari seperti mengkancing baju,

menulis, maupun mengikat suatu barang. Tangan kiri gemetarannya dirasa lebih hebat

dibanding yang kanan, juga dirasakan nyeri dan menjadi kaku. Langkah berjalan menjadi

kecil-kecil dan jika membalikan badan menjadi agak susah karena lambat, kaku dan dirasa

tidak seimbang.

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis. Muka datar

seperti topeng. Postur tubuh membungkuk, lengan dan jari jemari kedua tangan nampak

fleksi. Pemeriksaan motorik diperoleh : rigiditas pada kedua tangan, resting tremor pada

kedua pergelangan tangan, pergelangan tangan kiri tremor lebih hebat dibanding pergelangan

tangan kanan.

VI. Diagnosis

Diagnosis klinis : Resting Tremor, Bradikinesia, Rigiditas, ketidakstabilan postural

Diagnosis etiologi : Parkinson’s Syndrome

Diagnosis topis : Substansia nigra pada ganglia basalis

Diagnosa patologis : proses degeneratif

VII. Penatalaksanaan:

1. Non medikamentosa

- Edukasi. Pasien serta keluarga diberi pemahaman mengenai penyakitnya,

pentingnya meminum obat teratur, dan menghindari jatuh.

- Latihan fisik seperti latihan kebugaran, melemaskan otot, cara berjalan, latihan

keseimbangan.

- Dukungan dari keluarga dan masyarakat agar pasien mendapat dukungan fisik dan

psikis.

2. Medikamentosa

Levazide (kombinasi Levodopa 100 mg dan Benserazid) 3x1 tablet

Triheksiphenidil 2x2gram

sifrol (pramipexole) 1x 0,375 mg

kombinasi vitamin neurotropik dengan metampiron 500mg 2x1 tablet

IX. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

ANALISA KASUS

Pasien seorang laki-laki berusia 46 tahun datang dengan keluhan gemetar pada kedua

tangan. Dari inspeksi pertama kali pasien datang dengan tubuh yang agak membungkuk,

langkah kecil kecil, dengan kedua tangan yang di fleksikan dan bergetar pada pergelangan

tangan kirinya, mukanya datar tanpa ekspresi seperti muka topeng. Dari hal tersebut dapat

dipikirkan kemungkinan pasien ini menderita parkinson sindrom. Berdasarkan usia pasien

yaitu 46 tahun yang merupakan umur rata-rata penderita parkinson yaitu 40-70 tahun dan

jarang timbul pada usia kurang dari 30 tahun.(1-3)

Keluhan gemetaran pada kedua tangan pasien dirasakan sejak ±2 tahun lalu. Keluhan

dirasakan pada awalnya pada tangan sebelah kiri kemudian disusul pada tangan sebelah

kanan. Dahulu hanya kecil lama kelamaan getaran semakin hebat sehingga dirasa

mengganggu aktifitas pasien. Tangan kiri dirasa getarannya lebih hebat dibanding yang

kanan. Gemetaran timbul walaupun disaat pasien sedang tidak melakukan aktivitas namun

berkurang ketika pasien sedang beraktivitas. Pada hasil pemeriksaan, tremor timbul dan

kemudian hilang saat pasien diminta untuk memegang suatu benda, hal ini disebut dengan

tremor saat istirahat atau resting tremor. Resting tremor ini merupakan salah satu dari 4 tanda

kardinal parkinson yang biasanya merupakan gejala pertama pada penyakit parkinson dan

±75% bermula pada satu tangan kemudian meluas pada tungkai sisi yang sama. Kemudian

sisi yang lain juga akan turut terkena seperti kepala, bibir, dan lidah sering tidak terlihat,

kecuali pada stadium lanjut. Selain itu bentuk gerakan khas dari resting tremor pada

parkinson dikenal dengan pill-rolling, yaitu seperti menggulung pil atau menghitung uang

logam. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis.

