NOHASIL KLARIFIKASI & MASUKAN SURVEYORRENCANA TINDAK LANJUTTINDAK LANJUTKETERANGAN

HARI PERTAMAIntervensiTenggat WaktuPenanggung Jawab

POKJA I

A. Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat. Parsyaratan dokumen dasar sudah disusun sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, perlu pembenahan dari beberpa hal: SK. Belum ada konsistensi antara satu dengan lainnya, SPO perlu ada payung hkum didalam kebijakan, Hasil telusur SMD,MMD perlu ada sesuai dengan kelompoknya. Dokumen sebagian belum ditandatangani, nomor,( Pengendalian dokumen belum rinci Akses dan pelaksanaan kegatan Puskesmas dengan persyaratan dokumen dasar sudah disusun sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, perlu pembenahan dari beberpa hal: Akses terhadap informasi maupun pelayanan sudah disusun, perlu kejelasan penempatan dan sasarannya, Mekanisme kerja dan komunikasi, koordinasi sudah disusun dokumen, perlu diruntutkan antara proses, hasil, rencana perbaikan sesuai dengan permaslahannya, Upaya mengatasi permasalahan perlu disesuaikan dengan data, permasalahan, rencana secara jelas. Evaluasi kinerja Puskesmas perlu dilakukan secara hirargi antara rekapan, analisis, akar masalah, rencana tindak lanjut, rekaman kegiatan tindak lanjut, hasil tindak lanjut dievaluasi, apabila ketemu masalah dicari akar masalah, rencana tindak lanjut seterusnya sampai dengan tidak ada permasalahan, meningkatkan mutu dan meningkatkan kinerja secara menyeluruh.Perlu Penyempurnaan

HARI KE-II

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Tata kelola sarana Puskesmas Lokasi Pendirian Puskesmas,bangunan Puskesmas, (Puskesmas lama tidak dipehatikan, Puskesmas memperhatikan fungsi kemanan, kenyamanan cukup diperhatikan, perlu pemeliharaan secara rutin, sejak perencanaan, pelaksanaan memeuhi harapan pelanggan, Peralatan cukup, perlu pemeliharaan secara rutin Kegiatan pengelolaan Puskesmas Struktur organisasi sudah berdasarkan Permenkes no.75/2014, dengan Sk yang jelas, untuk dilakukan tinjauan ulang maksimal setahun dua kali, Visi misi mengacu ke Dinkes Kab. Perlu penyempurnaan visi, misi yang mencakup semua upaya Puskesmas dapat diuraikan kedalam tujuan upaya semua dengan tata nilai yang jelas. Data kinerja sudah lengkap, perlu diperhatikan didalam penataannya, sehingga ada benang merah antara data dasar, analisis sampai dengan tindak lanjut, sehingga dapat dievaluasi secara runtut, Pendelegasian dan pelimpahan wewenang sudah ada, perlu diperjalas dan dirinci sehingga mudah untuk dilaksanakan, Prosedur lengkap, perlu diperjelas langkah( petugas dan payung hukumnya, pedoman dan panduan disusun sesuai dengan upaya masing- masing, Komunikas internal dilakukan dengan tertip administrasi ( notulen, presensi cukup dibuku tidak perlu dicopy maupun diketik ulang, Lingkungan kerja untuk diidentifikasi dampak yang bisa terjadi dan diiventaris rekapan kasus, perlu dilakukan tindakan untuk meminimalkan kasus, Pengeloaan keuangan pembukuan cukup bagus perlu diaudit secara rutin. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas sudahnsit ada dan sudah diimpormasikan, perlu penambahan itensitasnya, Kontak pihak ketiga sudah ada, terutama kepada fasilitas rujukan, perlu diperluas jangkaunnya,

POKJA II

SPO : - 94 % sudah ada - Semuanya lengkap pengkodingan, tanda tangan Kapusk - Tgl pembuatan dan tgl efektifitas sama - Ada beberapa SPO yang langkah2nya tdk sesuai dengan yg dikerjakan SK : - masih ada yg belum diberi penomoran & tanggal - Lampiran tidak sesuai dengan maksud SK Cth: SK penanggung jwb prog RUK 2015 sebagian sdh membuat, RPK ??? PKP 2014 identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran - RUK 2015 RPK 2015 belum kelihatan benang merahnya SMD MMD ( sepertinya tll dipaksakan utk dibuat Instrumen kebutuhan & harapan sasaran, belum spesifik per upaya Kegiatan Sosialisasi jadwal kegiatan kepada sasaran ( melalui lokmin LS ( ada 2 tanggal pelaksanaan ( 20 jan 2014 & 25 Feb 2014) yg berbeda hasil notulen & pesertanya

