rincian uti

Rincian 2015Lampiran : 1 (Satu)RINCIAN BIAYA TUGAS BELAJAR MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS HASANUDDIN

NORINCIAN BIAYAJUMLAH BIAYAKET

1Biaya SPP Rp13,000,0002Program ProfesiRp4,300,0003Biaya Hidup Rp17,010,0004Tunjangan BukuRp1,850,000JUMLAHRp36,160,000

Gorontalo, 10 Februari 2015

PIHAK PERTAMAPIHAK KEDUA Pejabat Pembuat KomitmenPeserta Tugas BelajarPoliteknik Kesehatan GorontaLo

SAMIN M. ALI, Amd.KepIRAMAYA MAGA, S.ST, M.KesNIP. 198401092009121002NIP. 198004302002122001

MengetahuiDirektur Poltekkes GorontaloSelaku Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. SARIFUDDIN, M.KesNIP. 196212291990031002

BAP 2015 Thp 1KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIABADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAANSUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN GORONTALOJl. Taman Pendidikan No. 36 Kota Gorontalo No.Telp/Fax (0435)827193/827182E-mail : [email protected]

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : KU.01.03. .2015

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu lima belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

ANama:IRAMAYA MAGA, S.ST, M.KesJabatan:Pejabat Pembuat KomitmenAlamat:Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota GorontaloUntuk selanjutnya, disebut PIHAK KESATU

BNama:SAMIN M. ALI, Amd.KepJabatan:Peserta Tugas BelajarAlamat:Jl. Kancil Kel. Tinelo Kec. Kota Barat Kota GorontaloUntuk selanjutnya, disebut PIHAK KEDUA

ABerdasarkan :a.No dan tanggal DIPA : DIPA-024.12.2.447560/2015, Tanggal 14 November 2014b.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.01/H.V/SK/312/2013, tgl 6 Desember 2013c.Nomor dan Tgl Surat Perjanjian/Kontrak : HK.06.01.2413.2015, 10 Februari 2015d.Nilai Kontrak :Rp36,160,000e.Uraian pekerjaan :Bea Siswa Peserta Tugas BelajarBPIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :Perhitungan pembayaran 0.0a.Nilai pekerjaan sd BAP ini (Biaya Tahap I)Rp20,230,000Rp1,011,500b.Nilai pekerjaan sd BAP yang lalu0.0c.Potongan - potongan 0.00.0Jumlah Potongan - potongan0.0e.Jumlah yang harus dibayarkanRp20,230,0001079925263,322,900CPIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening :01.52.010837-1 PT. BANK SULUT Cabang GorontaloNama:SAMIN M. ALI, A.md.KepAlamat:Jl. Kancil Kel. Tinelo Kec. Kota Barat Kota GorontaloBankMandiri Cabang GorontaloNomor Rekening:150-00-0772939-3

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta Tugas Belajar,Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Gorontalo


Kuitansi Thp 1TANomor BuktiMata AnggaranKUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari :Pejabat Pembuat KomitmenPoliteknik Kesehatan GorontaloJumlah Uang
Owner: Owner:lahb :Rp.20,230,000Terbilang:Dua puluh tujuh juta dua ratus tiga puluh ribu rupiahUntuk Pembayaran:Dana Tugas Belajar Tahap I Tahun Anggaran 2015

Dengan rincian :


1Biaya SPP Rp6,500,0002Program ProfesiRp4,300,0003Biaya Hidup Rp8,505,0004Tunjangan BukuRp925,000JUMLAHRp20,230,000

Gorontalo,

a.n. Kuasa Pengguna AnggaranYang Menerima,Pejabat Pembuat Komitmen,

IRAMAYA MAGA, S.ST, M.KesSAMIN M. ALI, Amd.KepNIP. 198004302002122001NIP. 198401092009121002

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baikPejabat yang bertanggung jawab

1.Abdul Malik PodunggeNIP. 19811130 200701 10031

2.Abdulrahman ThalibNIP. 19631228 198903 10032

3.Safri SalimNIP. 1970020120141210023

BAP 2015 Thp 2KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIABADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAANSUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN GORONTALOJl. Taman Pendidikan No. 36 Kota Gorontalo No.Telp/Fax (0435)827193/827182E-mail : [email protected]


Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu lima belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

