CASE REPORTDIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERATPEMBIMBINGDr. Alfred Sp.AOlehCaesario Pratama0761050073KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE APRIL 2015 - JUNI 2015UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DEFINISIMenurut WHO, 1999 Suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa ( > 3 kali/hari ) dengan tanpa darah maupun lendir.Menurut FKUI buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali.

EPIDEMIOLOGILebih sering terjadi pada bayi dari pada anak lebih besar Anak laki-laki sama dengan perempuan Di tularkan secara fecal oralPrevalensi yang tinggi dari penyakit diare mrp kombinasi di sumber air yang tercemar , kekurangan protein turunnya daya tahan tubuhRotavirus mrp microorganisme terbanyak (61%),E coli (8,4%), salmonella (8,5%)

ANATOMI DAN FISIOLOGI PENCERNAAN

CARA PENULARANFekal oral ( makanan atau minuman yang tercemar enteropatogen, kontak langsung tangan dengan penderita, barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat )4 F ( field, flies, fingers, fluid )

PENYEBABPENYAKITDIAREInfeksiMalabsorpsiMakananPsikologisBakteriVirusParasitShigella, Salmonella,E.coli, Gol. VibrioBacillus cereus,Clostridium perfringes,Staphlococcus aureus,Campylobacter aeromonasEnterovirus, Rotavirus, AdenovirusProtozoa, entamoebaHistolytica, Giardia Lamblia, Balantidium coliCacing perut, Ascaris,Trichuris, StrongyloidesJamur, CandidaKarbohidrat Lemak Protein Parenteral EnteralOMA, Tonsilofaringitis, Bronkopneuomonia Disakarida, monosakarida, intoleransi laktosa

ETIOLOGI

InfeksiGolongan bakteriGolongan virusGolongan parasitAeromonasBacillus cereusCamphylobacter jejuniClostridium perferingensCostridium defficileEscherichia coliPlesiomonas shigeloidesSalmonellaShigellaStaphylococcus aureusVibrio choleraVibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaAstrovirusCalcivirus ( Norovirus, sapovirus )Enteric adenovirusCoronavirusRotavirusNorwalk virusHerpes simplex virus*Cytomegalovirus*Balantidium coliBlastocystis homonisCryptosporidium parvumEntamoeba histolyticaGiardia lambliaIsospora belliStronggyloides stercoralisTrihuris trichiura

Non-infeksiKesulitan makanDefek anatomisMalabsorpsi EndokrinopatiKeracunan makananNeoplasma Lain-lainMalrotasiPenyakit hirchsprungShort bowel syndromeAtrofi mikrovillistrictureDefisiensi disakaridaseMalabsorpsi glukosa-galaktosaCystic fibrosisCholestosisPenyakit celiacPenyakit addisonSindroma adremogenitalLogam beratmushroomsNeuroblastomaPhaechromocytomaSindroma Zollinger EllisonInfeksi non gastrointestinalAlergi susu sapiDefisiensi imunColitis ulserosaGangguan motilitas usus

PATOFISIOLOGI DIARE OSMOTIK*Rotaviruses attach and replicate in the mature enterocytes at the tips of small intestinal villi Destroy villus tip cells, variable degrees of villus blunting mononuclear inflammatory infiltrate in the lamina propria Impairment of digestive functionsdiscreasing hydrolysis of disaccharidesImpairment of absorptive functionsthe transport of water and electrolytes via glucose and amino acid co-transporters An imbalance in the ratio of intestinal fluid absorption to secretionMalabsorption of complex carbohydrates, particularly lactoseOther than degested into monosaccharide, lactose be lysis into organic acid, hyperosmosis Watery stool

PATOFISIOLOGI DIARE SEKRETORIKenterotoxigenic organismsIngestion small bowel mucosa and proliferate activates cellular guanylatecyclase Heat-stable enterotoxin promote the net secretion of water and chloride increased intracellular concentrations of cAMP activates cellular adenylcyclase binds to receptors of epithelial cells Heat-labile enterotoxin decrease absorption of sodium and chloride by villous cells increased intracellular concentrations of cGMP Secretory diarrhea

PERBEDAAN DIARE OSMOTIK DAN SEKRETORIK

OsmoticSekretorikVolume tinja< 200 ml/hari>200 ml/hariPuasaDiare berhentiDiare berlanjutNa+ tinja70meq/LReduksi+-PH6