Hari ke-II

Proses PDCA ( belum berjalan ( sistem belum berjalan Kaji banding (- tdk ada instrumen kaji banding- laporan yg ada tdk sesuai dg hasil kaji banding - Rencana perbaikan kinerja, hsl evaluasi nya belum ada , krn baru Des 2014 Identifikasi risiko terhadap lingkungan :- harus per upaya- belum kelihatan rencana pencegahan & minimalisasi risiko tsb Belum ada pedoman dan kerangka acuan program Peran LS dan LP terhadap program UKM agar dibuat di setiap upaya

Melengkapi RUK & RPK tiap Upaya

Melengkapi Pedoman dan kerangka acuan Upaya Puskesmas

POKJA III

CEK DAN TELAAH DOKUMEN :

1. Penyusunan dokumen untuk pemenuhan standart : per EP2. Kebijakan/SK :Sebagian belum mencantumkan no SK, tanggal pemberlakuan, tanda tangan pejabat.

Belum lengkap sesuai standart3. Pedoman : Pedoman eksternal sebagian ada (belum di cek), pedoman internal Kurang

4. AK :

a. Sebagian ada, format belum dilengkapi jadwal kegiatan dan biaya yang jelas

Cek Dokumen :

SPO :a. Menggunakan format permenpan disilakan - seragamb. Pendaftaran dibuat bukan oleh pelaksanac. Point kebijakan di SPO cukup diisi kebijakan kapus yang mendukung penyusunan SPO tersebut

d. Sebagian belum menunjukkan fungsi SPO sebagai acuan melakukan pekerjaan rutin TELAAH RM :

1. Bentuk RM : beberapa lembar kertas tanpa di streples kerahasiaan, kemudahan akses, keselamatan pasien 2. RM belum terintegrasi : UGD, Ranap, Ralan3. RM UGD 1 lembar tanpa no RM4. Pengisian RM belum lengkap : anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis, asuhan gizi, nama terang pemberi layanan5. Inform consent belum jelas dan kadang tidak dilakukan pd saat memasukkan pasien ranap6. Tindakan anestesi harus didokumentasikan termasuk saat monitoring status fisiologis pasien saat dan setelah dilakukan anestesiTelusur Sistem :

Pendaftaran :1. Prosedur di pendaftaran sudah dibakukan dan petugas belum paham, perbedaan antara SPO dan pelaksanaan2. Kekurang efektifan pelayanan RM 3. Informasi yang dibutuhkan pasien belum terpenuhi sesuai standar4. Prosedur mengetahui kepuasan pelanggan belum ada, dilaksanakan, namun belum konsisten.

UGD dan Ranap :1. Kebersihan R. UGD dan Ranap perlu ditingkatkan2. Obat emergensi ditempel di dinding seperti hiasan dinding termasuk diazepam3. Alkes belum terinventarisasi dan terpeliharan dengan baik 4. Pintu UGD lebih dari satu5. Ada ruangan yang tidak dimanfaatkan, padahal di sisi lain ada ruangan yang terlalu sempit karena banyaknya barang6. Nutrisi pasien ranap Rp. 9000 / hari sehingga muncul ketetapan tak tertulis bahwa pasien mendapatkan makanan 1 x sehari siang hari dan 2 x snack pasien diperbolehkan membawa makanan sendiri7. Pembakuan prosedur edukasi pasien saat di ralan/ranap Nutrisi pasien ranap Rp. 9000 / hari sehingga muncul ketetapan tak tertulis bahwa pasien mendapatkan makanan 1 x sehari siang hari dan 2 x snack pasien diperbolehkan membawa makanan sendiri ( Membenarkan)

Melengkapi nomor & tanda Tangan pada SK & SPO

Merevisi AK

Mempelajari SK & SPO yang telah dibuat : Sosialisasi SK & SPO

Melengkapi daftar distribusi SK & SPO

Pembuatan SPO Pengisian Pcare dan SIKDA

Membuat SPO Akses Terhadap Rekam Medis

Membuat SPO Pemanfaatan Isi rekam medik (misal untuk Penelitian)

Melakukan pengisian RM sesuai SPO

Merubah form Informed Concent (informed concent yg sesuai maksud surveyor adalah di BP Gilut dan telah dilakukan Penggandaan)

Untuk menjaga kerahasian RM direncanakan menggunakan amplop ( sudah di rencanakan melalui Dana JKN).

