SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

No.Rujukan

Asal Rumah Sakit

:

: RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002

0192R0020915A000003Kepada Yth : RSUD BONDOWOSO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

OKM

REGIONAL VII - SURABAYA

KANTOR BANYUWANGI

Nama

No. Kartu BPJS

Diagnosa

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

SITI ZUMAIROH

07 September 2015

:

:

:

:

astiani hj

0001864649349

Malignant neoplasm. breast. unspecified - C509onkologi medik

Umur : 57 Tahun

L/P : P

Rawat : RJTL

Mengetahui, BPJS Kesehatan