Gejala khas Diare Akut oleh berbagai penyebab Gejala klinikRotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKoleraMasa tunas12-72 .jam24-48 jam6-72 jam6-72 jam6-72 jam48-72 jamPanas++++++-+++Mual &MuntahSeringJarangSering--SeringNyeri perutTenesmusTenesmuskrampTenesmuskolik+TenesmuskrampKrampNyeri kepala-++---Lamanya sakit5-7 hari> 7 hari3-7 hari2-3 hariVariasi3 hariSifat tinjaVolumeSedangSedikitSedikitBanyakSedikitBanyakFrekuensi5-l0x/hari> 10x/hariSeringSeringSeringTerusmenerusKonsistensiCairLembekLembekCairLembekCairLendirDarah-SeringKadangkadang-+-Bau-Busuk+TidakAmis khasWamaKuning-hijauMerah-hijauKehijauanTakberwamaMerah-hijauSeperti aircucianLeukosit-++-+beras -Lain-lainAnorexiaKejang Sepsis meteorismusInfeksisistemik

DIAGNOSA

ANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKLama diareFrekuensiVolumeKonsistensi tinjaWarnaBauLendirDarahBila muntah tanya volume dan frekuensiMakanan dan minuman yang diberikan selama diareAda demam atau penyakit lain ( batuk, pilek, otitis media, campak )Pemberian oralitRiwayat imunisasiBerat badanSuhuFrekuensi denyut jantung dan pernapasan Tekanan darahTanda dehidrasi ( ubun ubun besar cekung, mata cowong, air mata, mukosa mulut dan lidah kering )Asidosis metabolik ( pernapasan cepat dan dalam )Hipokalemia ( bising usus lemah )Perfusi dan capillary refill

DERAJAT DEHIDRASI (WHO 1995)

PenilaianABCLihat :Keadaan umumMataAir mataMulut dan lidahRasa hausBaik, sadarNormalAdaBasahMinum biasa tidak hausGelisah, rewelCekungTidak adaKering*Haus, ingin minum banyakLesu, lunglai atau tidak sadarSangat cekung dan keringkeringSangat kering*Malas minum atau tidak bisa minumPeriksa: turgor kulitKembali cepat*Kembali lambat*Kembali sangat lambatHasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedang bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi berat bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainTerapiRencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAHURINEFESESDarah lengkapSerum elektrolitAnalisa gas darahGlukosa drahKultur dan resistensi antibiotikaUrine lengkapMakroskopikMikroskopikWarnaKonsistensiBauLendirDarahBusapHLeukosit(+) 5-10 leukosit LPB(++) 10-20 leukositLPB(+++) > LPB(++++) seluruh LPBLemak dalam feses(+) 1/3 LP(++) > LP(+++) seluruh LPparasit

PENATALAKSANAAN5 pilar tatalaksana diareRehidrasiDukungan nutrisiPemberian antibiotikPemberian zinc selama 10 hari berturut-turutEdukasi pada orang tua

TUJUAN PENGOBATANRehidrasi dengan menggunakan oralit baruZinc selama 10 hari berturut turutASI dan makanan tetap diteruskanAntibiotik selektifNasihat kepada orang tua

ORALIT

Komposisi oralit baruMmol/literNatrium75Klorida65Glucose, anhydrous75Kalium20Sitrat10Total osmolaritas245

Ketentuan pemberian oralit formula baruBeri ibu 2 bungkus oralit formula baruLarutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jamBerikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikutUntuk anak berumur < 2 tahun berikan 50 -100 ml tiap kali BABUntuk anak 2 tahun atau lebih berikan 100 200 ml tiap BABJika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa , maka sisa larutan harus dibuang

PENGOBATAN DIETETIKOBESE (Oralit, Breast feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education )

BAYIAnak > 1 tahunASISUSU FORMULAASI + oralit secara selang selingBayi > 4 bulan, dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit demi sedikit makanan di berikan kembali seperti sebelum sakitOralit diselingi dengan susu formula.Bayi > 4 tahun hentikan makanan tambahan, diberikan sedikit demi sedikit mulai dari hari ke 3BB < 7 realimentasi sama dengan bayiGizi baikHari 1 oralit + bubur tanpa sayur + pisangHari 2 bubur dengan sayurHari 3 makanan biasa