Melakukan

Untuk obat emergensi membuat almari dengan 2 pintu&dua kunci

Melengkapi penunjuk arah/rambu-rambu di UGD dan rawat Inap

Perbaikan pada kamar mandi (memasang pegangan dlm kamar mandi)

HARI KE II

Telusur Sistem Layanan Klinis

1. Hal-hal yang distandartkan sebagian sudah dipahami dan dilaksanakan, kebijakan sesuai, namun SPO sebagian besar tidak sesuai dengan yang dilakukan oleh petugas2. Pelaksanaan pelayanan belum dievaluasi3. Prosedur berkaitan rekam medis belum ada4. Kebijakan, pedoman, rencana, prosedur, pelaksanaan, evaluasi, berhubungan dengan keamanan lingkungan puskesmas (listrik, air, peralatan, bencana alam, kebakaran) sebagian besar belum ada.5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (10 program) sebagian besar belum disusun1. Mempelajari SPO

2. Membuat Dokumen Evaluasi Pelayanan Klinis

3. Membuat SPO Keterkaitan RM

4. Melengkapi SK,SPO, pedoman ttg Keamanan Lingkungan Pusk utamanya ttg Bencana, kebakaran

5. Merevisi SK, SPO, Bukti Monitoring, Evaluasi, RTL, Tindak lanjut Program Keselamatan Pasien

HARI KE-III

EXIT CONFERENCE AKREDITASI

PUSKESMAS MAESAN

Peningkatan mutu dan kinerja Sudah ada SK penanggung-jawab mutu, perlu ditambah koordinator mutu setiap pelayanan/ unit, Pedoman mutu dan perencanaan mutu belum rinci masing- masing upaya sebagai pedoman penerapan mutu di Puskesmas, Data kinerja sudah ada namun belum terata sehingga untuk peningkatan mutu kinerja belum secara rinci, sesuai permasalahan yang ada, Kinerja organisasi lengkap perlu dikoordinir di admen, sehingga keluar organisasi satu pintu, perlu disusun mekanisme akses terhadap data tidak berjalan sendiri- sendiri, Audit internal sudah ada SPOnya namun belum dilakukan, oleh karena itu belum ada skala prioritas masalah- masalah untuk dilakukan audit internal sebagai bahan tinjauan manajemen, sebagai bahan untuk dilakukan korektif dan preventif, Mekanisme rujukan permasalahan ketingkat lebih atas perlu disusun, sehingga yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas dapat diselesaikan ketingkat atas, sesuai dengan tugas dan wewenangnya, Kaji banding sudah dilaksanakan, untuk disesuaikan dengan perasalahan upaya yang kurang, Hasil pengamatan: Rawat jalan: kebersihan cukup, namun tata graha belum menampakan ketertiban, Gudang obat dengan penataan cukup rapi, perlu dilakukan pengukuran suhu ruangan sarana untuk pengaturan suhu ruang, sehingga obat jadi rusak karena tidak sesuai dengan suhunya, dan penyimpanan sesuai standart Rawat inap kebersihan cukup bagus, penjelasan arah belum nampak, penataan lingkungan kurang diperhatikan, Incenarator tidak berfungsi, limbah pemusnahan belum jelas karena tidak ada bukti tertulis. Sistem PDCA di pokja maupun puskesmas secara umum belum berjalan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk manajemen risiko harus direncanakan, dilaksanakan, dimonev, dan ditindaklanjuti Hindari ego program tingkatkan koordinasi dan komunikasi sosialisasi Bottom up perlu diperhatikan Kebersihan fisik lingkungan, peralatan, dan ruangan masih sangat rendah Membantu persalinan harus di fasyankes yang memadai (SDM, dan alat yang standart) Sosialisasi penggunaan alat / mesin emergensi pada seluruh karyawan (genset, APAR) Hasil pemeriksaan uji lab IPAL belum ada, sehingga belum dapat dipastikan kelayakan IPAL Obat-obat program belum 1 pintu Obat psikotropika pengelolaan belum sesuai standart Petugas gizi dan perawat masih terlibat langsung di dapur ANC terpadu belum dilaksanakan Rekam Medis Kasus Ibu dan Balita dengan anemia/gizi buruk yang ditangani di desa tidak ada di Puskesmas Induk Pelaksanaan pelayanan di Pustu Suco lor : tidak sesuai jadwal (seharusnya setiap hari) Obat ED ber box-box sejak 2012 Air tidak tersedia, toilet tidak ada Kebersihan lingkungan tidak diperhatikan Khusus imunisasi yang capaiannya masih rendah, apabila tidak jeli dalam melaksanakan analisis dan tindak lanjut, kemungkinan besar 2-3 tahun lagi Maesan KLB Setiap kegiatan pelayanan klinis dilakukan berdasarkan ketetapan Kapusk, dilakukan sesuai prosedur, dimonev, di analisis, dan ditindaklanjutiMembuat SPO keluar masuknya dokumen Puskesmas

Melaksanakan audit internal

Pustu Suco Lor:

Aliran air telah di tindak lanjuti melalui Pamsimas

Membuat SPO rujukan permasalahan yang tidak mampu diselesaikan diPuskesmas

Imunisasi : telah dilakukan penggantian Programer dan menertibkan Pencatatan dan pelaporan.

Pengadaan cool box untuk 12 desa (dana JKN)