7/24/2019 RptSEPRujukan.pdf

1/1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

No.Rujukan

Asal Rumah Sakit

:

: RS

019Kepada Yth : RUMAH SAKIT LAVALETTE

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :URO

REGIONAL VII - SURABAYA

KANTOR BANYUWANGI

Nama

No. Kartu BPJS

Diagnosa

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

:

:

:

:

MISyATI

0001537800208

Calculus of kidney - N20.0

Umur : 53 Tahun

L/P : P

Rawat : RJTL

M