sábado 6 hipertransaminasemias

HIPERTRANSAMINASEMIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dra Miriam Romero Portales

Unidad de Hepatología. CIBEREHD.

HULP

• Hepatitis virales • Enfermedades autoinmunes:

• CBP • CEP • Hepatitis autoinmune • S overlap

• Enfermedades metabólicas: • NASH

• Enfermedades genéticas: • Wilson • Hemocromatosis • Deficit alfa1 antitripsina

• Enfermedades vasculares: • Budd-Chiari • Trombosis portal

• Enfermedad celiaca • Hepatopatia alcohólica • Toxicidad por fármacos, hierbas.. • Otras.

1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo

2. Enfermedades hepáticas que ocurren durante el embarazo

3. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática previa.

Mishra et al. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2016 66(S1):S129–S135

80/8509 (0.9%)

84%

16%

Especificas No específicas

83%

9%

8%

Hepatitis Malaria Otros

Zhou et al. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2016



3. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática conocida.

• Hiperemesis gravídica

• Preeclampsia/Eclampsia

• HELLP

• ICP

• AFLP

HELLP

• Ocurre en el 2-12% de pacientes con preeclampsia grave

• Daño endotelial microvascular con activación plaquetaria

• Dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, elevación de la bilirrubina…

2-3% pacientes con HELLP desarrollan complicaciones hepáticas graves

ICP

• Suele ocurrir en el tercer trimestre, 0.5-1.8%

• Prurito, ictericia, elevación de ácidos biliares y de transaminasas.

• Autotaxina

• Tratamiento: Acido ursodeoxicólico

• Recurrencia en otros embarazos.

Giantz et l. Hepatology 2004

AFLP

• Frecuencia: Rara (1 entre 1000 a 8000 embarazos).

• Emergencia médica y obstétrica

• Final del embarazo.

• Signos de toxemia en cerca del 50%. - Elevacion marcada GOT / GPT (<500 UI/l). - Otros datos: Diabetes insipida, hipoglucemia, hiperuricemia, neutrofilia.



1. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática conocida.

• HEPATITIS VIRALES

• PATOLOGIA BILIAR

• ENFERMEDADES VASCULARES

• HEPATOTOXICIDAD

VHA

• Transmisión feco-oral

• Síntomas: ictericia, aumento de transaminasas x 10-100. IgM VHA +

• En raros casos fallo hepático fulminante

• Transmisión materno-fetal poco frecuente

• Vacunación en mujeres con riesgo

• Si se produce infección en segundo/tercer trimestre riesgo de parto prematuro

• Inmunización del feto 48 h antes del nacimiento

VHB y VHC

• VHB: • Virus DNA. Hipertransaminasemia x 10-100. IgM VHB +

• Ausencia de complicaciones durante gestación

• Riesgo alto de transmisión materno-fetal si la infección es en el tercer trimestre

• VHC: • Virus RNA. Hipertransaminasemia x 10-100

• Dificil diagnóstico de episodio agudo (grupos de riesgo)

• No alteraciones sobre la gestación

VHE

• Rara en países desarrollados pero causa frecuente de hepatitis en países en desarrollo

• Alta mortalidad en mujeres embarazadas (25%)

VHE

• El motivo de mayor mortalidad en embarazo parece estar en relación a alteración de la inmunidad

• Transmisión materno fetal en 50% de los casos de madres virémicas en el momento del parto

• No tratamiento específico

VHS, CMV

• VHS: • Raro pero puede producir FHF en tercer trimestre

• Hipertransaminasemia moderada

• Lesiones cutaneas no aparecen en el 100% de los casos

• Se requiere tratamiento con aciclovir

• CMV: • Hipertransaminasemia moderada.