Frekuensi tremor berkisar antara 4-7 gerakan per detik dan terutama timbul pada keadaan

istirahat dan berkurang bila ekstremitas digerakkan.Resting tremor akan bertambah pada

keadaan emosi dan hilang pada waktu tidur.1,2

Resting tremor adalah tremor yang timbul pada bagian tubuh yang sepenuhnya

ditopang melawan gravitasi dan tidak ada kontraksi otot volunter. Hal ini terjadi disebabkan

karena defisiensi dopaminergik yang berada di striatum, karena adanya lesi pada substansia

nigra pars retikulata.4

Pasien mengeluh tangannya menjadi kaku lama kelamaan dan merasa kesulitan saat

mengancing baju, menulis atau mengikat suatu barang. Kaku juga ditemukan pada pasien saat

lengan dan jari jarinya digerakkan. Pada hasil pemeriksaan pasien ini, terdapat rigiditas pada

pergelangan dan jari-jari tangan kanan dan kiri. Ketika digerakkan fleksi dan ekstensi,

terdapat kekakuan ketika digerakkan, dan pasien juga merasa agak nyeri. Rigiditas atau

adanya tahanan gerakan pasif pada persendian merupakan salah satu gejala dari Parkinson’s

syndrome yang disebabkan oleh peningkatan tonus otot secara involunter yang melibatkan

seluruh kelompok otot, yaitu otot-otot tubuh maupun anggota gerak, baik fleksor maupun

ekstensor.(5)

Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot  protagonist

dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motorneuron otot protagonist dan otot

antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada otot protagonist

dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari

ekstremitas yang terlibat. Hipotesis menyebutkan bahwa rigiditas terjadi karena keterlibatan

dari traktus retikulospinal dimana aktivitas dari interneuron inhibitori di spinal di fasilitasi

oleh motor neuron alpha yang prosesnya dipengaruhi oleh L-DOPA.4

Pasien juga mengeluh kaki terasa kaku dan pegal sehingga menyebabkan kesulitan

saat berjalan, sulit memutarkan atau membalikkan tubuh karena gerakan badannya menjadi

lambat. Pada hasil observasi cara berjalan tampak lambat dengan langkah kecil-kecil dan

agak membungkuk. Cara berjalan ini dikenal dengan istilah Parkinsonian Gait, yang

disebabkan oleh bradikinesia atau perlambatan dari gerak volunter. Karakteristik dari

Parkinsonian Gait adalah langkah lambat, kecil-kecil dan agak diseret dengan postur

membungkuk, serta tangan cenderung fleksi dikarenakan hilangnya gerakan ayunan tangan

yang normalnya ada ketika berjalan, serta sulit memulai, dan sulit berhenti ketika sedang

berjalan. Hal ini disebabkan karena adanya Saraf eferen dari globus palidus segmen interna

ke talamus adalah GABAnergik yang menyebabkan kegiatan talamus akan tertekan dan

selanjutnya rangsangan dari thalamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun dan

output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah terjadi hipokinesia.

Perubahan postur tubuh dari pasien merupakan mekanisme kompensasi untuk

menyimbangkan tubuhnya agar tetap terjadi keseimbangan.5

Pada bradikinesia ditandai dengan gerakan pasien yang serba melambat. Pasien

menjadi sulit juga melakukan gerakan halus seperti merisleting baju, mengikat sepatu dan

sulit untuk menulis. Ketika pasien diminta untuk menulis di atas kertas dengan menggunakan

tangan dominannya yaitu tangan kanan, tulisan terlihat kecil-kecil dan rapat dan sulit dibaca.

Ekspresi wajah pada pasien juga datar dimana tampak kelainan wajah yang umum pada

parkinson yaitu wajah seperti topeng (masklike face) dengan ciri-ciri berkurangnya ekspresi

wajah, kedipan mata berkurang, dan keluarnya ludah secara spontan.(6)

Pada pasien Parkinson’s syndrome dapat ditemukan refleks postural yang hilang.

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan pada pasien ini terdapat adanya instabilitas

postural. Instabilitas postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf proprioseptif dan

labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan

mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini yang menyebabkan pasien mudah

terjatuh.

