rptseprujukan
TRANSCRIPT
SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT
No.Rujukan
Asal Rumah Sakit
:
: RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002
0192R0020915A000003Kepada Yth : RSUD BONDOWOSO
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
OKM
REGIONAL VII - SURABAYA
KANTOR BANYUWANGI
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Keterangan
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
SITI ZUMAIROH
07 September 2015
:
:
:
:
astiani hj
0001864649349
Malignant neoplasm. breast. unspecified - C509onkologi medik
Umur : 57 Tahun
L/P : P
Rawat : RJTL
Mengetahui, BPJS Kesehatan