REVIEWOTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Oleh :Adeline Yustin Pangloro07700205

Pembimbing :dr. Sri Hening R. Sp.THT-KL

SUB DEPARTEMEN THTSMF BAGIAN ILMU KESEHATAN THTRS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA-SURABAYAPeriode 12 mei 2013-23 juni 2013

BAB IPENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi (OME).

Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. otitis media yang lain ialah otitis media adhesiva.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 DefinisiOtitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan keluarnya sekret dari telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau nanah. Biasanya disertai gangguan pendengaran.

2.2 EpidemiologiPenyakit ini terdapat pada semua bangsa di seluruh dunia baik di negara berkembang maupun negara yang sudah maju. Di negara-negara sedang berkembang angka kejadian OMSK jauh lebih tinggi oleh karena beberapa hal misalnya higiene yang kurang, faktor sosio ekonomi, gizi yang rendah, kepadatan penduduk serta masih ada pengertian masyarakat yang salah terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas.Menurut survei yang dilakukan pada 7 propinsi di Indonesia pada tahun 1996 ditemukan insiden Otitis Media Supuratif Kronik (atau yang oleh awam dikenall sebagai congek) sebesar 3% dari penduduk Indonesia. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK. Jumlah penderita ini kecil kemungkinan untuk berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi ekonomi yang masih buruk, kesadaran akan kesehatan yang masyarakat yang masih rendah dan sering tidak tuntasnya pengobatan.

2.3 EtiologiKuman penyebab OMSK antara lain kuman Staphylococcus aureus (26%),Pseudomonas aeruginosa (19,3%), Streptococcus epidermidis (10,3%), grampositif lain (18,1%) dan kuman gram negatif lain (7,8%).Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis antara lain:1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat:a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis dan berulang.b Obstruksi anatonik tuba eustachius parsial atau total.2. Perforasi membran timpani yang menetap.3. Terjadinya metaplasia skuamosa atau perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah.4. Obstruksi menetap terhadap aeserasi telinga tengah atau rongga mastoid. Hal ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granula atau timpanosklerosis.5. Terdapat daerah-daerah osteomielitis.6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

2.4 PatofisiologiTelinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi.Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi Otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut.Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk.Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan OMA yang prosesnya sudah berjalan lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor penyebab adalah terapi yang terlambat, terapi tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh rendah, atau kebersihan buruk. Bila kurang dari 2 bulan disebut subakut. Peradangan atau infeksi dari telinga tengah terjadi ketika tuba eustachius tersumbat (blacked). Tuba eustachius adalah saluran yang menghubungkan antara nasofaring dan telinga tengah. Otitis media kronis terjadi karena tuba eustachius tersumbat berulang-ulang (tersumbat dalam jangka waktu yang lama). Hal ini dapat terjadi karena alergi, infeksi multiperl, trauma telinga dan pembesaran adenoid. Ketika telinga tengah terinfeksi oleh bakteri atau kadang-kadang virus, ini bisa menjadi serius. Kemungkinan otitis media kronis merupakan sebab dari OMA yang tidak diobati secara optimal atau merupakan sebab dari infeksi telinga yang terjadi secara berulang.

2.5 KlasifikasiOtitis media supuratif kronik (OMSK) terbagi atas:1. OMSK tipe aman (tipe mukosa/benigna)Gejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe benigna.

2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang/maligna)Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keeping-keping kecil, berwarna putih mengkilat.Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.

2.4 Gejala Klinis1. Telinga berair (otore) Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan Pada OMSK tipe aman (tipe benigna), cairan yang keluar berupa mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK tipe ganas (tipe maligna), unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret berbentuk nanah dan berbau busuk (aroma kolesteatom). Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan dan merupakan adanya kolesteatom yang mendasarinya.2. Gangguan pendengaran Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapatpula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapatkan tuli konduktif berat.3. Nyeri telinga (otalgia)Keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Namun bila OMSK telah berlangsung lama, biasanya penderita sudah tidak merasakan nyeri telinga lagi.Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,terpaparnya duramater atau dinding sinus lateralis, atau ancaman terbentuknya abses otak.Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti abses subperiosteal, atau trombosis sinus lateralis.4. VertigoKeluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

2.5 Diagnosis KlinisMengingat bahaya komplikasi, OMSK maligna harus dideteksi sejak dini. Beberapa tanda klinis sebagai pedoman adalah perforasi pada marginal atau atik, abses atau fistel petroanrikuler, polip atau jaringan granulasi ditelinga tengah, sekret pembentuk nanah dan berbau khas.Pada inspeksi telinga didapatkan mukosa telinga hiperemisi gelembung udara atau cairan di belakang membrana tympani. Membrani timpani tampak kering atau perforasi (terdapat lubang pada membran timpani) membrana timpani tampak retraksi ke dalam.Uji fistula perlu dilakukan pada setiap kasus supurasi telinga tengah kronik dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membrana timpani dan dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah. Untuk tujuan ini dapat digunakan otoskop pneumatik bila dapat dipastikan pemasangan yang erat. Uji ini perlu rutin dikerjakan pada pasien-pasien dengan otitis media kronik, karena fistula sering kali ada sekalipun tanpa vertigo. Akan tetapi uji fistula yang berhasil negatif, belum dapat menyingkirkan kemungkinan adanya fistula.