Gejala yang dialami pasien meliputi tremor, rigiditas, dan bradikinesia disebabkan

oleh disfungsi dari Ganglia Basalis. Ganglia basalis memiliki peran dalam mengontrol

gerakan diseluruh tubuh dengan cara memodifikasi aktifitas jalur motorik yang sedang

berjalan. Secara khusus, ganglia basalis penting dalam menghambat tonus otot di seluruh

tubuh (tonus otot yang sesuai normalnya dipertahankan oleh keseimbangan antara input

eksitatorik dan inhibitorik ke neuron-neuron yang mempersyarafi otot rangka). Selain itu

ganglia basal berfungsi untuk memilih dan mempertahankan aktivitas motorik yang bertujuan

dan menahan pola gerakan yang tidak diinginkan, serta berperan dalam koordinasi kontraksi

otot yang bersifat lambat yang menetap, terutama yang berkaitan dengan postur dan

penopangan. Pada penyakit Parkinson, disfungsi ganglia basalis disebabkan oleh defisiensi

dopamin, suatu neurotransmitter penting di ganglia basalis.(7)

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan

kadar dopamin akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-

50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab

multifaktor. Substansia nigra adalah suatu regio kecil di otak yang terletak sedikit di atas

medula spinalis. Sel-selnya menghasilkan dopamin, neurotransmiter yang berfungsi untuk

komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan,

keseimbangan dan refleks postural. Hipotesis proses patologi yang mendasari proses

degenerasi neuron SNc adalah stres oksidatif. Stres oksidatif menyebabkan terbentuknya

formasi oksiradikal yang menumpuk akan menyebabkan kematian sel-sel SNc. Selain

dopamin, asetilkolin juga merupakan neurotransmiter yang berperan dalam timbulnya gejala

kardinal gangguan motorik. Pada Parkinson idiopatik, keseimbangan dari kedua

neurotransmiter yang bersifat antagonis ini terganggu akibat menurunnya kadar dopamin.(8)

Diagnosa dari Parkinson’s syndrome dapat ditegakkan dengan menggunakan kriteria

diagnosis Hughes, dimana pada pasien ini masuk ke dalam kriteria Definite yaitu terdapat

kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris.

Pada pasien ini ditemukan kombinasi dari keempat gejala yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia

dan ketidakstabilan postural.

Berdasarkan kriteria Hoehn dan Yahr, perjalanan penyakit yang dialami pasien ini

masuk kedalam stadium II, dimana terdapat tremor dan kekakuan pada kedua ekstremitas

kanan dan kiri, serta gangguan dari sikap dan cara berjalan yang menjadi lambat, agak

terseret dengan langkah kecil-kecil. Tetapi pasien masih bisa berjalan dan masih bisa

melakukan aktifitas secara mandiri. Pada pasien juga tidak terdapat gangguan non-motorik

berdasarkan dari hasil anamnesa pasien yaitu tidak adanya gangguan tidur, dan gangguan

gastrointestinal.

Penyebab dari parkinson sindrom umumnya adalah idiopatik (parkinson primer),

diduga ada faktor genetik dan faktor lingkungan yang mempengaruhi. Namun pasien

menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan lain lainnya. Pasien

juga menyangkal pernah menderita penyakit infeksi di otak maupun trauma di kepala yang

merupakan penyebab dari parkinson sekunder. Kekurangan dopamine juga dapat

menyebabkan tertekan, motivasi rendah, kesulitan memberikan perhatian dan berkonsentrasi,

berpikir lambat, mengalami gangguan tidur dan merasa ada gejala depresi. Namun pasien

menyangkal hal ini.

Tatalaksana pada kasus ini adalah diberikan terapi kombinasi dari dopaminergik dan

dekarboksilase inhibitor yaitu Levazide (Levodopa 100 mg dan Benserazid). Levodopa akan

masuk melewati blood-brain-barrier, masuk ke otak dan berubah menjadi dopamin. Levodopa

cepat mengalami dekarboksilasi sehingga hanya sedikit obat yang dapat melewati sawar

darah otak, karena itu biasanya dikombinasi dengan benserazide. Benserazide adalah suatu

inhibitor dekarboksilase perifer (yang tidak melewati sawar darah otak) yang akan

menghambat biotransformasi levodopa menjadi dopamin di perifer, meningkatkan jumlah

levodopa yang mencapai sawar darah otak, sehingga kerja levodopa lebih efektif. Selain itu

terapi kombinasi ini juga mengurangi efek fluktuasi yang sering ditimbulkan levodopa yang

dikenal dengan fenomena on-off. Diharapkan dengan terapi ini akan meningkatkan kadar

dopamin sehingga gejala ekstrapiramidal berkurang.