ZINCRegenerasi epitel ususMeningkatkan jumlah brush border apicalMeningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di ususMenurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anakPemberian selama 10 14 hari, Dosis < 6 bulan : 10 mg ( tablet ) per hari> 6 bulan: 20 mg ( 1 tablet ) per hari

ANTIBIOTIK

PenyebabAntibiotic pilihanAlternativeKoleraTetracycline12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hariErythromycin12,5 mg/kgBB 4x sehariselama 3 hariShigella dysenteryCiprofloxacin15 mg/kgBB 2x selama 3 hariPivmecillinam20 mg/kgBB 4x sehari selama 5 hariCeftriaxone50 100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2 5 hariAmoebiasisMetronidazole10 mg/kgBB 3x selama 5 hari ( 10 hari pada kasus berat)GiardiasisMetronidazole5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

ANTIEMETIKClorpromazine dan prochlorperazineDosis sampai dengan 1 mg/kgBB/hariEfek samping mengantuk

PROBIOTIKMikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi untuk menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam usus dengan mengadakan perlekatan dengan enterosit.

KOMPLIKASIGanguan elektrolitHipernatremia ( natrium plasma > 150 mmol/L )Pemberian oralit ( oral ) 10 ml/kgBB/setiap BAB atau saline 0,45% - dextrose 5% selama 8 jam )Hiponatremia (< 130 mmol/L )Pemberian oralit atau ringer laktat selama 8 jam.Hiperkalemia ( > 5 mmol/L )Pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 1ml/kgBB (IV) dalam 5 10 menit. Monitor detak jantung.Hipokalemia (< 3,5 mEq/L )

Demam Edema / overhidrasiAsidosis metabolikIleus paralitik akibat penggunaan obat antimotilitas dengan gejala kembung, muntah, peristaltik menurunKejang Malabsorbsi dan intoleransi laktosaMalabsorbsi glukosaMuntah

PENCEGAHANMencegah penyebaran kuman patogen penyebab diareMemperbaiki dayatahan tubuh penjamu

PROGNOSIS90% akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari5 % akan melanjut menjadi diare persisten

TINJAUAN PUSTAKASuraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:1-24Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53Fardah et al. Diare. http://www.pediatrik.com/isi03.php.com. Diakses pada 2006.WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO Indonesia.2009.Berkes et al. Intestinal Epithelial responses to enteric pathogens: effect on the tight junction barrier, ion transport and inflammation. Dalam http:www.glut.bmj.com.diunduh tanggal 10 Juli 2011.Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53.Zakiudin Munasir, Sjawitri P Siregar. Alergi Susu Sapi. Jakarta: 2010.Subowo. Imunologi klinik edisi 2. Jakarta: Sagung Seto. 2008

CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS ORANG TUA

AyahIbuNamaTn. ANy. BUmur28 tahun25 tahunSuku bangsaJawaJawaAgamaIslamIslamPendidikanSMASMAPekerjaanKaryawan swastaIbu Rumah TanggaPenghasilanRp. 5.000.000,- per bulan-

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEADAAN BAYI SAAT LAHIRTempat kelahiran di bidan normal dengan masa gestasi cukup bulan.Keadaan bayiBerat Badan Lahir: 3000 gramPanjang Badan Lahir: 49 cmLingkar kepala: 44 cmLangsung menangis kuat (+)APGAR (Ibu pasien lupa)Kelainan bawaan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke UGD RS UKI dengan keluhan mencret mencret sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh dalam sehari bisa mencret sebanyak 10x dengan konsisten cair, berwarna kuning, berbau busuk, tidak ada ampas, tidak berlendir, dan tidak berdarah. Terjadi secara tiba tiba. Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari SMRS tidak menggigil dan tidak kejang. Demam yang dirasakan naik turun. Pasien juga mengalami batuk berdahak berwarna putih. Nafsu makan pasien juga menurun semenjak pasien mengalami keluhan di atas. 6 jam SMRS pasien merasa lemas dan mengalami penurunan kesadaran. Keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien sudah dibawa oleh ibunya berobat ke klinik dan diberi obat Tetapi keluhan pasien tidak berkurang.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit berat ( kesadaran sopor) Kesadaran : sopor ( E4V4M4 )Frekuensi nadi : 140 x/menit ( reguler, adekuat )Frekuensi pernapasan : 40 x/menit ( spontan, reguler )Suhu : 38 0CBerat badan : 12 kgPanjang badan : 74 cm

