Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STASE KEPANITERAAN KLINIK THT RSUD KOTA BANJAR2015

Pembimbing : dr. Rini Febrianti, Sp. THT-KL

Disusun oleh : Aditya Jhenevel Indah Dwi Mentari

Identitas

• Nama : An. I• Umur : 12 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan • Pekerjaan : Siswa SD• Alamat : RT 08/14, Desa Binangun,Kec.

Paturaman• Agama : Islam• Tgl Pemeriksaan : 21 Agustus 2015

Anamnesis (autoanamnesis & Alloanamnesi)

• Keluhan Utama :

Pilek yang hilang timbul sejak 1 minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke poliklinik THT karena pilek yang tidak

sembuh-sembuh sejak 1 tahun yang lalu, dan memburuk dalam 1 minggu terakhir. Pilek dengan cairan kental berwarna bening, encer, dan banyak, namun tidak berbau sampai menyebabkan hidung tersumbat. Keluhan ini memberat dirasakan terutama saat pagi dan malam hari, namun pada perubahan posisi kekanan maupun kekiri tidak memperberat keadaan hidung tersumbat. dimalam hari pasien sering terbangun dengan gejala bersin dan rasa tersumbat pada hidung. Pasien juga mengeluh sering bersin dan gatal pada hidung. Bersin ini dirasakan 3-5 kali dalam satu waktu. Batuk (-), demam (-), perdarahan dari hidung (-) gatal pada mata (-), banyak air mata keluar (-),pusing (-).

Riwayat penyakit dahulu

• Os belum pernah mengalami keluhan hal yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan

• Pasien sudah pernah berobat ke poliklinik THT sebelumnya, dan gejala membaik setelah pengobatan.

1. obat semprot untuk hidung

2. Obat alergi

3. Obat minum 1x1

Riwayat alergi

• Pasien memiliki alergi udara dingin.• Alergi terhadap debu , makanan , dan obat-obatan tidak

ada.

Riwayat psikososial

• Penggunaan selimut berbahan bulu• Pasien jarang berolahraga• Sering mengkonsumsi es saat di sekolah

Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak Sakit Ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 110/80 mm/Hg• Nadi : 88x/menit• Pernapasan : 18x/menit• Suhu : 36,2 ‘C

Status Generalis

• Kepala : Normochepal• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Hidung : ( status lokalis THT)• Mulut : ( status lokalis THT)• Telinga : ( status lokalis THT)• Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)• Thorax - Pulmo : Tidak dilakukan

- Cor : Tidak Dilakukan

Abdomen : nyeri tekan (-)

ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), crt < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK• STATUS LOKALIS (TELINGA)

Bagian Kelainan Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeritekan

-----

-----

Aurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTrauma

Nyeri tarik

-----

-----

PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS LOKALIS (TELINGA)Bagian Kelainan Dextra Sinistra

Retroaurikula

EdemaHiperemis

Nyeri tekanRadangTumor

Sikatriks

------

------

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenitalKulit

SekretSerumenEdema

Jaringan granulasiMassa

Cholesteatoma

---

-----

--------

PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS LOKALIS (TELINGA)Bagian Kelainan Dextra Sinistra

Membrana Timpani

WarnaIntak

perforasiReflekcahaya

Retraksi

Putih +-+_

Putih +-+_

PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS LOKALIS (Hidung)Bagian Kelainan Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior

MukosaSekret

Concha inferiorSeptum deviasi

Polip/tumorPasase udara

Hiperemis+

Hipertropy--+

Hiperemis+

Hipertropy--+

PEMERIKSAAN FISIK• STATUS LOKALIS (TENGGOROKAN)

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulutLidah

Palatum molleGigi

Uvula Halitosis

Tenangbersih, basah,

TenangCaries (-)Simetris

-

Tonsil Mukosa

Besarkripta

Normal T1/T1

Normal

Faring Mukosa Normal

Resume• Pasien datang ke poliklinik THT karena pilek yang tidak

sembuh-sembuh sejak 1 tahun yang lalu, dan memburuk dalam 1 minggu terakhir. Pilek dengan cairan kental berwarna bening, encer, dan banyak, namun tidak berbau sampai menyebabkan hidung tersumbat. Keluhan ini memberat dirasakan hilang timbul terutama saat pagi dan malam hari, namun pada perubahan posisi kekanan maupun kekiri tidak memperberat keadaan hidung tersumbat. Sering terganggu saat tidur dengan keluhan bersin dan hidung tersumbat. Pasien juga mengeluh sering bersin dan gatal pada hidung. Bersin ini dirasakan 3-5 kali dalam satu waktu

Lanjutan...

• Pasien memiliki alergi udara dingin. • Riwayat psikososial pasien: Menggunakan selimut

berbahan bulu, pasien jarang berolahraga, sering mengkonsumsi es saat di sekolah• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital : TD

110/80 mm/Hg, nadi 88x/menit, pernafasan 18x/m,suhu 36,2’c.• Pada pemeriksaan hidung didapatkan mukosa hiperemis

(+/+), sekret (+/+), concha inferior hipertropydan pasase udara +/+.