Pemberian antikolinergik yaitu triheksifenidil (THP) dengan dosis 3-15 mg per hari

bertujuan untuk menurunkan asetilkolin sehingga kadar dopamin dan asetilkolin menjadi

seimbang dengan tujuan untuk mengurangi gejala tremor. karena pada kasus pasien ini gejala

tremor paling dominan. Tremor ini terjadi karena ketidak seimbangan antara Dopamin yang

berkurang dengan asetilkolin yang lebih dominan. Sehingga pemberian antikolinergik ini

akan menurunkan asetilkolin yang berfungsi membangkitkan dan membuat kadar dopamin

dan asetilkolin lebih seimbang. Efek samping obat ini antara lain mulut kering, dan mata

kabur.

Pasien diberi terapi tambahan dompanin antagonis yaitu sifrol (pramipexole) 1x 0,375

mg dikarenakan pasien masih mengeluhkan tremor. Pemberian obat ini akan menaikkan

kadar dopamin dan membuat terapi levodopa makin meningkat efeknya. Obat ini juga

merupakan obat yang dipertimbangkan berdasarkan penelitian MDS evidence based sebagai

terapi yang efektif untuk mengurangi resiko komplikasi motorik akibat pemberian Levodopa

bila digunakan pada permulaan pengobatan penyakit parkinson kurang usia dari 60 tahun.

Pengobatan levodopa dengan pramipexole mengakibatkan insiden terjadinya diskinesia dan

wearing-off lebih rendah.(11)

Terapi pada parkinson meliputi simptomatik, neuroprotektan, dan neurorestorasi.

Terapi lini pertama sesuai dengan ketersediaan obat, harga obat, dan lain lain hal yang perlu

dipertimbangkan. Bila gejala tremor dominan, antikolinergik adalah obat pilihan utama untuk

gejala tremornya. Levodopa adalah obat tertua, dan murah, dan bisa mengurangi gejala

parkinson karena dia adalah precursor dari dopamin. Namun untuk jangka panjang obat ini

banyak memiliki efek samping karena diteliti obat ini dalam tubuh mempunyai zat sisa

metabolit yang neurotoksis terhadap neuron sel otak yang masih sehat. Jangka panjang dapat

menimbulkan gejala motorik yang lebih seperti korea, mioklonus, distonia, akatisia, dan

timbul gejala non motorik seperti gangguan otonom seperti sulit berkemih dan konstipasi,

gangguan suasana perasaan depresi dan terdapat gangguan tidur. Gejala ini muncul bila kadar

dopamin sudah lebih tinggi dibanding asetilkolin.

Apalagi bila parkinson yang terjadi pada pasien di bawah 40 tahun (juvenil

parkinson), terapi dengan penggunaan levodopa dihindari sebisa mungkin karena besar risiko

akan terjadi efek samping pada jangka panjang nya nanti. Terapi yang lebih dianjurkan

adalah dengan menggunakan dopamin agonis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Pus-

taka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 2007. Hal 4-53.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Penyakit Parkinson. BukuAjarIlmuPenyakitDalamJilid

III. FKUI. 2007. Hal 1373-1377.

3. Anthony,L. : prevalence of parkinsonism and relationship to exposure in a large sample of

Alabama welders. Neurology 2006; 66: 617-618.

4. De lau, LML, Breteler, MM : Epidemiology of parkinson’s disease. Lancet Neurology,

2006; 5:525-535.

5. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Gener-

alisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Penerbit Buku Kedok-

teran EGC. 2006. Hal 1139-1144.

6. Harsono. Penyakit Parkinson. BukuAjarNeurologisKlinis. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia dan UGM. 2008. Hal 233-243.

7. Joesoef A, Agoes A, Purnomo H, et al. Konsensus Tatalaksana Penyakit Parkinson.

Kelompok Studi Movement Disorder PERDOSSI. Jakarta:2001.p.1-13

8. Alarcon, F, Zijlmans JCM, Duerias G, Cevallos N. (2004). Post-Stroke Movement Disor-

ders : report of 65 patients. J. Neurol Neurosurg Psychiatry (75) : 1568-1574.

9. Aminoff M, Greenberg D, Simon R. Clinical Neurology. 6th Ed. Lange:2015. P.233-47

10. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurosurg Psychiatry

2008;79:p.368-76.

11. The Parkinson study Group.Pramipexole vs levodopa as Initial Treatment for Parkinson

disease. Arch Neurol. 2004;61:1044-1053.