rptseprujukan.pdf

Upload: kingdomshaggy

Post on 19-Feb-2018

227 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 RptSEPRujukan.pdf

    1/1

    SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

    No.Rujukan

    Asal Rumah Sakit

    :

    : RS

    019Kepada Yth : RUMAH SAKIT LAVALETTE

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :URO

    REGIONAL VII - SURABAYA

    KANTOR BANYUWANGI

    Nama

    No. Kartu BPJS

    Diagnosa

    Keterangan

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

    :

    :

    :

    :

    MISyATI

    0001537800208

    Calculus of kidney - N20.0

    Umur : 53 Tahun

    L/P : P

    Rawat : RJTL

    M