ANama:IRAMAYA MAGA, S.ST, M.KesJabatan:Pejabat Pembuat KomitmenAlamat:Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota GorontaloUntuk selanjutnya, disebut PIHAK KESATU


ABerdasarkan :a.No dan tanggal DIPA : DIPA-024.12.2.447560/2015, Tanggal 14 November 2014b.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.01/H.V/SK/312/2013, tgl 6 Desember 2013c.Nomor dan Tgl Surat Perjanjian/Kontrak : HK.06.01.2413.2015, 10 Februari 2015d.Nilai Kontrak :Rp36,160,000e.Uraian pekerjaan :Bea Siswa Peserta Tugas BelajarBPIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :Perhitungan pembayaran 0.0a.Nilai pekerjaan sd BAP ini (Biaya Tahap II)Rp15,930,000Rp796,500b.Nilai pekerjaan sd BAP yang lalu0.0c.Potongan - potongan 0.00.0Jumlah Potongan - potongan0.0e.Jumlah yang harus dibayarkanRp15,930,0001079925263,322,900CPIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening :01.52.010837-1 PT. BANK SULUT Cabang GorontaloNama:SAMIN M. ALI, A.md.KepAlamat:Jl. Kancil Kel. Tinelo Kec. Kota Barat Kota GorontaloBankMandiri Cabang GorontaloNomor Rekening:150-00-0772939-3




Kuitansi Thp 2TANomor BuktiMata AnggaranKUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Owner: Owner:lahb :Rp.15,930,000Terbilang:Lima belas juta sembilan ratus tiga puluh ribu rupiahUntuk Pembayaran:Dana Tugas Belajar Tahap II Tahun Anggaran 2015

Dengan rincian :


1Biaya SPP Rp6,500,0002Biaya Hidup Rp8,505,0003Tunjangan BukuRp925,000JUMLAHRp15,930,000

Gorontalo,


IRAMAYA MAGA, S.ST, M.KesSAMIN M. ALI, Amd.KepNIP. 198004302002122001NIP. 198401092009121002




3.Safri SalimNIP. 1970020120141210023

Rincian 2014Lampiran : 1 (Satu)RINCIAN BIAYA TUGAS BELAJAR MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS HASANUDDIN

Nama Peserta Tugas Belajar : SAMIN M. ALI, Amd.Kep

NORINCIAN BIAYAGOLSEMESTER I, II dan IIIUNTUK UNTUKUNIVERSITASMAHASISWA1Biaya SPP Rp19,500,000Rp19,500,0000.03Biaya Hidup 1 TahunRp16,000,000Rp16,000,0009,750,0004Tunjangan Buku 1 TahunRp1,750,000Rp1,750,000Total Biaya Rp37,250,000Rp19,500,000Rp17,750,00018,625,000

Gorontalo, 17 Februari 2014

PIHAK PERTAMAPIHAK KEDUA Peserta Tugas BelajarPejabat Pembuat KomitmenPoliteknik Kesehatan GorontaLo

SAMIN M. ALI, Amd.KepBUN YAMIN M. BADJUKA, S.Pd, M.KesNIP. 198401092009121002NIP. 196105311983112001

MengetahuiDirektur Poltekkes GorontaloSelaku Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. SARIFUDDIN, M.KesNIP. 196212291990031002

Kuitansi Thp 1 2014TA: 2014Nomor Bukti:Mata Anggaran: 5034.017.521219KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Owner: Owner:lahb :Rp.18,625,000Terbilang:Delapan belas juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiahUntuk Pembayaran:Dana Tugas Belajar (Tahap I) Tahun Anggaran 2014 sebesar 50%

Dengan rincian :

NORINCIAN BIAYAGOLJUMLAH BIAYAUNTUK UNTUKUNIVERSITASMAHASISWA1Biaya SPP Rp9,750,000Rp9,750,0002Biaya Hidup 1 TahunRp8,000,000Rp8,000,0003Tunjangan Buku 1 TahunRp875,000Rp875,000Total Biaya Rp18,625,000Rp9,750,000Rp8,875,000

Gorontalo,


BUN YAMIN M. BADJUKA, S.Pd, M.KesSAMIN M. ALI, Amd.KepNIP. 196302201985021002NIP. 198401092009121002



2.Ratih Armida Arsyad, AMDNIP. 19770107 200501 20022


BAP Thp 1 2014KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO

Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota Gorontalo No.Telp/Fax (0435)834288/827194E-mail : [email protected]