• Asintomático o síntomas pseudogripales

• Alto riesgo de transmisión al feto en primer trimestre y malformaciones en el tercero

• Tratamiento con valaciclovir podría ser útil

PATOLOGIA BILIAR

• Colelitiasis 2.5-11% de las embarazadas

• Complicaciones: cólico biliar, pancreatitis, colecistitis

• Tratamiento conservador: alto riesgo de recidiva. CPRE o colecistectomía si se precisa (preferentemente en segundo trimestre)

Enfermedades vasculares

• SINDROME DE BUDD-CHIARI: • Trombosis de las venas suprahepáticas o de la porción

suprahepática de la cava inferior

• Clinica: dolor en hipocondrio derecho, hipertransaminasemia, ascitis, fiebre, encefalopatía…

• Gestación actuaría como trigger para desencadenarlo

• En embarazo suele presentarse como fallo hepático fulminante

• Diagnóstico: ecografía

• Tratamiento: heparina y si no mejoría TIPS o trasplante

HEPATOTOXICIDAD

• Poco frecuente en embarazadas: • Mujeres jóvenes con poca medicación

• Deseo de no dañar al feto

• Toxicidad idiosincrásica

• Citolisis, Colestasis, Mixta

• Fundamental establecer relación temporal

• Mejoría progresiva tras retirada del fármaco

• Otros: drogas, alcohol…



1. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática previa.

• Hepatitis B y C

• Hepatitis autoinmune

• CBP, colangitis esclerosante primaria

• Enfermedad de Wilson

• NASH

• Alcohol

VHB

Brown et al. Hepatology 2016; 63: 319-333

Zou. J et al Viral Hepatitis 2012; 19: e18-e25

ADN-VHB+ ≥ 2x105-106 UI/mL

¿Hepatitis crónica con criterio de tratamiento? continuar tratamiento

Stop tratamiento 3 m post-

HBsAg+

Conducta obstétrica habitual Inmunización pasiva–activa neonatal

Completar vacunación

TDF a partir s. 28

Monitorizar ALT cada 3 meses x 6 meses

Hepatitis autoinmune

• Relativamente frecuente en mujeres en edad fértil

• ANA+ o antiLKM +, hipertransaminasemia, hipergammaglobulinemia,

• Puede debutar con forma fulminante (mal pronóstico para el feto), hepatitis crónica, cirrosis

• Durante la gestación es posible disminuir la dosis de corticoides. Posibles flares al final del embarazo o postparto. No se contraindica el uso de azatioprina

HAI

HAI 171(%)

NO HAI 576.642 (%)

RR

Diabetes gestacional

8 (4.7) 6475 (1.1) 4.35

Parto prematuro 23 (13.5) 24.308 (4.2) 3.21

RN bajo peso (<2.5 kg)

17 (9.9) 18.884 (3.3) 2.51

Stokkenlan. Liver Int 2016; 36: 76-83

576.814 partos en Suecia 2006-2011

CBP

• Colangitis biliar primaria:

• Afectación de los ductos biliares

• AMA+, IgM elevada, colestasis, leve citolisis

• Prurito

• Raro el diagnóstico durante la gestación

• Tratamiento: ácido ursodeoxicólico

Privedi PJ; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1179–1185

Wilson

• Enfermedad autosómica recesiva (ATP7B)

• Alteración de la excrección biliar del cobre

• Hepatitis crónica, cirrosis o FHF

• Hipertransaminasemia leve-moderada Ceruloplasmina baja, cobre en orina y en hígado elevado. Anillo de Kayser-Fleischer

• Durante el embarazo reducir tratamiento a la mitad si toman D-Penicilamina o usar Zinc.

NASH

Page J 2011.

• Enfermedad hepática cada vez más frecuente • Mujeres con síndrome metabólico • Espectro clínico muy amplio • Hipertransaminasemia leve-moderada • Dieta y ejercicio

Diagnóstico diferencial

• Historia clínica

• Marcadores virales: VHA, VHB, VHC, VHS, CMV, VHE

• ANOES: AMA, ANA, ANTILKM

• Ceruloplasmina

• Eco abdominal

MUCHAS GRACIAS

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