2.6 KomplikasiTendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.A. Komplikasi telinga tengah 1. Perforasi persisten2. Erosi tulang pendengaran3. Paralisis nervus fasialB. Komplikasi telinga dalam :1. Fistel labirin2. Labirinitis supuratif3. Tuli saraf ( sensorineural)C. Komplikasi ekstradural1. Abses ekstradural2. Trombosis sinus lateralis3. PetrositisD. Komplikasi ke susunan saraf pusat1. Meningitis2. Abses otak3. Hindrosefalus otitisPerjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan:1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak2. Menembus selaput otak.3. Masuk kejaringan otak.

2.7 PenatalaksanaanTerapinya sering lama dan harus berulang-ulang karena :1. Adanya perforasi membran timpani yang permanen2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal,3. Telah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid4. Gizi dan kebersihan yang kurang OMSK tipe aman/benignaPrinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O23% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Banyak ahli berpendapat bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran saat ini mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu penulis menganjurkan agar obat tetes telinga jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin, (bila pasien alergi terhadap penisilin), sebelum tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.

OMSK tipe bahaya/malignaPrinsip terapi OMSK tipe maligna ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila terdapat OMSK tipe maligna, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanopplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Infeksi telinga tengah dan mastoidRongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus adantrum. Oleh karena itu infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama biasanya disertai infeksi kronis di rongga mastoid. Infeksi rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK.

Jenis pembedahan pada OMSKAda beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:(1) mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan permbersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

(2) mastoidektomi radikalOperasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi suatu ruangan.Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki.Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien.Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuatmeatal plastyyang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus luar liang telinga menjadi lebar.

(3) mastoidektomi radikal dengan modifikasiOperasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan.Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.

(4) miringoplastiOperasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan perforasi yang menetap.Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.

(5) timpanoplastiOperasi ini dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa.Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Menurut Fung 2004, terapi difokuskan kepada penghilangan gejala dan infeksi. Antibiotik mungkin dikesepkan untuk infeksi bakteri, terapi antibiotik biasanya untuk jangka panjang, yaitu melalui pemberian per oral atau tetes telinga jika ada perforasi membran tympani. Pembedahan untuk mengangkat adenoid mungkin cocok untuk membuka tuba eustachius. Pembedahan dengan membuka membrana tymponi (miringotomi) dengan maksud untuk mengalirkan atau mengeluarkan cairan dari daerah ditelinga dalam.Decangestan atau antibismin dapat digunakan untuk membantu mengeluarkan cairan dari tuba eustachius.Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V.Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilalakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan.

(6) pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas.Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior ling telinga).Membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.

BAB IIIPENUTUP

3.1 Ringkasan Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan keluarnya sekret dari telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau nanah. Biasanya disertai gangguan pendengaran. Di negara-negara sedang berkembang angka kejadian OMSK jauh lebih tinggi oleh karena beberapa hal misalnya higiene yang kurang, faktor sosio ekonomi, gizi yang rendah, kepadatan penduduk serta masih ada pengertian masyarakat yang salah terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas. Kuman penyebab OMSK antara lain kuman Staphylococcus aureus (26%), Pseudomonas aeruginosa (19,3%), Streptococcus epidermidis (10,3%), gram positif lain (18,1%) dan kuman gram negatif lain (7,8%). Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk. Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan OMA yang prosesnya sudah berjalan lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor penyebab adalah terapi yang terlambat, terapi tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh rendah, atau kebersihan buruk. Otitis media supuratif kronik (OMSK) terbagi atas: OMSK tipe aman/benigna dan OMSK tipe bahaya/maligna. Gejala klinisnya dapat berupa : otore, gangguan pendengaran, otalgia serta vertigo. Beberapa tanda klinis sebagai pedoman adalah perforan pada marginal atau atik, abses atau fistel petroanrikuler, polip atau jaringan granulasi ditelinga tengah, sekret pembentuk nanah dan berbau khas. Pada inspeksi telinga didapatkan mukosa telinga hiperemisi gelembung udara atau cairan di belakang membrana tympani. Membrani timpani tampak kering atau perforasi (terdapat lubang pada membran timpani) membrana timpani tampak retraksi ke dalam. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom. Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kartikosteroid. Prinsip terapi OMSK tipe maligna ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila terdapat OMSK tipe maligna, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanopplasti.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashlruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher (Edisi Keenam). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2007.2. Sosialisman dan Helmi. Kelainan Telinga Luar Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok kepala & Leher. Ed.ke-5. Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta: 2001.3. Paparella MM, et all Penyakit Telinga dan Mastoid, Editor Effendi H, Santosa K, Dalam : Boies Buku Ajar Penyakit THT, Alih Bahasa : Dr. Caroline Wijaya, Edisi 6, Jakarta, ECG.

1