KepalaBentuk bulat, normocephali, ubun ubun besar cekungMataKonjungtiva anemis -?-, sklera ikterik -/-, kelopak mata cekungHidungBentuk biasa, mukosa pink pale, cavum nasi lapang/lapang, konka eutrofi/eutrofi, sekret -/-, pernapasan cuping hidung (-)TelingaNormotia, liang lapang/lapang, serumen -/-MulutMukosa bibir kering, siaosis sirkum oral (-)LeherKGB tidak teraba membesarThoraksInspeksiPergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)PalpasiTidak dilakukanAuskultasiBunyi naas dasar bronkovesikular, rhonki +/+, wheezing -/-,Bunyi jantung I,II normal, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksiTampak mendatarAuskultasiBising usus 6x/menitPalpasiSupel, turgor cukup, nyeri tekan (-)PerkusiTimpani, nyeri ketok (-)AnusEritematum (-)GenitaliaPengerutan skrotum (-)EkstremitasAkral hangat, sianosis (-), capillary refill > 2 detikTulang belakangKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)KulitTurgor cukup

Hematologi Darah lengkap ( H2TL, Eri, LED )Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai rujukanKeteranganLaju Endap Darah2mm/jam< 10Hemoglobin9,6g/dl14 16LLeukosit26,8ribu/ul5 10HEritrosit3,92juta/ml4,5 5,5LHematokrit25%40 48LMCV63/fl82 92LMCH / HER24,5Pg27- 31LMCHC38,9%32 36HHitung jenisBasofil0%0 1Eosinofil0%0 3Netrofil batang0%2 5LNetrofil segmen81%50 70HLimfosit12%20 40LMonosit7%2 8

RESUMEPasien seorang laki laki berusia 10 bulan, dengan berat badan : 12, panjang badan : 74 cm datang dengan keluhan utama mencret sejak 1 hari SMRS yang disertai dengan demam, batuk, sesak.Dari pemeriksaan fisik didapatkan :Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: soporFrekuensi Nadi: 140 x/mnt (reguler, adekuat)Frekuensi pernapasan: 40 x/ menit Suhu: 380CKepala: ubun ubun besar cekung.Mata:kelopak mata cekung.Kulit :turgor kulit baik

DIAGNOSISDIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd sanationum: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam

PENATALAKSANAANPro ICUDiet/ bubur putih dan kecap/ bubur sumsumOksigen : 3 LPMIVFD/ : Bicnat 20 meq dalam 60 cc Dex 5%RL 30 menit pertama 360 mlRL 30 menit kedua 360 mlRL 5 jam ketiga 700 ml (48 tpm makro)MM/ Ceftriaxone 1 x 750 mg (IV)

FOLLOW UP

8 DESEMBER 2012S/

AktifPasifMencret ( sebanyak 3X ganti popok, warna kuning, ampas (-), bau busuk, lender (-), darah (-)-Demam +Batuk +Sesak +

Keadaan umum: tampak sakit berat (delirium)Kesadaran: DeliriumFrekuensi nadi: 140 x/menitFrekuensi napas: 40 x/menitSuhu: 380CBerat badan masuk: 12 gramBerat badan sekarang: 12 gramKepala: ubun ubun besar cekungMata: kelopak mata cekung.Mulut : mukosa bibir kering, sianosis sirkum oral (-)

Abdomen Inspeks : perut tampak mendatarAuskultasi : bising usus 6x/menit Palpasi : supel, turgor cukup, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)Anus dan rektum : eritematum (+) Anggota gerak : capillary refill > 2 detikKulit : turgor cukup, ikterik (-),O/

A/DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERATP/Diet/ bubur putih dan kecap/ bubur sumsumOksigen : 4 LPMIVFD/ : Bicnat 20 meq dalam 60 cc Dex 5%RL 30 tpm makroNS 100 ccMM/ Ceftriaxone 1 x 750 mg (IV)Parasetamol 3x120 mgZinc 1x1 tab