Rencana pemeriksaan penunjang• Pemeriksaan test kulit• Pemeriksaan kadar IgE spesifik dalam serum

Diagnosis

• Diagnosis Banding

1. Rhinitis Alergika Kronik

2. Rhinitis Vasomotor

Diagnosis Kerja

Rhinitis Alergika

Penatalaksanaan

1. Nonmedikamentosa

Menghindari alargen penyebab

Banyak berolahraga

Menggunakan bahan yang tidak berbahan bulu

Penatalaksanaan

2. Medikamentosa• Ceterizin tab 10 mg No V

S 1dd1• Methyl prednisolon tab 4 mg no XV

S 3 dd1• Oxymetazolin Hcl spray. Fl. No 1

S 2gtt 1

Prognosis• Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam• Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

DEFINISI• Rhinitis alergi didefinisikan secara klinis pada 2008 'Allergic

Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines' sebagai “sebuah kelainan bergejala dari hidung yang diinduksi setelah terekspose alergen dengan peradangan yang dimediasi IgE”.

• Hipersensitifitas yang dimediasi IgE (Gel dan Coombs Type 1) memdefinisikan penyakit alergis. Sebuah alergen ditemukan oleh sebuah antigen-presenting cell (APC) selanjutnya diproses dan diberikan ke pada T-helper cell limfosit.

ETIOLOGI2

• Alergen inhalan merupakan etiologi yang paling sering terjadi.• Pollen dari pohon dan rumput• spora mould• debu rumah• debris dari insek atau kutu rumah merupakan etiologi yang

sering ditemukan. • Alergi makanan sangat jarang sebagai etiologi yang sering. • Faktor genetik berpetran penting terhadap terjadinya rhinitis

alergi. Kemungkinan dari anak yang berkembang menjadi alergi adalah 20% dan 47% apabila satu atau kedua orang tua memiliki riwayat atopi.

EPIDEMIOLOGI

• Rhinitis alergi adalah sebuah kondisi yang sering ditemui diseluruh dunia, termasuk di Amerika Serikat. Penyebaran penyakit ini semakin bertambah di negara berkembang.

• Rhinitits alergi sering menjangkit antara 10% dan 30% dari orang dewasa, dan 40% dari anak-anak. Dalam beberapa negara, lebih dari 50% remaja dilaporkan memiliki gejala rhinitis.

Klasifikasi Rhinitis Alergi (ARIA)

Intermiten Gejala terjadi < 4 hari seminggu atau < 4 minggu berturu-

turut

Persisten Gejala terjadi >4 hari per minggu dan/atau lebih dari 4

minggu berturut-turut

Ringan Tidak ada kriteria dari “moderat/parah” yang dialami

Moderat Satu atau lebih dari kriteria berikut terjadi:

Gangguan tidur

Pelemahan aktifitas sehari-hari, dan/atau olahraga

Gangguan pada kegiatan sekolah atau kerja

Gejala-gejala yang mengganggu

DIAGNOSIS• ANAMNESIS• Gejala utama dari rhinitis alergi antara lain rhinorrhea, bersin-

bersin, dan hidung tersumbat. • rhinorrhea anterior → tanda spesifik dari rhinitis alergi • postnasal drip → terlihat pada rhinosinusitis• Lokasi dan waktu gejala → untuk membedakan antara rhinitis

alergi dan non alergi.

• PEMERIKSAAN FISIK• Banyak sistem organ yang dapat dihubungkan dengan rhinitis

alergi• Rhinoskopi anterior→Lendir cenderung banyak terlihat diantara

septum dan turbinat. Turbinat sering membesar (Gambar 29.1), dan mukosa terlihat pucat. Polip juga merupakan tanda peradangan nasal kronis.

• Temuan mata → pembengkakan pada kelopak mata bagian bawah karena tersumbatnya vena.

Gambar 29.1 Hipertrofi Turbin Inferior Kiri1

• , menebalnya permukaan sklera, pembuluh konjungtiva yang menonjol, dan bertambahnya sekresi lendir. Bertambahnya vaskularitas dari kelopak mata bagian bawah dapat menyebabkan “allergic shiners” membuat pasien terlihat memar atau kelelahan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji in-vivo dan in-vitro

Uji kulit hipersensitivitas cepat

Tingkat spesifik serum IgE

Uji provokasi nasal

TERAPI

TERAPI

Penghindaran Alergen

Pengobatan medic / Farmakologi

Imunoterapi

Pembedahan

Terapi farmakologis rhinitis alergi

Ringkasan obat rhinitis

Ringkasan obat rhinitis

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnson, Jonas et al. esophagus. In : Bailey’s Head and Neck Surgery. New York. 5th Ed. Wolters Kluwer Publisher. 2014.

2. Dhingra, Pr. Pharinx. In : diseases of ear, nose, and throat. Philadelpia. 4th ed. Saunders Elsevier;2011.

3. Bansan, Mohan. Pharinx and esophagus. In: disease ear, nose, throat. New delhi. Jaypee Brothers Medical Publishers:2013.

4. Bousquet Jean et al. In: Allergic Rhinitis and Impact on Asthma Initiative. Panduan Saku untuk Dokter dan Perawat 2001