Pada hari ini tanggal bulan Maret tahun Dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

ANama:BUN YAMIN M. BADJUKA, S.Pd, M.KesJabatan:Pejabat Pembuat KomitmenAlamat:Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota GorontaloUntuk selanjutnya, disebut PIHAK KESATU


ABerdasarkan :a.No dan tanggal DIPA : DIPA-024.12.2.447560/2014, Tanggal 5 Desember 20130.015b.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.01/H.V/SK/312/2013, tgl 6 Desember 2013c.Nomor dan Tgl Surat Perjanjian/Kontrak : HK.06.01.2735.2014, 17 Februari 2014d.Nilai Kontrak :Rp37,250,000e.Uraian pekerjaan :Bea Siswa Peserta Tugas BelajarBPIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :Perhitungan pembayaran 0.00.0a.Nilai pekerjaan sd BAP ini (netto)Rp37,250,000x50%Rp18,625,000Rp931,250b.Nilai pekerjaan sd BAP yang lalu0.02633229000.0c.Potongan - potongan 0.00.0Jumlah Potongan - potongan0.0e.Jumlah yang harus dibayarkanRp18,625,0001079925263,322,900CPIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening :01.52.010837-1 PT. BANK SULUT Cabang GorontaloNama:SAMIN M. ALI, A.md.KepAlamat:Jl. Kancil Kel. Tinelo Kec. Kota Barat Kota GorontaloBank:Mandiri Cabang GorontaloNomor Rekening:150-00-0772939-3




Kuitansi Thp 2 2014TA: 2014Nomor Bukti:Mata Anggaran: 5034.017.521219KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Owner: Owner:lahb :Rp.18,625,000Terbilang:Enam belas juta tiga rtus tujuh puluh lima ribu rupiahUntuk Pembayaran:Dana Tugas Belajar (Tahap II) Tahun Anggaran 2014 sebesar 100%

Dengan rincian :

NORINCIAN BIAYAGOLJUMLAH BIAYAUNTUK UNTUKUNIVERSITASMAHASISWA1Biaya SPP Rp9,750,000Rp9,750,0002Biaya Hidup 1 TahunRp8,000,000Rp8,000,0003Tunjangan Buku 1 TahunRp875,000Rp875,000Total Biaya Rp18,625,000Rp9,750,000Rp8,875,000

Gorontalo,


BUN YAMIN M. BADJUKA, S.Pd, M.KesSAMIN M. ALI, Amd.KepNIP. 196302201985021002NIP. 198401092009121002



2.Ratih Armida Arsyad, AMDNIP. 19770107 200501 20022


BAP Thp 2 2014KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO

Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota Gorontalo No.Telp/Fax (0435)834288/827194E-mail : [email protected]


Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

ANama:BUN YAMIN M. BADJUKA, S.Pd, M.KesJabatan:Pejabat Pembuat KomitmenAlamat:Jl. Taman Pendidikan No. 36 Kota GorontaloUntuk selanjutnya, disebut PIHAK KESATU


ABerdasarkan :a.No dan tanggal DIPA : DIPA-024.12.2.447560/2014, Tanggal 5 Desember 20130.015b.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.01/H.V/SK/312/2013, tgl 6 Desember 2013c.Nomor dan Tgl Surat Perjanjian/Kontrak : HK.06.01.2737.2014, 17 Februari 2014d.Nilai Kontrak :Rp37,250,000e.Uraian pekerjaan :Bea Siswa Peserta Tugas BelajarBPIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :Perhitungan pembayaran 0.00.0a.Nilai pekerjaan sd BAP ini (netto)Rp37,250,000x100%Rp37,250,000Rp1,862,500b.Nilai pekerjaan sd BAP yang lalu0.02633229000.0c.Potongan - potongan 0.00.0Jumlah Biaya Tahap IRp18,625,000e.Jumlah yang harus dibayarkanRp18,625,0001079925263,322,900CPIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening :01.52.010837-1 PT. BANK SULUT Cabang GorontaloNama:SAMIN M. ALI, Amd.KepAlamat:Jl. Kancil Kel. Tinelo Kec. Kota Barat Kota GorontaloBank:Mandiri Cabang GorontaloNomor Rekening:150-00-0772939-3




rincian uti

Documents